1、o 脑出血分为原发性出血和继发性出血脑出血分为原发性出血和继发性出血o 原发性脑出血占原发性脑出血占(80(8085%) 85%) ，50%50%以上的原发性以上的原发性脑出血患者由高血压引起，脑出血患者由高血压引起，30%30%由淀粉样脑血管变由淀粉样脑血管变性引起。性引起。o 继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVMAVM）、口服抗凝药物治疗（）、口服抗凝药物治疗（OATOAT）、抗血小板治）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、炎、Moya-moyaMoya-moya病、静脉窦血
2、栓形成、惊厥或者脑病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症引起。子宫内膜异位症引起。 病病 因因 危危 险险 因因 素素 吸吸 烟烟 酗酗 酒酒 口口服抗凝药服抗凝药 高血压高血压 基底节区约基底节区约70%70% 脑叶、脑干和小脑齿状核各占约脑叶、脑干和小脑齿状核各占约10%10%豆纹动脉豆纹动脉-42%-42%基底动脉脑桥支基底动脉脑桥支-16%-16%大脑后动脉丘脑支大脑后动脉丘脑支-15%-15%小脑上动脉支小脑上动脉支( (供应小脑齿状核供应小脑齿状核)-12%)-12%顶枕叶和颞叶白质分支顶枕叶和颞叶白质分支-10%-10% 发生部位发生部位 发病机制l脑动脉壁薄弱脑动脉壁薄弱
3、, , 肌层和外膜结缔组织较少肌层和外膜结缔组织较少, , 缺乏外弹力层缺乏外弹力层l长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤l血压骤然升高血压骤然升高 l豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位发部位, , 外侧支称为出血动脉外侧支称为出血动脉l旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, , 易发生粟粒状动脉瘤易发生粟粒状动脉瘤 发病机制l神经功能缺损症状主要是出血和水肿引神经功能缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压起脑组织受压, , 而不是破坏，故神经功而不是破坏，故神经功能
4、可有相当程度的恢复能可有相当程度的恢复l出血出血48h48h后进入脑水肿高峰期，临床症状后进入脑水肿高峰期，临床症状和体征可加重和体征可加重 早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除被破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生；末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可成为囊腔，称为中风囊，腔内可见黄色液体。 病理改变病理改变脑水肿的形成脑水肿的形成 早期血肿的扩大早期血肿的扩大 血液流变学血液流变学(血血流变流变)的变化的变化 炎症反应炎症反应 病理生理变化病理生理变化 脑内出血是急症，脑内出血是急症， 经常有早期持续出血经常
5、有早期持续出血和进行性恶化，和进行性恶化， 严重的临床功能缺损，严重的临床功能缺损， 导导致高死亡率和患病率，致高死亡率和患病率， 应及时识别和确诊应及时识别和确诊 。 CT和和MRI都是初步影像学检查的首选都是初步影像学检查的首选 ； 如果患者有如果患者有MRI检查的禁忌，应当查检查的禁忌，应当查CT 。右侧壳核出血 左丘脑出血1、一般治疗、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息）卧床休息：一般应卧床休息24周，周，避免情绪激动及血压升高。避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，必要时行气管切开向一侧，必要时行气管切开。 治
6、治 疗疗一、急性脑出血的内科治疗一、急性脑出血的内科治疗（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2 23 3天即应鼻饲。天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 治治 疗疗一、急性脑出血的内科治疗一、急性脑出血的内科治疗（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应
7、做膀胱保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。应对昏迷患者进行监护。治治 疗疗一、急性脑出血的内科治疗一、急性脑出血的内科治疗 2、调控血压、调控血压 2007年美国心脏病学会年美国心脏病学会(AHA)指南对自指南对自发性发性ICH血压升高时的治疗建议：血压升高时的治疗建议：（1）如果收缩压）如果收缩压200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150 mmHg， 要考
8、虑用持续静脉滴注积极降低血压，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压， 血血压的监测频率为每压的监测频率为每5分钟一次。分钟一次。（2）如果收缩压）如果收缩压180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130 mmHg， 并有疑似颅内压升高的证据，并有疑似颅内压升高的证据， 要考虑监测要考虑监测颅内压，颅内压， 用间断或持续的静脉给药降低血压，用间断或持续的静脉给药降低血压， 以保证以保证脑灌注压脑灌注压6080mmHg。治治 疗疗一、急性脑出血的内科治疗一、急性脑出血的内科治疗（3）如果收缩压）如果收缩压180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg， 并且没有疑似颅内压升高的证据，并且没有疑似
9、颅内压升高的证据， 要考虑用间断或持续的静脉要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压给药轻度降低血压 （例如，平均动脉压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血或目标血压为压为160/90mmHg） ， 每隔每隔15min给患者做一次临床复给患者做一次临床复查。查。 20072007中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南对对ICHICH血压血压调控调控的的建议建议： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。治治 疗疗一、急性脑出血的内科治疗一、急性脑出血的内科治疗（2 2）血压）血压200
10、/110mmHg200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右；左右；收缩压在收缩压在170170200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，暂时尚可不，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压灌注。收缩
11、压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg26616kPa，眼底出血、合并有严重 、肺、肾疾病者，均不适宜手术。（四）术式选择： 去骨瓣减压术：对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术：只有少数医院在试行阶段； 钻孔穿刺碎吸术：对脑组织损伤较大已基本不用； 二、外科治疗二、外科治疗（四）术式选择： 小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分； 微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需
12、要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。 二、外科治疗二、外科治疗一、认识一、认识 中医学认识及治疗中医学认识及治疗 中医学认识及治疗中医学认识及治疗 活血化瘀治疗活血化瘀治疗 脑梗死脑梗死脑出血脑出血 活血化瘀治疗活血化瘀治疗 活血化瘀治疗活血化瘀治疗 小小 结结l（1） 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确
13、诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 小小 结结（2 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：）根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血中等量出血（壳核出血30ml30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除脑
14、疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 小小 结结脑叶出血：脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。行内科保守治疗。脑室出血：脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。穿放液治疗。（3 3）内科治疗为脑出血的内科治疗为脑出血的基础治疗，基础治疗，脱水降颅压、调脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的控血压、防治并发症是治疗的中心环节中心环节，要精心组织，要精心组织实施。实施。 小小 结结（4）积极预防复发性脑内出血 在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此 。 吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发， 建议停止这些行为 。 缺血性中风急性期血压管理的建议缺血性中风急性期血压管理的建议
