1、 中国医科大学第一附属医院中国医科大学第一附属医院 消化内科消化内科 王炳元王炳元l肝性脑病又称为肝性昏迷肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma)l是是严重的肝病严重的肝病引起的引起的以代谢以代谢紊乱为基础紊乱为基础的的神经、精神综神经、精神综合征合征，其主要的临床表现为，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷意识障碍、行为失常和昏迷。l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)l部分由门体分流手术部分由门体分流手术l小部分见于各种肝炎的小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭阶段阶段l极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感
2、染所致脂肪肝、严重胆道感染所致l一、一、氨中毒学说氨中毒学说l二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说l三、三、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) GABA/BZ) 复合体学说复合体学说l四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用作用l五、星形细胞功能异常学说五、星形细胞功能异常学说l六、其他学说六、其他学说 锰离子、锰离子、5-5-羟色氨、内羟色氨、内源性阿片系统。源性阿片系统。l（一）（一）氨中毒的诱发因素氨中毒的诱发因素l（二）氨对神经系统的毒性作用（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢氨的形成
3、和代谢机体清除氨的主要途径机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理氨对神经系统的毒性机理l1.1.上消化道出血上消化道出血l2.2.低钾性碱中毒低钾性碱中毒l3.3.低血容量与缺氧低血容量与缺氧l4.4.高蛋白饮食高蛋白饮食l5.5.便秘便秘l6.6.感染感染l7.7.其他其他 药物、创伤和低血糖等因素。药物、创伤和低血糖等因素。l主要是主要是干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶性，影响乙酰辅酶 A A的生成，干扰的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸酮戊二酸和
4、和ATPATP导致大脑细胞能量供应不足，导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。导致功能紊乱出现肝性脑病。l急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。多有脑水肿。l慢性肝病者，可有明显的病理改变。慢性肝病者，可有明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。坏死，甚至会累及小脑和基底部。l取决于原有肝病的性质、肝细胞损取决于原有肝病的性质、肝
5、细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。害的程度以及诱因的不同而不一致。l一般根据一般根据意识障碍的程度意识障碍的程度，神经系神经系统表现统表现和和脑电图的改变脑电图的改变，将肝性脑，将肝性脑病分为四期。病分为四期。分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变轻度性格改变和行为失常，和行为失常，但应答准确。但应答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤轻度变化和正常轻度变化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜嗜睡、昼睡夜醒、理解力、醒、理解力、定向力、计算定向力、计算力等意识障碍力等意识障碍和行为失常。和行为失常。出现扑翼样震颤
6、、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、昏睡能唤醒、常有意识不清、常有意识不清、幻觉、理解力、幻觉、理解力、计算力尚失。计算力尚失。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常l一、血氨一、血氨正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-7040-70微克微克/dl/dl动脉血氨含量
7、为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-20.5-2倍倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高氨增高急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常l二、血清氨基酸测定二、血清氨基酸测定 l支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低酸）浓度降低l芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。酸的增多有助于肝性脑病的诊断。l三、脑脊液的检查三、脑脊液的检查 l压力一般正常压力一般正常l蛋白可能增高蛋白可能
8、增高l细胞数正常细胞数正常l谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。程度密切相关。l四、脑电图检查四、脑电图检查 l脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的常的节律（节律（8-13次次/秒）变为秒）变为节律（节律（4-7次次/秒）秒） II期脑病出现期脑病出现波波 （1-5次次/秒）秒） III期脑病常出现三相波，期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。并在昏迷期消失
9、。三相波的出现常提示预后不良三相波的出现常提示预后不良。l五、诱发电位五、诱发电位u在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（觉诱发电位（VEP)VEP)、听觉诱发电位（、听觉诱发电位（AEP) AEP) 和和躯体诱发电位（躯体诱发电位（SEP)SEP)。SEPSEP诊断亚临床肝性脑诊断亚临床肝性脑病价值较大。病价值较大。l六、心理智能测定六、心理智能测定u对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号
10、数字试验，有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。其结果容易计算，便于随访。严重肝病和（或）广泛门体侧支循环严重肝病和（或）广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。价值。u对肝硬化患者进行常规的心理智能检测对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。可发现亚临床肝性脑病。l以精神症状为唯一突出表现的肝性以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱脑病易被误诊
11、为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。患者应注意肝性脑病的可能。l肝昏迷还应与中枢神经系统病变肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤、外（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。l一、消除诱因一、消除诱因 及时控制上消化道出血和感染，避免快速、及时控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。质和酸碱平衡紊乱。l二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收l调整饮食调整饮食l清除肠道含氮物质清除肠道含氮物质l口服不吸收双糖降低结肠口
12、服不吸收双糖降低结肠pHpH值值l口服抗生素抑制肠道细菌生长口服抗生素抑制肠道细菌生长l调节肠道微生态环境调节肠道微生态环境l三、促进氨的代谢清除三、促进氨的代谢清除l鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸l精氨酸精氨酸l鸟氨酸鸟氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸钠和谷氨酸钾谷氨酸钠和谷氨酸钾l苯甲酸钠苯甲酸钠1.1.苯乙酸钠苯乙酸钠l四、纠正氨基酸代谢紊乱四、纠正氨基酸代谢紊乱l五、五、GABA/BZ GABA/BZ 复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂l六、其他治疗肝性脑病的药物六、其他治疗肝性脑病的药物l七、改善脑水肿七、改善脑水肿l八、人工肝八、人工肝l九、肝移植九、肝移植诱发因素明确且容易消除者预后较好。诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进肝功能较好，作过分流手术，由于进 食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑 病预后较好。病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。
