1、脑卒中患者的护理查房 主要内容01020304病情介绍护理评估主要存在的问题护理目标050607下一步计划目前给予的护理措施护理评价08相关知识介绍01 病情介绍患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2017-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2017-07-08转郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于2017-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活
2、血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一步康复治疗，于2017年8月23日16：10分 由平车推送入我院 病情介绍 请在此处添加您需要的内容 病情介绍 入院诊断:(一)、脑出血术后康复期 1.认知功能障碍 2.言语功能障碍 3.记忆障碍 4.右侧肢体功能障碍 (二)、高血压病2级（极高危） 请在此处添加您需要的内容 病情介绍 入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍，医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测血压每天一次既往史: 此次发病血压220/110mmHg，
3、发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位内固定（具体不详）02 护理评估一般情况： 文化程度：初中 职业:工人 民族：汉 婚姻状况：已婚 饮食：正常 睡眠：正常 大便：便秘 小便：外置集尿袋 自理能力：完全依赖 既往史: 高血压 生命体征：正常护 理 评 估 护理评估专科评估： PT评定结果 : Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢 Brunnstorm分期1期 MMT：右侧肢体肌力0级 ROM：关节被动活动无明显受限 感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右 下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言
4、语认知障碍无法检查 平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级 步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖 疼痛：右肩活动疼痛 上下楼梯完全依赖 上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖 护理评估专科评估：OT评定结果 :患者进餐需家属中度帮助梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅理解项在绝大多数情况下，患者可理解
5、，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难 护理评估专科评估：ST评定结果 :认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差记忆力评估:无法配合完成评估 护理评估03主要存在的问题1、焦躁心理2、知识缺乏3、便秘4、右侧肩关节疼痛5、右侧肢体感觉运动障碍6、认知功能障碍7、言语功能障碍8、日常生活活动能力障碍9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）主要存在的问题04 护理目标近期目标： 1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩
6、2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等）3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力4、患者最大限度的保持沟通能力5、患者保持良好的心理状态6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识 护理目标远期目标： 提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会 护理目标05 护理措施1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等）3、疼痛的护理4、便秘的护理5、良肢位摆放指导6、病房康复延伸训练7、皮肤护理8、饮食指导9、安全防护10、并发症的预防 护理措施1、心理护理 及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予
7、支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信心，以此平衡患者的心态。2、入院宣教（环境、制度、疾病相关知识等）向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标，指导自我功能锻炼的方法。 护理措施4、便秘的护理 患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性3、疼痛的护理 采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法 转移注意力，如听音乐、看电视等 护理措施5、良肢位的摆放仰卧位 头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛
8、下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中立位请在此处添加您需要的内容 护理措施患侧卧位 患侧在下，健侧在上。头部垫枕，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩关节受压和后缩；肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健腿屈髋屈膝向前，腿下放一枕头支
9、撑请在此处添加您需要的内容 护理措施健侧卧位 健侧在下，患侧在上。头部垫枕，胸前放一枕头，患侧上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘关节伸展、前臂旋前、腕关节背伸、指关节伸展。患侧盆骨旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘，身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松请在此处添加您需要的内容 护理措施坐位 体重要平均分布在两边臀部，不要偏坐在一边。背部紧靠椅背，双脚平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困难则可向下），如无扶手可用枕头代替 护理措施双上肢肌力及耐力训练 bobath握手训练、右手握小球训练、右侧肢体各关节被动运动、被动踝泵
10、运动，感觉训练 右侧卧位、拍打、向心性按摩右侧肢体等日常生活独立能力训练 利用左手进行洗脸、刷牙、穿衣服等言语及认知功能训练 鼓励患者多于旁人说话，注意说话速度，不宜过快，咬字要清晰，从简单的词语开始 让其数数，识图片等，让其家属多于其述说以前发生的事情，帮助其回忆过往平衡功能训练 坐位平衡训练 转移训练6、病房康复延伸训练 护理措施7、皮肤护理 观察皮肤的温湿度，保持皮肤及床单位整洁干燥，每12小时翻身一次，预防压疮。及时更换集尿袋，保持会阴部清洁干燥8、饮食指导 低盐低脂饮食，多食含钙、优质蛋白、粗纤维、维生素较高的食物，如牛奶、鸡蛋、廋肉、鱼、虾、绿叶蔬菜、水果等，保持营养均衡 护理措施
11、9、安全防护 在进行功能锻炼时应循序渐进、用力适中，避免继发性损伤 随时上护栏，防烫伤、防坠床 告知轮椅的使用方法及保养，防止使用不当导致跌倒摔伤 护理措施肩关节脱位 是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂。 预防及护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，佩戴支具。继发性癫痫嘱其家属准备简易压舌板，告知其家属正确处理癫痫发作的方法及注意事项，随时携带简易压舌板，避免各种刺激诱发发病，保持情绪稳定、保持大便通畅、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免饮食过饱、避免强光刺激等等。10、并发症的预防肩手综合征 表现为突发的手部肿痛，以手部为主，皮肤
12、呈粉色或淡紫色，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节腕关节活动受限 预防措施：保证正确的卧姿、坐姿，避免长时间手下垂。加强患臂的主动和被动运动，维持全关节的活动范围，尽量避免患手输液。对患者手掌水肿的患者，可采用压迫性向心缠绕，并教会患者家属。将冰与水2:1混合后放在容器内，患手连续浸泡3次，每次约3秒，两次之间可有短暂的休息。本法可消肿、止痛并解痉，但要注意避免冻伤。 理疗 护理措施肩关节脱位 是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂,X线下肱骨头与肩峰间距14mm可诊断 预防及护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，佩戴支具继发性癫痫 嘱其
13、家属准备简易压舌板，告知其家属正确处理癫痫发作的方法及注意事项，随时携带简易压舌板，避免各种刺激诱发发病，保持情绪稳定、保持大便通畅、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免饮食过饱、避免强光刺激等等 护理措施请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；请添加标题请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲； 入院时卧床进行床旁康复入院后约10天可坐稳轮椅于康复大厅进行治疗入院一个月进行平行杠内行走训练请添加标题坐位时不愿意进行仰卧位时可以做10个请添加标题 bobath握手训练 入院后两个月平行杠内行走大约40分钟转弯时需要协助 入院后两个月请在此处添加您需要的内容，以方便您的演讲；请添加标题请在此处添
14、加您需要的内容，以方便您的演讲； 康复大厅踩单车训练 家属少量帮助床椅转移 能够自行用左手吃饭 入院后两个月06 护理评价 1、能正确对待疾病，焦躁情绪减轻 2、基本掌握各项康复护理技巧及功能锻炼方法 3、住院期间血压平稳 4、右肩关节被动抬高时疼痛明显 5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃饭，漏饭粒较多， 其家属嫌麻烦，仍喂饭，在家属少量帮助下，自行洗脸，刷牙 6、患者在治疗师协助下能够Bobath握手训练15-20个，因右肩部较疼痛， 患者不愿意独立完成训练 7、平衡功能增强，现能够在平行杠内缓慢行走约40分钟 8、家属少量帮助能够进行床椅转移，自行缓慢驱动轮椅直线约10米，不能转弯 9
15、、基本能与家属进行简单有效的沟通，但仍然不太爱说话 10、患者已养成定时排便习惯，并每日一次，偶尔隔天一次，质地较软，现不需要使用 集尿袋 护理评价07 下一步计划继续跟踪bobath握手训练、ADL训练言语训练步行步态训练 督促患者自行驱动轮椅训练 下一步计划08 相关知识介绍请添加标题请添加标题请添加标题Brunnstrom分期详细标准Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师典物理治疗师Signe Burnnstrom 创立，是目前常用的治疗技术之一。其技术基本点是脑损伤后恢复过程中的任何时期均可利用的运动模式。强调整个恢复过程逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统重新组合
16、，而肢体的共同运动和其他异常的运动模式是偏瘫病人在恢复正常自主运动之前，患者必须经过一个过程。因此，主张在恢复早期利用这些异常的模式来帮助患者控制肢体的共同运动，达到最终能自己进行独立运动的目的 Brunnstrom分期标准请添加标题请添加标题请添加标题Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程 Brunnstrom分期标准请添加标题请添加标题请添加标题 阶段 上肢手下肢迟缓，无任何运动。 迟缓，无任何运动。迟缓，无任何运动。出现痉挛；出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩。 出现轻微屈指动作。出现痉挛；出现联合反应，
17、不引起关节运动的随意肌收缩。痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分。屈肌异常运动模式达到高峰。能全指屈曲，可作钩状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。痉挛加剧： 1、随意引起共同运动或其成分。 2、坐位和立位时髋、膝可屈曲。 伸肌异常运动模式达到高峰 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动： 1、手能置于腰后。 2、上肢前屈90（肘伸展）。 3、肩0肘屈90的情况下，前臂可旋前旋后。 能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围的伸展。痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动： 1、坐位，足跟触地，踝能背屈。 2、坐位时，足可向后滑动，使其背屈大于0。痉挛减弱，共同运动进一步减弱，
18、分离运动增强： 1、上肢外展90（肘伸展，前臂旋前）。 2、上肢前平举并上举过头（肘伸展）。 3、肘呈伸展位，前臂能旋前旋后。 用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练，能随意全指伸开，但范围大小不等。痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强： 1、立位，髋伸展位能屈膝。 2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。痉挛基本消失，协调运动大致正常。动作的运动速度达健侧2/3以上。能进行各种抓握；全范围的伸指；可进行单指活动，但比健侧稍差。协调运动大致正常，下述运动速度达健侧2/3以上： 1、立位，伸膝位髋外展。 2、坐位，髋交替的内、外旋，并伴有踝内、外翻。 Brunnstrom分期标准请添加
19、标题请添加标题请添加标题该技术最基本的治疗方法是：早期充分利用一切方法引起肢体的主动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导分离出正常成分，最终脱离异常模式，逐渐向正常功能 Brunnstrom分期标准谢谢 聆听！T H A N K Y O U F O R W A T C H I N G 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题问题为基础为基础(problem based learning
20、 PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方教学查房的方法法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、备（看病例、查体、查阅资料、提问题）提问题）是临床最常采用的教学查房方最常采用的教学查房方法。法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查
21、房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心
22、的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士
23、为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病
24、例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学
25、查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(
26、士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取
27、的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理
28、措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评
29、价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检
30、查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
