1、.1崔学艳山东省千佛山医院药学部.2教师简介 崔学艳，女，2010年毕业于复旦大学，获硕士学位。 2014年参加卫计委临床药师1年制学员培训，2015年参加卫计委临床药师师资培训2月，主要从事神经内科临床药学相关工作、临床药师学员带教、处方医嘱点评及科研研究等工作。 参与国家级科研课题2项，主持省级课题1项；以第一作者发表中文核心期刊论文6篇；主编、副主编著作各1部。 E-mail：.3目 录疾病简介治疗药物案例介绍.4脑卒中流行病学 我国脑卒中成为居民死亡第一位原因，是生命健康第一杀手。 糖尿病近1亿，高血压2.2亿，血脂异常2亿，超重和肥胖2.4亿，吸烟2.5亿。 我国脑卒中发生率正以每年
2、8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫失语等肢体功能障碍。.5脑卒中特点四高四高发病率高发病率高死亡率高死亡率高复发率高复发率高致残率高致残率高.6脑卒中分类 短暂性脑缺血发作（TIA） 缺血性卒中（又称脑梗死） 出血性卒中脑梗死CT脑出血CT.7脑卒中病理缺血性脑血管病（ICVD），包括短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中。高危因素：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄及遗传等.8急性脑卒中早期识别 症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模
3、糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐笑一笑动一动说一说.9急性脑卒中早期识别一侧面瘫一侧或双侧上肢下肢的麻木、无力、瘫痪.10短暂性脑缺血发作 病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血流动力学变化及血液成分改变等多种病因有关。 发病机制：主要有颈内动脉系统或椎-基地动脉系统狭窄、微栓塞等，造成局部脑或视网膜缺血，引起短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过不超过1 1小时小时，最长不超过24小时，且无责任病灶无责任病灶的证据.11短暂性脑缺血发作 好发于中老年人，多伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素。 起病突然起病突然，有局灶性脑或
4、视网膜功能障碍的症状。 持续时间最长不超过最长不超过2424小时，不遗留后遗症小时，不遗留后遗症。 TIA常反复发作，每次发作表现相似每次发作表现相似。.12短暂性脑缺血发作 临床表现 取决于受累血管的分布，症状多样。.13短暂性脑缺血发作 抗血小板： TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天。 危险因素控制：TIA危险因素有高血压、血脂异常、糖代谢紊乱、肥胖、代谢综合征、缺乏体力活动、营养不均、睡眠呼吸暂停、吸烟、饮酒等。 其他：扩容、改善循环存在低灌注，晶体液（如生理盐水和等张的复方氯化钠注射液）和胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等）.1
5、4缺血性卒中（脑梗死）各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类综合症是卒中最常见是卒中最常见类型，约占类型，约占70%-80%.15缺血性卒中（脑梗死） 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见 常在安静或睡眠中发病 局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日达到高峰 临床表现取决于梗死灶的大小和部位 基底动脉血栓或大面积脑梗死，可出现意识障碍.16缺血性卒中（脑梗死） 溶栓治疗 发病4.5h内给予rtPA溶栓，6h内可给予尿激酶溶栓 抗血小板治疗 阿司匹林（维持量100mg/d）或氯吡格雷（维持量75mg/d） 抗凝治疗
6、低分子肝素或华法林 脱水降颅压 甘露醇注射液、甘油果糖注射液脑水肿脑疝超早期超早期治疗治疗.17缺血性卒中（脑梗死） 改善循环 脑血管扩张药及活血化瘀药物，如长春西汀、前列地尔等，改善脑部血液循环，增加缺血区血流及氧的供应，可以改善脑梗死症状。 神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，如依达拉奉、奥拉西坦、单唾液酸神经节苷酯等。.18缺血性卒中（脑梗死） 一般处理 血压：24h内维持较高血压，只有当SBP200mmHg或DBP 110mmHg，可予以降压（静脉用拉贝洛尔或尼卡地平等）；数天后恢复降压治疗 血糖：7.7-10mmol
7、/L 血脂：他汀降脂治疗 营养支持：不能正常经口进食者可鼻饲（肠内营养液）.19治疗药物抗血小板药物抗凝药物神经营养药物脑血管扩张及活血化瘀药.20抗血小板药物作用机制阿司匹林替罗非班西洛他唑.21抗血小板药物类别类别药物药物环氧酶抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂噻吩吡啶类氯吡格雷非噻吩吡啶类普拉格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑、双嘧达莫分类.22阿司匹林肠溶片 阿司匹林通过共价作用与环氧酶结合，从而抑制前列腺素的合成，进而抑制血小板释放反应，阻碍正常血小板聚集。 血小板内不能合成新的环氧酶，所以一旦阿司匹林对血小板内有效的环氧酶产生抑制，其作用将是永久
8、性的。 也就是说，阿司匹林对血小板的抑制作用在整个生命周期（7-10天）都是不可逆的。.23阿司匹林肠溶片阿司匹林抗血小板作用是永久性的，所以小剂量（50-150mg/d）和/或长间隔（减少服用次数）可使其成为选择性的血小板抑制剂。常用预防剂量：100mg/d肠溶片应饭前用适量水送服.24阿司匹林肠溶片 肠溶衣里面的阿司匹林在胃的酸性条件下不被溶解出来，而只有在肠道的碱性条件下，肠溶衣才被破坏和溶解，释放阿司匹林。这样既减轻了对胃的刺激，也方便阿司匹林在肠道中吸收。 进食后（餐后）服用 一方面食物可以稀释和中和胃酸，可以碱化胃的酸性，甚至达到碱性条件，导致阿司匹林肠溶片在胃中被溶解， 另一方面
9、，食物也会延缓药片快速通过胃进入肠道，释放出来的阿司匹林可强烈刺激胃。 因此，阿司匹林肠溶片在餐前服用，因为空腹状态下胃呈酸性，肠溶阿司匹林不会在胃中释放，所以不会引起胃痛等刺激症状。.25阿司匹林肠溶片 不良反应：胃肠道不适，出血，哮喘等 禁忌症 水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史； 活动性消化性溃疡； 出血体质； 严重的心、肝、肾功能衰竭； 与氨甲蝶呤（剂量为15mg/周或更多）合用； 妊娠的最后三个月。.26ADP受体拮抗剂 共价修饰血小板P2Y（ADP）受体（也称为P2Y12）并使之失活，从而抑制腺苷酸环化酶的生理作用 临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件 P2
10、Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案 药物：氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛.27ADP受体拮抗剂药物药物剂量剂量最大抑制最大抑制血小板聚血小板聚集集达峰时达峰时间间达到最大抑达到最大抑制血小板聚制血小板聚集时间集时间半衰期半衰期血小板血小板功能恢功能恢复时间复时间术前停术前停药时间药时间氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持量75mg/d30%-50%0.5-1h(M)4-8h6h(P)0.5h(M)5-7d5d普拉格雷负荷量60mg，维持量10mg/d75%-80%0.5h(M)2-4h7h(2-15h,M)，也有报告显示为3.7h5-7d7d替格瑞洛负荷量180mg，维持量
11、90mg，bid80%-90%1.5h(P)2.5h(M)1-4h7h(P)8-12h(M)3-5d5d注：P母体药物，M活性代谢物.28氯吡格雷片P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床上常用的心脑血管病抗栓治疗方案。氯吡格雷是第二代P2Y12受体拮抗剂，是一个前体药物，必需经过肝脏CYP450酶氧化代谢后成为活性形式.29氯吡格雷片 通过转运体ABCB1吸收入血，通过PON1和CYP2C19代谢转化为有活性的代谢物后产生药理效应。 个体差异较大，部分患者服用该药后未产生抗血小板效果即“氯吡格雷抵抗”，与质子泵抑制剂（PPI）合用时可能会升高不良反应的发
12、生率。FDA已增加了氯吡格雷的黑框警告，建议临床医生选用氯吡格雷前对患者进行基因检测.30氯吡格雷片 常用维持量：75mg/d，食物不影响氯吡格雷的吸收 漏服：12h内立即补服常规量；超过12h，不补服，下次服标准剂量 不良反应：出血、胃肠道反应、皮疹、血常规异常等 禁忌症：活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血 注意事项：肾功能不全不需调整剂量，术前5天停用 药物相互作用：CYP2C19抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑等）.31氯吡格雷与PPICYP2C19CYP2C19抑制剂中，抑制剂中，PPIPPI中效果由强至弱排序依次为中效果由强至弱排序依次为: :奥美拉唑 兰索拉唑 埃索美拉唑 泮托拉
13、唑 雷贝拉唑( 最弱).32替格瑞洛 替格瑞洛是一种环戊烷三唑并吡啶类的新型抗血小板药物。 第一个可以口服却不需要生物转化就可直接发挥药效且可与P2Y12受体可逆结合的抗血小板药物。 因其与受体的结合是可逆性的，故一天须服药2次。 替格瑞洛具有快速起效、非前体药物可直接作用、不受个体基因差异影响等优势，且与血小板可逆结合，停药后血小板功能迅速恢复。.33替格瑞洛 适应症：急性冠脉综合症患者，包括接受药物治疗和经皮冠脉介入（PCI）治疗的患者 用法用量： 单次负荷量180mg，维持量90mg，bid 可饭前或饭后服用 如果漏服一剂，在下次服用时服用常规剂量90mg.34替格瑞洛 特殊人群：老年、
14、肾功能损害和轻度肝功能损害者无需调整剂量 不良反应：出血、呼吸困难、缓慢性心律失常、治疗期内肌酐和尿酸升高等 禁忌症：活动性病理性出血、颅内出血病史者、中-重度肝脏损害者；禁止与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素、利托那韦等）联用.35替罗非班 一种非肽类的血小板糖蛋白b/a受体的可逆性拮抗剂 b/a受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体 阻止纤维蛋白原与糖蛋白b/a结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集.36替罗非班 替罗非班主要以原形从尿路及胆道排出 半衰期1.4-2.2h，抗血小板作用能持续48h 年龄65岁老年患者，血浆清除率降低19-26% 轻中度肝功能不全病人清除
15、率与健康人无明显差异 血浆肌酐清除率30ml/min的病人，替罗非班血浆清除率降低到有临床意义的程度 替罗非班可以通过血液透析清除.37替罗非班不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞： 与肝素联用由同一静脉输注 起始30分钟滴注速率为0.4g/kg/min 继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。 与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时.38替罗非班血管成形术/动脉内斑块切除术： 应与肝素联用由静脉输注，起始推注剂量为10g/kg，在3分钟内推注完毕， 后以0.15g/kg/min的速率维持滴注。 维持量滴注应持续36小时。 对于严重肾功能不全的病人(肌酐清除率小于30ml/min)
16、，剂量应减少50.39替罗非班 不良反应： 最常见是出血、恶心、发热、头痛。 上市后有严重血小板减少症可伴有寒战、轻度发热或出血、严重变应性反应报道包括过敏反应。 禁忌症： 活动性颅内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者及使用替罗非班出现血小板减少的患者。.40双嘧达莫 血小板磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制cAMP降解来降低血小板的聚集能力，自身还有较弱的抗血小板作用 常与华法林或阿司匹林联合给药 还有扩张血管的特性，如果冠心病患者服用，由于能强烈地扩张冠状小动脉，会引起冠脉窃血现象，可能会诱发心绞痛.41双嘧达莫 药代： 口服吸收不完全，餐前口服 终末半衰期为1012h 在肝脏代
17、谢，主要与葡萄糖醛酸结合经胆汁排泄 适应症：用于抗血小板聚集，预防血栓形成 用法用量：一次25-50mg，一日3次，饭前服 不良反应：常见有头晕、头痛、呕吐等，轻而短暂，长期服用可消失.42西洛他唑 磷酸二酯酶3型抑制剂，有抗血小板凝集和舒血管活性 主要用于治疗外周血管病，也可作为缺血性心脏病和其他动脉粥样硬化疾病的辅助药物 口服后即被吸收。经肝脏CYP3A4和CYP2C19代谢为活性和非活性代谢产物，这些产物主要经尿排泄，活性代谢物半衰期为1113h。 疗效可于24周内显现，但可能长达12周后才显效.43西洛他唑 口服0.1g，1天2次，需要餐前30min或餐后2h服用 不良反应： 严重：充
18、血性心衰、心肌梗塞、心绞痛；出血；全血细胞减少、粒细胞缺乏；间质性肺炎；肝功能障碍 禁忌：出血患者，充血性心衰患者.44抗凝药物 肝素和低分子肝素 香豆素类：华法林 选择性a抑制剂：利伐沙班、磺达肝癸钠 凝血酶直接抑制剂：达比加群、阿加曲班.45低分子肝素、利伐沙班凝血级联凝血级联反应：反应：外源性在外源性在损伤部位损伤部位启动，内外启动，内外源性都汇集源性都汇集在在因子的因子的活化活化达比加群、阿加曲班肝素.46肝素和低分子肝素 肝素是储存在肥大细胞分泌颗粒中的硫酸粘多糖 多聚肝素（普通肝素）：分子量在5-30kD 低分子肝素：分子量在1-5kD.47肝素与低分子肝素特性特性肝素肝素低分子肝
19、素低分子肝素分子量分子量5-30kD5-30kD1-5kD1-5kD平均糖单位数平均糖单位数 40-50 40-50 （黏多糖）（黏多糖） 13-22 13-22 （黏多糖短链）（黏多糖短链） 血浆半衰期血浆半衰期30-150min 30-150min 剂量依赖性剂量依赖性110-180min 110-180min 非剂量依赖非剂量依赖性性抗抗- a- a：抗：抗- a - a 1:11:12-4:12-4:1是否需要监测是否需要监测aPTTaPTT是是否否抑制血小板的功能抑制血小板的功能+增加血管渗透性增加血管渗透性是是否否与蛋白结合与蛋白结合+ +剂量依赖的清除剂量依赖的清除是是否否主要排
20、除途径主要排除途径可饱和的结合过程，肾可饱和的结合过程，肾肾（肾功不全清除减慢）肾（肾功不全清除减慢）血小板减少症血小板减少症+ +出血并发症出血并发症较多较多少少大于18个糖单位才能与a结合25%-50%大于18个糖单位.48低分子肝素优势低分子肝素与肝素相比有以下优势： 皮下注射生物利用度高，量效关系明确，抗凝效应易于预测； 血浆半衰期较长，具有快速而持续的抗血栓形成作用；引起血小板减少症较肝素少； 低分子肝素常规推荐剂量皮下注射无需实验室监测APTT，效果肯定，安全性有保证； 用于深部静脉血栓或手术后血栓形成等。低分子量肝素一般优于普通肝素，严重肾功能不全患者宜用普通肝素。.49无足够的
21、糖分子与凝血酶结合戊多糖亚单位与抗凝血酶结合，再通过分子中另外13个糖单位与凝血酶戊多糖亚单位与抗凝血酶结合即可药理学原理（第2版）.50不同的低分子肝素抗Xa/IIa 比值高，抗栓效果好，而出血风险小。依诺肝素钠低分子肝素钙达肝素钠抗栓效果，而出血风险正好相反低分子肝素皮下注射 为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界 左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm） 左右交替注射 2次注射点间距2cm 注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位注射部位注射部位低分子肝素皮下注射 注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位 消毒局部皮肤 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶 垂直角
22、度拔出针帽注射方法注射方法低分子肝素皮下注射 将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气？ 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度) 将推注杆推至注射器底部 .54不用排气？ 低分子肝素注射液剂量极小（A,rs9923231)CYP2C9*1/*1CYP2C9*1/*2CYP2C9*1/*3CYP2C9*2/*2CYP2C9*2/*3CYP2C9*3/*3GG5-75-73-43-43-40.5-2GA5-73-43-43-40.5-20.5-2AA3-43-40.5-20.5-20.5-20.5-2Table
23、1: Recommended daily warfarin doses (mg/day) to achieve a therapeutic INR based on CYP2C9 and VKORC1 genotype using the warfarin product insert approved by the United States Food and Drug Administration:Adapted from Table 1 of the 2011 guideline manuscript二、维持剂量二、维持剂量1、通常，我们将剂量上下各扩展0.5mg。2、高龄患者，65岁以
24、上，体重通常低于60kg，再下调2.5mg。从维持剂量下限开始.71华法林药物相互作用 吸收或肠肝再循环：消胆胺 肝代谢的诱导或抑制剂：如抗癫痫药物 血清蛋白结合：竞争血清蛋白结合，游离华法林增加 药效学相互作用：抗血小板药物及非甾体类抗炎药 影响维生素K的因素：饮食中维生素K含量增加.72华法林注意事项不良反应：出血（1-10%）禁忌： 孕期 出血倾向 严重肝功能不全及肝硬化 未经治疗或不能控制的高血压 近期颅内出血 中枢神经系统或眼部手术 胃肠道出血或泌尿道出血倾向 传染性心内膜炎、心包炎或心包积液 痴呆、精神病等无法依从及安全抗凝的患者.73妊娠、哺乳期 FDA妊娠分级：X 华法林能透过
25、胎盘屏障 致畸率：4%-6% 器官形成期（孕6-12w），可致胚胎病变（鼻发育不全及点状软骨发育异常），甚至可能会引致中枢神经系统发育异常 可致胎儿出血 怀孕6-12w及妊娠第周期中段后禁止使用 不排入乳汁，哺乳期可使用.74华法林INR监测 服药后第3天开始测定INR值 平稳后可延长至每周测定一次，然后隔周测定一次 INR稳定在目标值内，可每4周测定一次 剂量调整后，下次INR值需在剂量调整后1-2周内测定 同时服用其他药物，应更频繁监测.75围手术期抗凝 术前1周测定INR值 INR4.0，手术前5日停药 INR3.0-4.0，手术前3日停药 INR2.0-3.0，手术前2日停药 手术前傍
26、晚测定INR，若INR1.8，口服或静注0.5-1mg维生素K1.76华法林抗凝过度 在INR值升高没有出血情况，华法林中断1或2个剂量直至INR值恢复到治疗范围。 应询问患者是否有以下情况：华法林加量、饮食的改变或者酒精摄入或其他药物的应用等。若没有，华法林维持量的减少是必要的。 华法林过量如何处理： A. INR5，一般只需停用华法林至INR回复至目标范围。 B. INR 5-9，停华法林同时可口服维生素K 1-2.5mg/d。 C. INR9无出血，停华法林，口服维生素K3-5mg/d。 D. 过大剂量，避免洗胃，重复给予活性炭吸附。 E. 若出现严重出血，缓慢静脉给予维生素K，凝血因子
27、浓缩液或新鲜冷冻血浆。.77华法林用药教育1.用药方法：1次*片，1日1次，尽量在每天下午同一时间服用，饭前饭后均可。2.不良反应：注意有无出血、皮疹。3.抗凝监测：出院后每周一次，平稳后改为每隔周一次，如果INR值稳定在2-3，监测次数可减少至每月1次。最好写抗凝日记，记录抽血时间、INR值及服用剂量。4.不能随便停用抗凝药物或更换厂家。5.关于漏服，若忘记服药后在4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第二日继续正常服用，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。.78华法林用药教育 6.生活方面： 使用华法林期间，应避免突然改变饮食习惯，避免异常增加或减少食用富含维生素K的食物（肝脏、大豆油、
28、鱼肝油、花菜、卷心菜、甘蓝类蔬菜、菠菜等其他绿叶蔬菜、乳酪）。限制饮用酒精性饮料。 服用华法林期间，如服用其他药物可咨询医师或药师，如罗红霉素、克拉霉素及莫西沙星可增强华法林作用。尽量避免使用解热镇痛药，如对乙酰胺氨基酚能增强华法林作用。 口服华法林不影响正常生活习惯。华法林对月经量的影响，月经量会过多或者经期延长。.79 a抑制剂利伐沙班药理： 唑烷酮衍生物，作用于Xa因子活性位点的选择性FXa抑制剂 Xa因子：内源性和外源性凝血途径的关键环节，共同凝血途径的第一步 Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小适应症： 择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，
29、以预防静脉血栓形成(VTE) 治疗成人深静脉血栓形成( DVT)，降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞(PE)的风险 有一种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞的风险.80a抑制剂利伐沙班吸收 20mg片剂口服生物利用度为66% 当与食物同服时，相对于空腹其平均AUC增加39%，几乎完全吸收，有很高的生物利用度分布 血浆蛋白结合率92-95%，分布容积中等代谢 约2/3需要肝脏通过细胞色素P450代谢 无活性循环代谢产物消除 约1/3以活性成分原型经肾脏排泄 经代谢的2/3：一半经肾脏消除，一半经肝胆
30、途径消除 消除半衰期在49 h之间.81a抑制剂利伐沙班 双通道代谢 1/3药物以原型通过肾脏排泄 2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄 口服生物利用度高 起效迅速（血药浓度达峰时间2-4h） 平均终末半衰期7-11h 无需凝血功能监测 无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整 不受饮食限制.82a抑制剂利伐沙班 预防择期髋炎节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成 10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6-10小时之间。 对于接受髋关带大手术的患者，推荐治疗疗程为35天。 对于接受膝关节大手术的患者，推荐治疗疗程为12天。 如果发生漏服
31、，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次 非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性的风险 推荐剂量是20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量 对于低体重和高龄（75岁）的患者，可视患者的情况，酌情使用15mg每日一次 如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药，不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。.83a抑制剂利伐沙班 治疗DVT降低急性DVT后DVT复发和PE的风险 急性DVT的初始治疗前三周15mg，每日两次 22天维持治疗及降低DVT复发和PE风险的剂量是20mg，每日一次。 如果在15mg每日两次治疗期问（第1-21天）发生漏服，患者应立即
32、服用利伐沙班，以确保每日服用30mg利伐沙班。这种情况下可能需一次服用两片15mg片剂。之后，应依照用药建议继续接受常规的15mg每日两次给药。 如果在20mg每日一次治疗期间（第22天和以后）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。.84a抑制剂利伐沙班肾功能损害患者肾功能损害患者轻度肾功能损害(肌酐清除率CrCl: 50-80mL/min)的患者，无需调整利伐沙班剂量。中度（肌酐清除率30-49mL/min）或重度肾功能损害（肌酐清除率15-29mL/min）患者，推荐下列剂量： 择期髋关节或膝关节置换术的成年
33、患者以预防静脉血栓形成时，中度肾功能损害(肌酐清除率30-49mL/min)者无需调整剂量。避免在CrCl30mL/min中使用。 治疗DVT及降低急性DVT后DVT复发和PE的风险时：前三周，15mg每日两次，此后，推荐剂量为20mg，每日一次。在CrCl 30mL/min的患者中应避免使用。 非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和全身性栓塞风险时，推荐剂量为15mg，每日一次。不建议肌酐清除率15mL/min的患者使用利伐沙班。.85a抑制剂利伐沙班 肝功能损害的患者 有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B级和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班 妊娠期、哺乳期 FD
34、A妊娠分级C，利伐沙班可以透过胎盘，孕妇禁用 能进入乳汁，哺乳期禁用 老年人 依据出血风险、肾功能及全身状态，多数无需调整剂量.86a抑制剂利伐沙班 围术期： 择期手术：术前至少停药24h 急诊手术：至少停药12h（最好24h），如不能等待停药12h，可测Xa活性，权衡利弊 抗凝药物转换 维生素K拮抗剂转换为利伐沙班：停华法林，INR2.0即可给予利伐沙班 利伐沙班转换为华法林：需重叠使用两个药物至INR2.0，停利伐沙班。应晨服华法林，晚餐服利伐沙班。在下一次利伐沙班给药前监测INR 与静脉或皮下注射抗凝药物转换：低分子肝素和磺达肝癸钠者，于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班；普通肝素者，停药后
35、即可给予利伐沙班；利伐沙班转换为注射抗凝药物，于下次利伐沙班给药时开始.87a抑制剂利伐沙班 不良反应：最常见的不良反应为出血，其他常见包括恶心、-谷酰胺转肽酶升高和转氨酶升高 禁忌： 有临床明显活动性出血的患者 具有大出血显著风险的病灶或病情 除了转换治疗的情况，或给予维持中心静脉或动脉导管所需的普通肝素( UFH)剂量之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗 伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者 孕妇及哺乳期妇女.88a抑制剂磺达肝癸钠肝素肝素低分子肝素低分子肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠混合物或化合物混合物混合物化合物作用靶点Xa，aXa为主，
36、a只作用于Xa蛋白结合高低无激活血小板强弱无磺达肝癸钠是人工合成的化合物，特异性抑制Xa因子，不与血浆蛋白结合，与血小板无相互作用因此磺达肝癸钠药代动力学更具有可预见性，抗凝作用更容易掌控.89a抑制剂磺达肝癸钠 吸收：皮下注射，吸收完全，给药后2h达峰 分布：分布容积有限，与血浆蛋白结合不明显 代谢：没有代谢 排泄：64-77%以原形经肾脏排泄，半衰期17-21h.90a抑制剂磺达肝癸钠适应症适应症剂量剂量给药频次给药频次给药方法给药方法疗程疗程接受重大骨科手术接受重大骨科手术2.5mgqd（止血后初始剂量术后6h给药）皮下注射至少术后5-9d不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高心肌
37、梗死段抬高心肌梗死2.5mgqd皮下注射最长8dST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死2.5mgqd首剂静脉，后皮下注射最长8d经皮冠脉介入治疗，再次开始使用磺达肝癸钠治疗均不早于鞘管拔除后2小时；接受冠状动脉旁路移植术的患者中，在手术前的24小时内不应该给予磺达肝癸钠，可以在手术后48小时再次开始给药.91a抑制剂磺达肝癸钠 肾功能损害 肌酐清除率50ml/min患者不需要减少给药剂量 肌酐清除率为20-50ml/min的患者中，给药剂量应减少至1.5mg，qd 肌酐清除率20ml/min的患者禁用 肝功损害：不需要调整药物剂量 肝素诱发血小板减少症的患者 已经收到在磺达肝癸钠治疗患者中出现肝素诱
38、发血小板减少症(HIT)的罕见自发报告。迄今，尚未确立磺达肝癸钠和HIT发生之间的因果关系。.92a抑制剂磺达肝癸钠 不良反应： 常见不良反应为出血，其他常报道包括心房颤动，发热，胸痛，头痛，室性心动过速，呕吐和低血压 禁忌症 具有临床意义的活动性出血； 急性细菌性心内膜炎； 肌酐清除率20ml/min的严重肾脏损害.93凝血酶直接抑制剂-达比加群 达比加群酯？为前体药物，口服后经非特异性酯酶转化为活性代谢产物达比加群 直接凝血酶抑制剂 以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶活性 不仅可与游离型a因子结合，还可与血栓型a结合 阻断了a因子也就阻断了凝血瀑布的最后步骤.94凝血酶直接抑制剂-达比加群药代
39、 达比加群的亲水性极性分子结构使其难以透过肠道被吸收 达比加群酯使肠道吸收率升高1倍 口服给药后，达比加群酯绝对生物利用度为6-7%。 2h内达最大血药浓度 进食不影响生物利用度，但会使血药浓度达峰时间延后2h 达比加群主要经尿液排泄（85%） 多次给药后终末半衰期约12-14h，2-3d达稳态.95凝血酶直接抑制剂-达比加群适应症 预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE)： 先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 左心室射血分数40% 伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级2级 年龄75岁 年龄65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、
40、冠心病或高血压.96凝血酶直接抑制剂-达比加群成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次。应维持终生治疗。存在出血风险的患者（如年龄75岁、中度肾功能不全CrCL 3050ml/min，或接受强效P-糖蛋白抑制剂联合治疗，抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血等）。对于存在上述一种或多种风险因素的患者，可考虑将患者的每日剂量减少为220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。肾功能不全患者： 轻度肾功能不全患者无需调整剂量 中度肾功能不全（CrCL 3050ml/min）：110mg，bid 重度肾功能不全的患者(即CrCL30mL/min)，不推荐使用。
41、 达比加群可经透析清除老年患者：80岁及以上年龄的患者治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次餐时或餐后服用均可，请勿打开胶囊.97凝血酶直接抑制剂-达比加群药物转换治疗 转换为肠道外抗凝治疗：末次给药12小时之后进行。 从肠道外抗凝治疗转换为本品治疗：应在下一次治疗时间前2小时内服用本品，如果患者正在接受维持治疗（如静脉给予普通肝素），则应在停药时服用本品。 从维生素K拮抗剂转换为本品治疗：应停用维生素K拮抗剂。当INR2.0时，可立即给予本品治疗。 从本品转换为维生素K拮抗剂治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定： 当CrCL50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始
42、给予VKA治疗； 当30ml/minCrCL50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗遗漏服药：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量。如果距下次用药不足6小时，则应忽略漏服的剂量。不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量的药物。.98凝血酶直接抑制剂-达比加群 围术期肾功能（肾功能（CrCL，ml/min)半衰期半衰期估计值估计值择期手术前停用达比加群择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险80132天前24小时前50-80152-3天前1-2天前30-50184天前2-3天前（48h）如需进行紧急操作，应暂时停用达比加群酯。在可能的情况下应延迟手术/操作至末次给药
43、后至少12小时.99凝血酶直接抑制剂-达比加群不良反应：出血（16.5%），其他不良反应有贫血、过敏、皮疹禁忌 重度肾功能不全(CrCl 30ml/min)患者 临床上显著的活动性出血。 有大出血显著风险的病变或状况 联合应用任何其他抗凝药物，除非在由该种治疗转换至本品或反之，以及UFH用于维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量 有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病 联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司 机械人工瓣膜.100凝血酶直接抑制剂-达比加群药物相互作用 CYP450：不经CYP450代谢 P-糖蛋白：是外流转运体P-gp的底物 强效抑制剂：酮康唑显著增加达比加群药时曲线
44、下面积，禁止联合使用 抑制剂：胺碘酮、奎尼丁、克拉霉素 诱导剂：利福平、卡马西平、苯妥英会降低达比加群血药浓度.101凝血酶直接抑制剂-阿加曲班 阿加曲班是一种合成的低分子左旋精氨酸衍生物 通过与凝血酶催化位点可逆性结合, 达到直接抑制凝血酶的作用 抑制其他丝氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、X a 因子、血纤维蛋白溶解酶和激肤释放酶等。 对依附血凝块的凝血酶也有强大抑制作用, 其抑制反应快速、可逆, 且不产生相关抗体 阿加曲班主要通过肝脏代谢, 肾功能损害患者无需调整用药.102凝血酶直接抑制剂-阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中的临床规范建议 适应证 适用于发病48h的缺血性脑卒中急性期患者，尤其是已经明确
45、的动脉夹层和早期进展性急性缺血性脑卒中，后循环缺血不适宜溶栓治疗的，动脉源性脑卒中，短暂性脑缺血发作，心房颤动，心房黏液瘤患者。 使用方法：建议严格按照说明书使用 发病时间48h，初始给药按每4小时10mg，持续静脉内泵人，以适当的液体量稀释。 第3天改为每12小时1次，每次10mg，静脉滴注3h,2次/d, 连续5d, 总治疗时间为7d。.103凝血酶直接抑制剂-阿加曲班不良反应 严重不良反应* 出血性脑梗塞（1.2%） 脑出血（0.1），消化道出血（0.2） 休克?过敏性休克（频度不详）禁忌症 出血性患者 脑栓塞或有可能患脑栓塞症的患者 伴有高度意识障碍的严重梗塞患者.104凝血酶直接抑制
46、剂-阿加曲班注意事项 阿加曲班的抗凝效果，可以通过活化部分凝血活酶时间(aPTT) 监测，通常aPTT可延长到正常值的1.5 2.5 倍。在停止用药2一4h 后，aPTT可恢复到正常水平 建议用药最初48 h中，每12 小时监测aPTT(aPTT延长控制在正常值1.5 一2.5 倍)，随后注意复查aPTT，待aPTT恢复正常, 可继续应用。有出血并发症时, 立即停药并给予新鲜血浆 应用阿司匹林后2 一26h 仍可使用阿加曲班 停药后必须立即给予口服抗血小板药物或停药前2d应用华法林等抗凝药物 合并肝脏疾病患者或肝功能异常患者不建议应用, 以防止增加出血转化概率.105神经保护药依达拉奉奥拉西坦
47、胞二磷胆碱脑蛋白水解物神经节苷脂.106依达拉奉作用机制脑缺血时，自由基产生显著增加，远远超出内源性抗氧化系统的清除能力，细胞损伤。依达拉奉是亲脂性药物，血脑屏障的通透率为60%静脉给药后可清除脑内的具有高度细胞毒性的羟基基团自由基自由基清除剂清除剂The novel antioxidant edaravone:from bench to bedside（2008）.107依达拉奉临床研究 急性缺血性卒中 、期期临床试验中, 入选研究对象为急性缺血性患者，功能转归显著优于安慰剂； 在西方国家的临床试验并没有取得阳性结果 其他研究：对于病理性氧化损伤的作用，包括脑出血和肌萎缩侧所硬化症马丁代尔药
48、物大典.108依达拉奉临床应用 适应症：用于治疗急性缺血性脑卒中 用法用量：静脉滴注给药，剂量为30mg，每日2次，输注30min，24h内开始，14d。 ADR：肝功能异常（5%）、皮疹（0.1%-5%） 注意事项：肝功能损害、轻-中度肾功能损害慎用。马丁代尔药物大典.109胞磷胆碱钠-作用机制 为胆碱和胞嘧啶的衍生物，是磷脂酰胆碱生物合成的中间产物，参与卵磷脂的生物合成。 能增加脑血流量和耗氧量，促进物质合成 增强脑干网状结构上行激活系统的机能，有促进苏醒的作用辅酶辅酶.110胞磷胆碱-临床应用 适应症：急性颅脑外伤和脑手术后意识障碍 静脉滴注给药，一日0.250.5g，用5%或10%GS
49、稀释后缓慢滴注，每日总剂量不超过1g，或口服每日分次给药，总剂量为0.2-0.6g。 注意事项：脑出血急性期不宜大剂量应用.111奥拉西坦作用机制 -氨基丁酸衍生物，益智类药物 奥拉西坦促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，提高脑中ATP/ADP比值，使大脑中蛋白质和核酸合成增加。 可通过血脑屏障，主要分布在脑中线结构, 其次为海马、皮层和纹状体马丁代尔药物大典益智类益智类.112奥拉西坦临床应用 用于器质性脑病综合征和老年痴呆的益智类药物 用法用量：4g+NS或5%GS 100-250ml，qd，2-3w 注意事项：偶见致精神兴奋、睡眠紊乱。.113脑蛋白水解物-成分 猪脑组织经酶裂解、分离、提取
50、主要成分为游离氨基酸的混合物（80%）和分子量在10000以下的小分子神经肽（20%）（神经生长因子和脑源性神经营养因子）多通道、多多通道、多效性药物效性药物Neurotrophic activities and therapeutic experience with a brain derived peptide preparation（1998）.114脑蛋白水解物-血脑屏障氨基酸转运体 转运大分子中性氨基酸如缬氨酸和苯丙氨酸 转运小分子中性氨基酸和极性氨基酸，如甘氨酸、谷氨酸 转运丙氨酸、丝氨酸和半胱氨酸药理学原理-药物治疗学的病理生理基础（第2版）.115脑蛋白水解物-机制模拟内源性神
