1、齐齐哈尔医学院第一附属医院付桂琴肝性脑病讲述肝性脑病讲述v概述概述v病因及发病机制病因及发病机制v临床表现临床表现v实验室检查实验室检查v诊断治疗要点诊断治疗要点v护理护理掌握：肝性脑病的掌握：肝性脑病的临床表现、临床表现、 诱发因素诱发因素 意识模糊的护理意识模糊的护理熟悉：治疗要点熟悉：治疗要点了解：了解：病因和机理、诊断病因和机理、诊断 定定 义义l严重肝病严重肝病 代谢紊乱代谢紊乱 中枢神经中枢神经 l 系统功能失调系统功能失调主要主要 临床表现临床表现l l意识障碍意识障碍 l行为失常行为失常 l和昏迷和昏迷亚临床或隐性肝性脑病。亚临床或隐性肝性脑病。 无明显临床表现和生化异常，仅能
2、用精细的无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和智力试验和( (或或) )电生理检测才可作出诊断的肝性脑电生理检测才可作出诊断的肝性脑病，称亚临床或隐性肝性脑病。病，称亚临床或隐性肝性脑病。( (一一) )病因病因 1 1肝硬化肝硬化: :重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎的急性或暴发性肝功能衰竭肝炎的急性或暴发性肝功能衰竭2 2门体分流手术门体分流手术: :各型肝硬化引起，门静脉高压的各型肝硬化引起，门静脉高压的门体分流手术，亚临床肝性脑病：门体分流手术，亚临床肝性脑病：70%3 3原发性肝癌原发性肝癌4 4妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝5 5
3、严重胆道感染严重胆道感染 各种原因各种原因致严重肝脏疾病致严重肝脏疾病肝脏解毒功能减弱肝脏解毒功能减弱侧支循环形成侧支循环形成上消化道出血；上消化道出血；摄入过高的蛋白质饮食；摄入过高的蛋白质饮食；大量排钾利尿和腹腔放液；大量排钾利尿和腹腔放液；感染；感染；药物如镇静药、麻醉药；药物如镇静药、麻醉药；便秘；便秘；低血糖低血糖；尿毒症、外科手术1)1)血氨的来源血氨的来源: :来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨。胃肠道是主要门户胃肠道是主要门户, ,正常人胃肠道每日产氨约正常人胃肠道每日产氨约4g4g，在结肠部，在结肠部位吸收，结肠的位吸收，结肠的pH6pH6时，氨以游离
4、有毒性的时，氨以游离有毒性的NHNH3 3的形式弥散的形式弥散人血；人血；pH6pH6时，则以时，则以NH4NH4+ +的形式从血液转至肠腔，随粪排出。的形式从血液转至肠腔，随粪排出。肾脏所产的氨的排泄也与肾小管滤液的酸碱度有关，呈碱性肾脏所产的氨的排泄也与肾小管滤液的酸碱度有关，呈碱性时，大量氨吸收入血，呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸时，大量氨吸收入血，呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，以铵盐的形式排出体外。结合，以铵盐的形式排出体外。骨骼肌在运动时也可产生少量氨。骨骼肌在运动时也可产生少量氨。 2)机体清除氨的主要途径为：机体清除氨的主要途径为： 肾排酸同时，排出大量氨；肾排酸同时，
5、排出大量氨； 在肝内合成尿素通过肾排泄；在肝内合成尿素通过肾排泄； 在脑、肝、肾等组织消耗氨合成谷氨酰在脑、肝、肾等组织消耗氨合成谷氨酰 胺；胺；血氨过高时，少量从肺部呼出。血氨过高时，少量从肺部呼出。 。 外源性：外源性：摄入过多含氮食物（高蛋白饮食）或药物，在肠道转化摄入过多含氮食物（高蛋白饮食）或药物，在肠道转化为氨为氨 氨生成过多氨生成过多氨代谢减少氨代谢减少内源性：内源性： 上消化道出血后，停留在肠内的血液分解为氨上消化道出血后，停留在肠内的血液分解为氨 肝衰竭时，将氨合成为尿素的能力减退肝衰竭时，将氨合成为尿素的能力减退 门体分流，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，门体分流，肠道
6、的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高使血氨升高肾前性与肾性氮质血症时，血中大量的尿素弥散到肾前性与肾性氮质血症时，血中大量的尿素弥散到肠腔转变为氨，再进入血液。肠腔转变为氨，再进入血液。低钾性碱中毒低钾性碱中毒 进食少进食少 恶心恶心 呕吐呕吐 腹泻腹泻 利尿排钾利尿排钾 放腹水放腹水低血容量和缺氧低血容量和缺氧 大量放腹水大量放腹水 利尿利尿 便秘便秘 感感染染 增加组织分解代谢而产氨增多增加组织分解代谢而产氨增多 低血糖低血糖 其他其他 干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使大脑细胞的能量供应不足，不能维度降低，使大脑细胞的能量供应不足
7、，不能维持正常功能。持正常功能。 大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸，并产大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺，而生大量的谷氨酰胺，而谷氨酰胺是一种有机渗谷氨酰胺是一种有机渗透质，可导致脑水肿。透质，可导致脑水肿。谷氨酸是大脑的重要兴谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少时使大脑抑制增加。同时，奋性神经递质，缺少时使大脑抑制增加。同时，氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神经直接损害。经直接损害。 l 甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产甲基硫醇是蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，均可在实验物，甲基硫醇
8、及其衍变的二甲基亚砜，均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、甚至昏迷。动物引起意识模糊、定向力丧失、甚至昏迷。 在严重肝病病人中，甲基硫醇的血浓度增高，在严重肝病病人中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者更明显。在肝功能衰竭动物实验中，单独伴脑病者更明显。在肝功能衰竭动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸三种毒性物质的任何一使用氨、硫醇和短链脂肪酸三种毒性物质的任何一种，如用量较小不致于诱发肝性脑病，如联合使用，种，如用量较小不致于诱发肝性脑病，如联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状。即使剂量不变也能引起脑部症状。 为此，有学者提出三者对中枢神经系统的协为此，有学者提出三者对中枢神经系统的协
9、同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。地位。 三）假神经递质学说三）假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质完成的，神经冲动的传导是通过递质完成的，神经递质分兴奋性神经递质分兴奋性( (多巴胺、去甲肾上腺素等多巴胺、去甲肾上腺素等) ) 和抑制性和抑制性(5(5羟色胺、羟色胺、氨基丁酸等氨基丁酸等) )，正常时两者保持平衡。正常时两者保持平衡。 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺；这两种胺在肝菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺；这两种胺在肝内被
10、单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经此两种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶作用形成羟化酶作用形成羟酪胺和苯乙醇胺，后两者的化学结构与正常神经递质去羟酪胺和苯乙醇胺，后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似；但不能传递神经冲动或作用很弱，故称甲肾上腺素相似；但不能传递神经冲动或作用很弱，故称假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异的正常递质，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现
11、意识障碍。常抑制，出现意识障碍。 血浆氨基酸测定发现，肝硬化失代偿病人血血浆氨基酸测定发现，肝硬化失代偿病人血浆芳香族氨基酸浆芳香族氨基酸( (如苯丙氨酸、酪氨酸、，色氨如苯丙氨酸、酪氨酸、，色氨酸酸) )增多而支链氨基酸增多而支链氨基酸( (如缬氨酸、亮氨酸；异亮如缬氨酸、亮氨酸；异亮氨酸氨酸) )减少，进人脑内的芳香族氨基酸增多。减少，进人脑内的芳香族氨基酸增多。 正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。 正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝代谢谢
12、胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时，对胰岛素灭活作用降低，血浓肝功能衰竭时，对胰岛素灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低。织，故血浓度降低。 两组氨基酸是在相互竞争和排斥中通过两组氨基酸是在相互竞争和排斥中通过血血脑脊液屏障进人大脑与谷氨酰胺交换，支脑脊液屏障进人大脑与谷氨酰胺交换，支链氨基酸减少；进入脑内的芳香族氨基酸增多，链氨基酸减少；进入脑内的芳香族氨基酸增多，后者进一步形成假神经递质，脑中增多的色氨后者进一步形成假神经递质，脑中增多的色氨酸可衍生酸可衍生5
13、 5羟色胺，是中枢神经某些神经元羟色胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。也可能与昏迷有关。 GABAGABA是哺乳动物大脑的主要抑是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，肝性脑病病人制性神经递质，肝性脑病病人GABAGABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高，大脑突触后神经元的高，大脑突触后神经元的GABAGABA受体受体增多。这种受体不仅与增多。这种受体不仅与GABAGABA结合，结合，还与巴比妥类和苯二氮卓类药物结还与巴比妥类和苯二氮卓类药物结合，故称为合，故称为GABAGABAB
14、ZBZ复合体复合体根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病的图改变，将肝性脑病的表现分为四期表现分为四期； 一期一期( (前驱期前驱期) ) 轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期历时数日或数周。有时症状不常。此期历时数日或数周。有时症状不明显，易被忽视。明显，易被忽视。 二期二期( (昏迷前期昏迷前期) ) 以意识错乱、睡眠障
15、碍、行为以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。失常为主。定向力和理解力均减退，对时、地、定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清，书写障碍，甚至有幻觉，恐惧，图，言语不清，书写障碍，甚至有幻觉，恐惧，狂躁而易被误认为一般精神病。有明显的神经狂躁而易被误认为一般精神病。有明显的神经系统体征，如腱反射亢进，踝痉挛、系统体征，如腱反射亢进，踝痉挛、BabinskiBabinski征阳性等。扑翼样震颤存在：脑电图异常。病征阳性等。扑翼样震颤存在：脑电图异常。病人可出现不随意运动及运动失调。人可出现不随意运动及运动失调。三
16、期三期( (昏睡期昏睡期) ) 以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主，大部分时间，大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，神经系统体征持续或加重。锥体束征常呈阳性，脑神经系统体征持续或加重。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。电图有异常波形。 四期四期( (昏迷期昏迷期) ) 神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，。浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进；对疼痛等强刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于病人不能
17、合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。异常。 l 临床表现临床表现记忆力减退记忆力减退谵妄和狂躁谵妄和狂躁定向力障碍定向力障碍性格改变性格改变理解力减退理解力减退计算力减退计算力减退书书 写写 障障 碍碍昏睡和昏迷昏睡和昏迷行为失常行为失常 1 1血氨增高：血氨增高： 正常人空腹血氨为正常人空腹血氨为404070ug70ugd1d1，慢，慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病病人多有
18、血氨增高；性肝性脑病尤其是门体分流性脑病病人多有血氨增高；急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。2 2脑电图检查：脑电图检查：脑电图可见慢节律的波型甚至三相波脑电图可见慢节律的波型甚至三相波 典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4 4一一7 7次次波，也可有每秒波，也可有每秒1 13 3次的次的波。昏迷时两侧同时波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅出现对称的高波幅波。对诊断及预后的判断有意义。波。对诊断及预后的判断有意义。3 3心理检测异常：心理检测异常：测验内容包括书写、构词、画图、搭测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用
19、火柴杆搭五角星，及数字连接试验等。对于积木、用火柴杆搭五角星，及数字连接试验等。对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病意义最大。诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病意义最大。 肝性脑病的主要诊断依据为：肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和严重肝病和( (或或) )广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；精神错乱、昏睡或昏迷；有肝性脑病的诱因；有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 l开始给开始给l无无 旦白旦白l高热高热 量量l高维生高维生 素饮食素饮食l以碳水化合物以碳水化合物l和植物旦白为好
20、和植物旦白为好1 1去除病因，避免诱发和加重肝性脑病。去除病因，避免诱发和加重肝性脑病。 2 2 减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 昏迷时严禁蛋白质摄人，每日供给热量至少昏迷时严禁蛋白质摄人，每日供给热量至少5 5 一一6.7kJ6.7kJ，以葡萄糖为主。以葡萄糖为主。灌肠或导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，灌肠或导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用乳果糖口服或灌肠，剂量可用乳果糖口服或灌肠，剂量303060g60gd d，从小剂量，从小剂量开始，以调节到每日排粪开始，以调节到每日排粪2 23 3次，粪次，粪pH5pH56 6为宜；或为宜；或弱酸性液体灌肠。弱酸性
21、液体灌肠。抑制肠道细菌的生长，短期口服新霉素抑制肠道细菌的生长，短期口服新霉素2 24g4gd d或甲或甲硝唑硝唑0 02g2g，每日，每日4 4次次3 3促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱紊乱 使用降氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠每次用使用降氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠每次用4 4支，静脉滴注每日支，静脉滴注每日1 12 2次。代谢性碱中毒者次。代谢性碱中毒者用精氨酸，每次用精氨酸，每次1010一一20g20g，每日，每日1 1次静滴。次静滴。对急性门体分流性脑病，可用苯甲酸钠治疗对急性门体分流性脑病，可用苯甲酸钠治疗, ,剂量剂量5g5g，每日，
22、每日2 2次，也可用乳果糖。次，也可用乳果糖。 如病人不能耐受蛋白食物，可口服或静脉如病人不能耐受蛋白食物，可口服或静脉, ,输输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合注射液，以注以支链氨基酸为主的氨基酸混合注射液，以恢复病人的正氮平衡。恢复病人的正氮平衡。应用应用GABAGABABZBZ复合受体复合受体(-(-氨基丁酸苯二氮氨基丁酸苯二氮卓卓) )拮抗药拮抗药 4 4对症治疗对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，每日尿纠正水、电解质和酸碱平衡失调，每日尿液总量以不超过液总量以不超过2 500ml2 500ml为宜。一般为尿量加为宜。一般为尿量加1000mL1000mL。 保护脑细胞功能保护脑细胞功
23、能 冰帽、降颅压冰帽、降颅压 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防治脑水肿、出血与休克防治脑水肿、出血与休克也可进行腹膜透析或血液透析等。也可进行腹膜透析或血液透析等。5. 5. 肝移植肝移植 1病史病史 2身体评估身体评估 (1)意识状态意识状态 注意观察病人性格和行为注意观察病人性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力是否正常，有无幻觉及意识障碍。理解力是否正常，有无幻觉及意识障碍。 (2)营养状况营养状况 评估病人身高、体重及全评估病人身高、体重及全身营养状况。身营养状况。 (3)皮肤和粘膜皮肤和粘膜 有无黄染、出血点、蜘有无黄染、出血点、蜘蛛痣、
24、肝掌、腹壁静脉曲张等。蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等。(4)(4)肝脾肝脾 应注意其大小、质地、表面情况，有应注意其大小、质地、表面情况，有无压痛等。无压痛等。 (5)(5)腹部体征腹部体征 有无腹部膨隆，腹式呼吸减弱；有无腹部膨隆，腹式呼吸减弱；有无腹壁紧张度增加，移动性浊音出现等。有无腹壁紧张度增加，移动性浊音出现等。 (6)(6)神经系统检查有无扑翼样震颤，有无肌力神经系统检查有无扑翼样震颤，有无肌力及腱反射的改变，锥体束征是否为阳性。及腱反射的改变，锥体束征是否为阳性。 3 3实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1意识模糊意识模糊 与血氨增高、干与血氨增高、干扰脑细胞能量代谢和神经传导有
25、扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。关。 2 2照顾者角色困难照顾者角色困难 与病人与病人意识障碍、照顾者缺乏知识及经意识障碍、照顾者缺乏知识及经济负担有关。济负担有关。1 1病人的感知逐渐恢复正常。病人的感知逐渐恢复正常。 2 2无受伤、误吸、感染的发生。无受伤、误吸、感染的发生。 3 3能获得一个切实可行的照顾计划。能获得一个切实可行的照顾计划。 1 1意识模糊意识模糊 (1)(1)严密观察判断意识障碍的程度。加强对病人血压、严密观察判断意识障碍的程度。加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录。定期抽脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录。定期抽血复查肝、肾功能、电解质血复查肝、肾功
26、能、电解质(2)(2)安慰病人安慰病人(3)(3)尽量安排专人护理尽量安排专人护理(4)(4)注意安全保护注意安全保护(5)(5)评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素：评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素： 避免应用镇静安眠药、麻醉药等避免应用镇静安眠药、麻醉药等防止大量输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、防止大量输液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。脑水肿等，从而加重肝性脑病。避免快速利尿和大量放腹水，防止有效循环血量减少及大避免快速利尿和大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。防止
27、感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。 保持大便通畅，使含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延保持大便通畅，使含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延长；促进毒物吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。长；促进毒物吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，增加氨的吸收。亦可口忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，增加氨的吸收。亦可口服或鼻饲服或鼻饲2525硫酸镁硫酸镁 303060ml60ml导泻。对急性门体分流性导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人可用乳果糖脑病昏迷病人可用乳果糖500ml500ml加水加水500ml500ml灌肠。灌肠。上消化道出血出血停止
28、后也应灌肠和导泻，以清除肠道内上消化道出血出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的吸收。积血，减少氨的吸收。禁食或限食者，避免发生低血糖。禁食或限食者，避免发生低血糖。 (6)(6)合理饮食合理饮食昏迷开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，昏迷开始数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物，每日供给足够的热量和维生素，每日供给足够的热量和维生素，神志清醒后、可逐步增加蛋白质饮食，每天神志清醒后、可逐步增加蛋白质饮食，每天20g20g，以后每，以后每3 35 5天增加天增加l0gl0g，但短期内不能超过，但短期内不能超过404050g50gd d，以植物蛋白为好。，以植
29、物蛋白为好。因植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和产氨氨基酸较少，含因植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和产氨氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，有利于通便。吸收性纤维，有利于通便。不宜用维生素不宜用维生素B6B6，可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响，可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。 (7)(7)用药护理：用药护理： 应用谷氨酸钠或谷氨酸
30、钾时，要注意观察病人的尿量、腹应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察病人的尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎、面盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红与呕吐。色潮红与呕吐。 应用苯甲酸钠时注意病人有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐应用苯甲酸钠时注意病人有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳果糖因肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、等。乳果糖因肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐、电解质紊乱呕吐、电解质紊乱 长期服新霉素的病人中少数可出现听力或肾功能损
31、害，故长期服新霉素的病人中少数可出现听力或肾功能损害，故服用新霉素不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。服用新霉素不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测。 根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱失调，做好出入量的根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱失调，做好出入量的记录。记录。 保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水耗。根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿肿。 (8)(8)做好昏迷病人的护理：做好昏迷病人的护理： 保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给。保持病人呼吸道通畅，保
32、证氧气的供给。做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部。尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。量、颜色、气味。预防压疮的护理：定时翻身，保持床褥干燥、预防压疮的护理：定时翻身，保持床褥干燥、平整。平整。给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。及肌肉萎缩。 2 2照顾者角色困难照顾者角色困难 (1)(1)与照顾者建立良好的关系，让其了解本病特与照顾者建立良好的关系，让其了解本病特点，
33、做好充分的心理准备。增强其信心。点，做好充分的心理准备。增强其信心。(2)(2)与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划。时间，制定一个切实可行的照顾计划。(3)(3)关心照顾者的健康。关心照顾者的健康。(4)(4)与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持。与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持。 。 1 1诱发本病的原因已去除，病人神志逐渐清醒、诱发本病的原因已去除，病人神志逐渐清醒、生命体征稳定、未发生受伤、误吸、感染等并生命体征稳定、未发生受伤、误吸、感染等并发症。发症。2 2照顾者能明确自身的价值，主动参与照顾计照顾者能明确
34、自身的价值，主动参与照顾计划，使病人得到较理想的照顾。划，使病人得到较理想的照顾。 l1 1、疾病宣教、疾病宣教l2 2、指导病人掌握各种诱发因素、指导病人掌握各种诱发因素l3 3、指导家属掌握肝性脑病的早期征象、指导家属掌握肝性脑病的早期征象l4 4、精神支持和生活照顾、精神支持和生活照顾l5 5、药物护理、药物护理l诱因明确预后好诱因明确预后好l肝功能较好，分流手术后由于高蛋白饮肝功能较好，分流手术后由于高蛋白饮食引起门体分流性脑病预后较好食引起门体分流性脑病预后较好l有腹水、黄疸、出血倾向预后差有腹水、黄疸、出血倾向预后差l1 根据你所学知识，你认为怎样才能最根据你所学知识，你认为怎样才
35、能最l 早的发早的发 现肝性脑病的早期症状现肝性脑病的早期症状 l2 你怎样去寻找肝性脑病的诱因？找到后怎你怎样去寻找肝性脑病的诱因？找到后怎l 样处理？样处理？l3 解释：解释：亚临床或隐性肝性脑病。亚临床或隐性肝性脑病。l4 肝性脑病病人饮食和用药护理肝性脑病病人饮食和用药护理?l 男性、男性、5555岁、患乙型肝炎岁、患乙型肝炎5 5年、近一年来年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，水、常自服利尿剂，3 3天前赴宴会后出现黑便，天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约每天一次，软便，量约50Ml/50Ml/次，昨晚始出现次，昨晚始出现神志模糊，体查神志模糊，体查BP100/60mmHg BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清， 能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。性浊音阳性。l1 1 写出该患者可能的诊断？写出该患者可能的诊断？l2 该病人饮食和用药护理该病人饮食和用药护理?
