1、脑梗死CISS分型 中国缺血性卒中分型诊断中国缺血性卒中分型诊断 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 脑梗死CISS分型大大动动脉粥脉粥样样硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-1993年脑梗死CISS分型目前国目前国际际上基于病因学的分型上基于病因学的分型TOASTTOAST（ （19931993年）年）南南伦伦敦改良敦改良-TOAST-TOAST（英国（英国20012001年）年）SSS-TOASTSSS-TOAST（美国（美国20052005年）年）韩韩国改良国改良-TOAST-TOAST（
2、（韩韩国国20072007年）年）A-S-C-O分型（分型（A动动脉粥脉粥样样硬化；硬化；S小血管病；小血管病；C心源性心源性； ；O其他）其他） 脑梗死CISS分型目前已有病因分型中存在的目前已有病因分型中存在的问题问题无大无大动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的发发病机制分型病机制分型对对小小动动脉病脉病变变分型不分型不够细够细化化各种影像技各种影像技术术已已经飞经飞速速发发展，使更确切的病因分型和展，使更确切的病因分型和发发病机制分型病机制分型诊诊断成断成为为可能可能CISSCISS（ （Chinese Ischemic Stroke SubclassificationChinese Ische
3、mic Stroke Subclassification）分型）分型设设想想目的：综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型脑梗死CISS分型中国改良-TOAST 2008年 叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见 分型依据 血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查脑梗死CISS分型大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS脑梗死CISS分型缺血性卒中的诊断脑
4、梗死CISS分型缺血性卒中的病因脑梗死CISS分型缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据脑梗死CISS分型同时符合以下条件：非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因肯定肯定大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化脑梗死CISS分型缺血性卒中的病因 大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞脑梗死CISS分
5、型心源性心源性肯定肯定心源性栓塞高危心源性栓塞高危证证据据 双双侧侧前循前循环环或前后循或前后循环环共存的在共存的在时间时间上很接近的急性多上很接近的急性多发发梗死灶。梗死灶。 累及一累及一侧侧前循前循环环或或仅仅限于后循限于后循环环的任一的任一类类型梗死灶（除外了穿支型梗死灶（除外了穿支动动脉脉孤立梗死灶孤立梗死灶类类型）；型）；不存在与急性梗死灶相不存在与急性梗死灶相对应对应或能解或能解释释病灶分布的病灶分布的颅颅内外大内外大动动脉粥脉粥样样硬硬化性狭窄或化性狭窄或闭闭塞塞心源性心源性脑梗死CISS分型MCA主干主干闭闭塞塞AF 心源性栓塞心源性栓塞脑梗死CISS分型心心脏脏粘液瘤（心源性
6、）粘液瘤（心源性）脑梗死CISS分型缺血性卒中的病因 与临床症状相吻合的与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于梗死灶；直径小于15mm15mm 有至少一个以上卒中有至少一个以上卒中危险因素；危险因素； 无局部动脉夹层、纤无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据；无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞化性狭窄或闭塞（50%50%或或50%70%70%）的血管影像）的血管影像学证据学证据 有相应区域血流灌注有相应区域血流灌注下降的证据下降的
7、证据 DWIDWI上无梗死灶（头上无梗死灶（头颅颅CTCT、MRI-T2MRI-T2或或FlairFlair相显示无梗死相显示无梗死灶都不能算做是真正灶都不能算做是真正没有梗死病灶没有梗死病灶脑梗死CISS分型动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄TCDTCD脑血流微栓子监测到微栓子脑血流微栓子监测到微栓子信号。信号。脑梗死CISS分型同同时时符合以下两条符合以下两条梗死灶位于分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相有相应应大大动动脉粥脉粥样样硬化性性狭窄或硬
8、化性性狭窄或闭闭塞（多数狭窄塞（多数狭窄70%70%，但不是必需，但不是必需） ）相相应应区域血流灌注下降（如行灌注区域血流灌注下降（如行灌注检查检查， ，应应有灌注下降的有灌注下降的证证据，但不据，但不是必需）是必需）脑脑血流存在微栓子信号（如行血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子微栓子监测监测，可有微栓子信号存在，可有微栓子信号存在，但不是必需）但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制脑梗死CISS分型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型脑梗死CISS分型动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清
9、除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型脑梗死CISS分型混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降脑梗死CISS分型混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型脑梗死CISS分型缺血性卒中的病因和发病机制脑梗死CISS分型CT腔梗腔梗脑梗死CISS分型缺血性卒中的诊断流程脑梗死CISS分型我们最先得到的信息是梗死灶我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后
10、循环梗死脑梗死CISS分型心源性栓塞诊断要点心源性栓塞诊断要点- -总结总结 大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据高危心源性栓塞证据n增加新发房颤检出的办法：连续多次增加新发房颤检出的办法：连续多次ECGECG、HolterHolter、延长心电监测时间延长心电监测时间n超声心动附壁血栓不是必要条件超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变的病变 进行脑动脉影像学检查进行脑动脉影像学检查脑梗死CISS分型我们最先得到的信息是梗死我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史灶类型和病史可能的心源性可
11、能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死脑梗死CISS分型可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死脑梗死CISS分型若合并大动脉粥样硬化改变若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性诊
12、断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据诊断为小诊断为小/ /微血管病变微血管病变脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）第一步：寻找第一步：寻找- 动脉粥样硬化斑块或狭窄动脉粥样硬化斑块或狭窄脑梗死CISS分型多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄脑梗死CISS分型第二步：评定斑块第二步：评定斑块-寻找易损斑块寻找易损斑块脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，
13、有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死脑梗死CISS分型MESMES在分水岭梗死中常见脑梗死CISS分型基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗疗脑梗死CISS分型 患者，女，38岁，住院号：359667。 2007年9月6日以“发作性右侧肢体活动不灵1周”，门诊以“短暂性脑缺血发作” 收入神经内科病房。脑梗死CISS分型 现病史现病史 2007年8月29日晚间，患者大量饮酒后上床休息，约2小时后醒来去卫生间途中突然跌倒，意识丧失，未抽，无尿便失禁。被家人发现，扶起后意识逐渐恢复，随即发现右侧肢体活动不灵，并有言语笨拙。立即于盛京医院就诊，急行头CT未见异常，静点改善脑
14、循环药物。发病约半小时后症状完全消失。次日复查头MRI未见异常信号。三日后，患者吃饭时再次出现右侧肢体活动不灵，伴有言语不清，与吉林桦甸医院行头CT，未见异常信号，予“疏血宁”静点，约半小时后，症状完全缓解。9月6日为进一步诊治收入院。进入病房时，患者再次出现肢体活动不灵，言语不清，二十分钟后缓解。病来患者发作性头痛，以左侧颞部为重，胀痛，较剧烈，伴有恶心，曾呕吐数次胃内容物。无视物不清，无视物旋转及双影，无饮水呛咳，饮食睡眠尚可，二便正常脑梗死CISS分型 既往史既往史：否认高血压病 、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史。 个人史个人史：酗酒十余年，平均每日啤酒5-6瓶
15、，白酒 半斤，无避孕药物服用史 家族史：家族史：否认家族遗传代谢疾病史脑梗死CISS分型入院时查体： 发育良好，皮肤粘膜未见黄染及出血点，双肺听诊呼吸音清，心音纯，律整，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，未闻及周围血管杂音。 神经系统查体：神志清楚，语言笨，记忆力、 计算力 、定向力正常。双眼球居中，各方向运动充分，无复视及眼震，无眼睑下垂及眼裂缩小。双瞳孔等大正圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。耸肩转颈有力。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。双手轮替灵活，指鼻及跟膝胫试验准确，右侧偏身痛觉减退，深感觉未见异常
16、。BCR TCR PSR L+ R+ ，Babinski sign L-R-，颈软脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型长节段夹层长节段夹层脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型 郝xx,
17、男, 34岁.住院号426313 2年前开始出现右侧颞枕部间断头痛，未予特殊诊治。 2个月前出现左侧肢体麻木，活动不灵，上肢症状较下肢为重，行走10分钟后出现跛行。在外院行3D-CTA检查发现右侧颈动脉狭窄，行“药物及针灸”治疗。 一日前突发左侧上肢瘫，肌力0-I级。头CT及MRI显示右侧颞顶叶脑梗塞脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型术前手术预案术前手术预案脑梗死CISS分型手术切口手术切口脑梗死CISS分型手术显露手术显露脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型术后复查术后复查CTACTA造影造影脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型脑梗死CISS分型术后一周情况术后一周情况脑梗死CISS分型总结：病因学分型是基础 临床试验 流行病学调查 基因研究 临床实践中治疗决策制定任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果 脑梗死CISS分型 谢谢！谢谢！
