1、肝肝 性性 脑脑 病病(hepatic encephalopathy)消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。&该病人可能的诊断？该病人可能的诊断？Question1 继发于继发于严重肝病严重肝病的的神经精神综神经精神综合征合征，称为肝性
2、脑病。，称为肝性脑病。一、概念一、概念合征。临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退；严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。物物二、病因及分类二、病因及分类三、发病机制三、发病机制?毒毒物物肝功能衰竭、门肝功能衰竭、门-体分流体分流大量毒物入血大量毒物入血NS功能代谢障碍功能代谢障碍 什么毒物什么毒物(what)？ 严重肝病时为什么增多严重肝病时为什么增多(why)？ 如何引起如何引起NS功能代谢障碍功能代谢障碍(how)？(一一)氨中毒学说氨中毒学说【学说论点学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。升高并通过血脑屏障，引起脑功能
3、障碍。&严重肝病时血氨升高的原因？严重肝病时血氨升高的原因？Question21.血氨升高的原因血氨升高的原因正常血氨的来源和清除正常血氨的来源和清除 鸟氨酸鸟氨酸 循环循环氨基酸氨基酸 分解分解NH3尿素尿素 来源：来源：（1 1）肠道产）肠道产NH3NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3NH3血血NH3腺苷酸腺苷酸25%肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞75%尿素尿素尿素尿素AANH3NH3NH3 尿素尿素NH3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循环鸟氨酸循环&氨对脑的毒性作用？氨对脑的毒性作用？Question33&临床常用哪些降血氨的手段
4、？临床常用哪些降血氨的手段？Question41 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复【学说依据学说依据】 左旋多巴左旋多巴(L-DOPA)可可使肝性昏迷患者的神志迅使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。速恢复。 假性神经递质学说(二二)假性神经递质假性神经递质学说学说1.假性神经递质假性神经递质的的概念概念与正常
5、神经递质结构相似，但生理效能与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为极弱的一类物质，称为假性神经递质假性神经递质(FNT)。苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶(MAO)分解分解苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟酪胺羟酪胺2.FNT的的产生产生脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶 3.FNT的致病机制的致病机制FNT增多增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制大脑功能抑制昏睡乃至昏迷昏睡乃至昏迷4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏
6、迷纹状体扑翼样震颤使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+ DA2 改善肾功能【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说33.5正常时正常时0.61.2肝性脑病时肝性脑病时BCAAAAABCAA1.血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素脂肪脂肪/肌肉肌肉分解分解BCAA分
7、解分解AAA能力能力组织分解组织分解AAA入血入血肝功能障碍肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系氨基酸失衡与肝性脑病的关系【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案【氨基酸失衡学说的挑战】1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加Cl神经传导抑制神经传导抑
8、制(四四)GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝正常时正常时GABAGABA来源及代谢：来源及代谢：1 肝分解GABA减少2 上消化道出血， GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加
9、重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（五）（五） 当前观点当前观点&肝性脑病的常见诱因？肝性脑病的常见诱因？Question5四、肝性脑病的常见诱因四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）肝硬化肝硬化腹水腹水腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张增强增强(昏睡昏睡期期)错乱错乱昏睡昏睡(可可唤醒唤醒)五、临床症状与分期五、临床症状与分期可有可有扑翼样震颤，扑翼样震颤，脑电图多数正常脑电图多数正常。历时数日或数周，历时数日或数周，有时症状不明显，有时症状不明显，易被忽视。易被忽视。 临床表现临床表现高等。此期高等。此期扑翼扑翼样震颤存在，脑样震颤存在，脑电图有特征性异电图有特征性异常常。病人可
10、出现。病人可出现不随意运动及运不随意运动及运动失调。动失调。 临床表现临床表现种神经体征持种神经体征持续或加重。续或加重。扑扑翼样震颤仍可翼样震颤仍可引出，脑电图引出，脑电图有异常波形有异常波形。 临床表现临床表现 临床表现临床表现四期（昏迷期）：神志完四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒全丧失，不能唤醒。浅昏。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢应，腱反射和肌张力仍亢进，进，扑翼样震颤无法引出扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。踝
11、阵挛阳性。脑电图明显脑电图明显异常异常。关节、甚至关节、甚至肘与肩关节肘与肩关节的急促而不的急促而不规则的扑击规则的扑击样抖动。若样抖动。若紧握病人手紧握病人手一分钟，能一分钟，能感到病人抖感到病人抖动动STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHYConfusionDrowsinessSomnolenceComa1234StageStages of Hepatic Encephalopathy&肝性脑病有哪些常见伴随征象？肝性脑病有哪些常见伴随征象？Question6伴随征象伴随征象12345678910111213141516171819202122232425Begin
12、EndTime to complete_Number Connection Test (NCT)Sample handwritingDraw a star心理智能测验进一步分类是通过客观的指标，如进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率诱发电位和临界闪烁频率磁共振波谱分析可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化染肝移植积极防治感染应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不肯定溴隐亭、左旋多巴暴发性肝功衰所致的HE预后最差参考答案：A解析：谷氨酸钾或谷氨酸钠的作用机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。参考答案：A解析：肝性脑病患者忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进血循环至脑组织，使肝性脑病加重。谢谢！谢谢！
