1、.1 肝肝 性性 脑脑 病病Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy.2 定义肝性脑病又称为肝性昏迷肝性脑病又称为肝性昏迷( (hepatic hepatic coma)coma)是是严重的肝病严重的肝病引起的引起的以代谢紊乱为以代谢紊乱为基础基础的的神经、精神综合征神经、精神综合征，其主要，其主要的临床表现为的临床表现为意识障碍、行为失常意识障碍、行为失常和昏迷和昏迷。.3 病病 因因大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)(70%)部分由门体分流手术部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭阶段阶
2、段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致脂肪肝、严重胆道感染所致.4病理生理病理生理氨中毒学说氨中毒学说假神经递质与氨基酸失衡假神经递质与氨基酸失衡GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说其它：其它：氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、性作用、5-5-羟色氨、内源性阿片系统。羟色氨、内源性阿片系统。.5氨的代谢氨的代谢肝脏：鸟氨酸循环肝脏：鸟氨酸循环 尿素尿素 经肾排出经肾排出脑肝肾：合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾：合成谷氨酸和谷氨酰胺（ATP） NH3 + -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸 NH3 + 谷氨酸谷氨酸
3、 谷氨酰胺谷氨酰胺肾：肾：NH3+H NH4（碱中毒时受抑）碱中毒时受抑） .6氨的代谢氨的代谢.7.8血氨升高的毒性作用血氨升高的毒性作用 消耗消耗NADH和和ATP,影响脑内的能量代谢影响脑内的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性抑制丙酮酸脱氢酶活性 抑制乙酰抑制乙酰COA合成合成和三羧酸循环和三羧酸循环大脑在解毒过程中消耗大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸和酮戊二酸和ATPATP导致导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。性脑病。 GABA升高升高 大脑抑制大脑抑制 胰高血糖素升高胰高血糖素升高 血氨基酸比例失调血氨基酸比例失调 .9Conn认为
4、认为: 血氨对肝性脑病的诊断价值可与血氨对肝性脑病的诊断价值可与BUN对肾脏疾病的价值相比对肾脏疾病的价值相比.10血氨增高的诱因摄入蛋白过多摄入蛋白过多消化道出血，大量输血消化道出血，大量输血感染，分解代谢增强感染，分解代谢增强低血容量与缺氧低血容量与缺氧便秘便秘碱中毒，电解质紊乱碱中毒，电解质紊乱.11假神经递质假神经递质兴奋性神经递质：多巴胺、兴奋性神经递质：多巴胺、NE、Ach、谷氨酸谷氨酸 抑制性神经递质：抑制性神经递质：5-HT、GABA、谷氨酰胺谷氨酰胺.12.13假神经递质学说 AAA 苯丙氨酸和酪氨酸进入脑内苯丙氨酸和酪氨酸进入脑内,竟争性结竟争性结合酪氨酸羟化酶合酪氨酸羟化
5、酶,而经脱羧和而经脱羧和-羟化代谢羟化代谢: 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺(假神经递质假神经递质) 酪氨酸酪氨酸 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素(正常正常递质递质) 酪胺酪胺 章胺章胺(假神经递质假神经递质)章胺等结合章胺等结合NE受体而无功能作用，引起上行受体而无功能作用，引起上行激活系统功能障碍激活系统功能障碍.14氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡 AAA: 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 BCAA: 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 正常情况下正常情况下 BCAA/AAA为为3-3.5 肝昏迷时肝昏迷时 0.6-1.2
6、这样当这样当AAA浓度浓度 CNS 抑制性递抑制性递质质5-HT 肝昏迷肝昏迷.15GABA(-GABA(-氨基丁酸氨基丁酸) )学说学说肝昏迷时，脑内肝昏迷时，脑内GABA；同时，同时，GABA受体敏感性受体敏感性，GABA受体与苯二氮卓受受体与苯二氮卓受体及巴比妥受体结合形成配位体，使突体及巴比妥受体结合形成配位体，使突触后膜触后膜Cl-通道开放，通道开放，Cl-内流，使突触后内流，使突触后膜电位超极化，导致神经元抑制膜电位超极化，导致神经元抑制.16 其 它 色氨酸色氨酸 5-HT(抑制性递质抑制性递质) 肝昏迷肝昏迷 蛋氨酸蛋氨酸 硫醇硫醇(肝臭肝臭)+脂肪酸脂肪酸 对氨中毒的对氨中毒
7、的敏感性敏感性 短链脂肪酸增加短链脂肪酸增加 糖代谢障碍糖代谢障碍 内毒素血症等内毒素血症等 .17诊诊 断断易感人群易感人群 急性或亚急性重症肝炎急性或亚急性重症肝炎 急性药物中毒性肝损害急性药物中毒性肝损害 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 门腔分流术后（门腔分流术后（TIPS术后）术后）.18诱发因素诱发因素血氨增高血氨增高(过度使用利尿剂过度使用利尿剂,大量抽腹水等大量抽腹水等) 消化道出血消化道出血(100ML血血=10-20克蛋白克蛋白)镇静剂，麻醉剂镇静剂，麻醉剂 感染感染(组织分解组织分解),应激应激(手术手术)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(NH3 脑脑)过多食入蛋白过多食入蛋白便秘便
8、秘(细菌分解产氨增加细菌分解产氨增加).19实验室检查实验室检查血氨血氨 正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-7040-70微克微克/ /dldl 动脉血氨含量为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-20.5-2倍倍 慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高氨增高 急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常.20血清氨基酸测定血清氨基酸测定支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨氨酸或色氨酸）
9、增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。酸的增多有助于肝性脑病的诊断。.21脑脊液的检查脑脊液的检查压力一般正常压力一般正常蛋白可能增高蛋白可能增高细胞数正常细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。程度密切相关。.22脑电图检查脑电图检查脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的常的节律（节律（8-13次次/秒）变为秒）变为节律（节律（4-7次次/
10、秒）秒） II期脑病出现期脑病出现波波 （1-5次次/秒）秒） III期脑病常出现三相波，期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良三相波的出现常提示预后不良。.23诱发电位诱发电位u在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（觉诱发电位（VEP)VEP)、听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEP) AEP) 和和躯体诱发电位（躯体诱发电位（SEP)SEP)。SEPSEP诊断亚临床肝性脑诊断亚临床肝性脑病价值较大。病价值较大。心理智能测
11、定心理智能测定u对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。其结果容易计算，便于随访。.24肝昏迷亚临床期肝昏迷亚临床期指无临床症状指无临床症状,精神和神经功能检查均正常精神和神经功能检查均正常,但但特殊智力功能检查特殊智力功能检查(数字连接数字连接,数字标志数字标志,搭积木搭积木试验等试验等)和视觉和视觉,听觉诱发电位有异常听觉诱发电位有异常有一临床研究报告有一临床研究报告,在肝硬化在肝硬化Child C 级级,脑病脑病0级者做视觉级者做视觉,听觉和体
12、表诱发电听觉和体表诱发电?位检查位检查,表现为表现为: 1. BAEPs的的,波波 74% 2. VEPs 的的P3 波波 50% 3. SEPs 的的N2波潜伏期波潜伏期 82%.25肝昏迷的临床分类肝昏迷的临床分类 急性暴发型急性暴发型 慢性复发型慢性复发型病因病因 重症肝炎重症肝炎,急性脂肪肝等急性脂肪肝等 肝硬化肝硬化血氨血氨 大多正常大多正常 大多升高大多升高肝功肝功 严重障碍严重障碍 不同程度障碍不同程度障碍病程预后病程预后 迅猛迅猛,数日死亡数日死亡 反复发作，反复发作，1年年 左右死亡左右死亡治疗治疗 左旋多巴左旋多巴,血透血透 降血氨为主的综合治降血氨为主的综合治疗疗 血浆置
13、换血浆置换,HSS .26肝昏迷的临床分期肝昏迷的临床分期意识障碍的程度意识障碍的程度神经系统表现神经系统表现脑电图的改变脑电图的改变 将肝性脑病分为四期。将肝性脑病分为四期。.27 肝性脑病临床分期肝性脑病临床分期分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样可出现扑翼样震颤震颤轻度变化和正轻度变化和正常常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜嗜睡、昼睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、计算定向力、计算力等意识障碍力等意识障碍和行为失常。和行为失常。出现扑翼样震
14、出现扑翼样震颤、肌张力增颤、肌张力增高、腱反射亢高、腱反射亢进、病理反射进、病理反射阳性。阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、昏睡能唤醒、常有意识不清、常有意识不清、幻觉、理解力、幻觉、理解力、计算力尚失。计算力尚失。出现扑翼样震出现扑翼样震颤、肌张力增颤、肌张力增高、腱反射亢高、腱反射亢进、病理反射进、病理反射阳性。阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼无法引出扑翼样震颤。样震颤。明显异常明显异常.28治疗原则治疗原则改善肝功能改善肝功能纠正或去除肝昏迷诱发因素纠正或去除肝昏迷诱发因素清洁肠道清洁肠道,
15、减少氨的吸收减少氨的吸收控制和防止并发症控制和防止并发症.29需要注意的问题及用药.301.能量供应能量供应每日每日1200-1500大卡；禁食蛋白，支链氨大卡；禁食蛋白，支链氨基酸基酸10-30g/d，并用高糖并用高糖+小剂量胰岛素小剂量胰岛素以减少机蛋白分解；苏醒后，蛋白质以减少机蛋白分解；苏醒后，蛋白质0.5-1.0/kg.d，每每10天增加天增加10克，直至克，直至40-60g/d，尽量用植物蛋白尽量用植物蛋白.312.去除诱发因素去除诱发因素调整利尿剂，控制感染、消化道出血等调整利尿剂，控制感染、消化道出血等并发症，纠正酸碱平衡紊乱，避免使用并发症，纠正酸碱平衡紊乱，避免使用镇静药镇
16、静药.323.减少氨的吸收减少氨的吸收导泻：导泻：50%硫酸镁硫酸镁30-60ml口服口服 酸性或中性溶液灌肠酸性或中性溶液灌肠抗生素：新霉素，甲硝唑等抗生素：新霉素，甲硝唑等乳果糖：乳果糖：20-60克克/日，维持肠道日，维持肠道PH5-6，大便大便2-4次次/日，日，或或20-50克克+700-800ML水灌肠，有效率水灌肠，有效率80%，时效时，时效时间间5-12天天 机理：机理： PH，氨吸收减少氨吸收减少 促使氨掺入细菌蛋白促使氨掺入细菌蛋白 抑制尿素分解抑制尿素分解 轻泻作用，减少毒素吸收轻泻作用，减少毒素吸收.334.4.促进氨的代谢清除促进氨的代谢清除鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨
17、酸精氨酸精氨酸鸟氨酸鸟氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸钠和谷氨酸钾谷氨酸钠和谷氨酸钾苯甲酸钠苯甲酸钠苯乙酸钠苯乙酸钠.345.5.纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢紊乱6.GABA/BZ 6.GABA/BZ 复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂7.7.其他治疗肝性脑病的药物其他治疗肝性脑病的药物8.8.改善脑水肿改善脑水肿9.9.人工肝人工肝10.10.肝移植肝移植.35人工肝支持系统（人工肝支持系统（HSS）适用于急性中毒性肝衰竭适用于急性中毒性肝衰竭 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 方法：方法： 血浆置换血浆置换 血浆血浆吸附.36分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MARS) Molecular A
18、dsorbent Recirculating System专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统.37MARS分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 血液循环系统血液循环系统-白蛋白循环再生系统白蛋白循环再生系统透析循环系统透析循环系统 这样既可以清除水溶性毒物，又可以清除脂溶这样既可以清除水溶性毒物，又可以清除脂溶性蛋白结合毒素，疗效明显优于传统血液净化型性蛋白结合毒素，疗效明显优于传统血液净化型人工肝人工肝 .38血液循环系统血液循环系统高浓度白蛋白透析液高浓度白蛋白透析液 + 仿生分子吸仿生分子吸附循环系统膜，吸附血液中的蛋白附循环系统膜，吸附血液中的蛋白结合毒素，再被膜外结合毒素，再被膜外
19、20%的白蛋白的白蛋白透析液吸附，模拟了体内肝细胞对透析液吸附，模拟了体内肝细胞对蛋白结合毒素作用过程，选择性地蛋白结合毒素作用过程，选择性地清除体内的脂溶性蛋白结合毒素和清除体内的脂溶性蛋白结合毒素和水溶性毒素。水溶性毒素。.39白蛋白循环再生系统白蛋白循环再生系统 通过白蛋白溶液透析、活性炭通过白蛋白溶液透析、活性炭吸附和阴离子树脂吸附处理与血液吸附和阴离子树脂吸附处理与血液交换过的白蛋白溶液以保持其最大交换过的白蛋白溶液以保持其最大功能。功能。.40透析循环系统透析循环系统 使用常规透析机完成，主要使用常规透析机完成，主要作用是透析掉白蛋白溶液中的小分作用是透析掉白蛋白溶液中的小分子量的
20、毒性物质。子量的毒性物质。 .41MARS演示图演示图.42后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用.43主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！.44致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求.45The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
