1、2022-4-9 一例韦尼克脑病一例韦尼克脑病护理查房护理查房神经内科神经内科2017-09-042022-4-9 病例汇报病例汇报1 2 护理评价护理评价4主要内容主要内容护理诊断护理诊断 3护理措施护理措施 5相关疾病知识相关疾病知识2022-4-9一、病例汇报一、病例汇报患患者者信信息息入院时间：入院时间：2017-08-102017-08-10 姓名：杨兴琼姓名：杨兴琼 性别：女性别：女年龄：年龄：6464岁岁 职业：退休职业：退休 民族：汉族民族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 入院诊断：精神行为异常待查：韦尼克脑病？入院诊断：精神行为异常待查：韦尼克脑病？2022-4-9主要症
2、状主要症状 患者于2月前开始出现精神行为异常，呈波动性发作，每次持续时间不等，主要表现为胡言乱语、被害妄想、重复做同一件事情、伴记忆力减退，语言、计算力、执行能力下降，生活自理能力下降，但饮食、大小便正常，睡眠差。既往史既往史 血小板减少性紫癜7年，长期住院；冠心病1年；2型糖尿病14年一、病例汇报一、病例汇报2022-4-9一、病例汇报一、病例汇报 体温：37，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：141/58mmHg。神志淡漠，反应迟钝，言语清晰，对答尚切题，查体欠配合，远近记忆力均减退，时间、人物定向力减退，空间定向力尚可，颅神经检查未见明显异常，四肢肌张力适中，四肢活动未见明显异常
3、，四肢深浅感觉对称灵敏，腱反射对称适中，颈阻（-），布氏征（-），病理征阴性。查体查体2022-4-9辅助检查辅助检查 6.24头颅MRI：1、双侧侧脑室旁缺血性改变，轻度脑萎缩；2、四脑室、中脑导水管周围异常信号。 头颈CTA：1、双侧颈动脉、右锁骨下动脉部分钙化斑块，血管腔轻度狭窄；2、双侧大脑后交通动脉开放。 胸部CT:1、左肺下叶支气管扩张伴感染。抽血结果抽血结果一、病例汇报一、病例汇报日期日期钾钾葡萄糖葡萄糖白细胞白细胞红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白8.103.37mmol/L6.48mmol/L2.5109/L2.981012/L102g/L8.233.33mmol/L6.48mmo
4、l/L1.73109/L2.921012/L97g/L2022-4-9一、病例汇报一、病例汇报治疗治疗 口服口服静脉补液静脉补液肌肉注射肌肉注射盐酸多奈哌齐生血宝合剂、利可君片奥氮平、阿普唑仑复方苁蓉益智胶囊奥拉西坦胶囊长春西汀注射液乙酰谷酰胺注射液兰索拉唑维生素B1针2022-4-9二、护理诊断二、护理诊断： 1.营养失调营养失调与低于机体需要量与低于机体需要量 与维生素与维生素B1缺缺乏、白细胞低等有关乏、白细胞低等有关2.焦虑与担心疾病有关3.有受伤的危险与精神行为异常有关 4.定向力障碍 与年龄、疾病有关 5.记忆力障碍与年龄、疾病有关6.预感性悲哀 与疾病久治不愈有关2022-4-9
5、三、护理措施三、护理措施营养失调营养失调避免高糖饮食补充维生素，静脉营养支持吃易消化的食物少吃多餐进食含维生素B1丰富的谷类因葡萄糖代谢过程中糖饮食过多增加维生素B1的消耗。2022-4-9三、护理措施三、护理措施焦虑焦虑1.向病人和家属介绍疾病有关知识和危险因素。2.向病人和家属介 绍治疗成功的病例。3.指导病人使用 消除焦虑的应对方法， 如听音乐、听广播等。4.向病人介绍医院、 病室环境、主管医师和护士。5.观察病人的情绪反应，给予心理疏导与支持。2022-4-9三、护理措施三、护理措施有受伤的危险有受伤的危险床头警示标牌活动时有人陪伴按时巡视病房防止病人坠床必要时行保护性约束镇静剂三、护
6、理措施三、护理措施定向力、定向力、记忆力障碍记忆力障碍1.常和患者沟通，了解患者生活习惯； 2.24小时留陪伴； 3.指导病人按时用药，控制病情。2022-4-9三、护理措施三、护理措施预感性悲哀预感性悲哀1.对患者表示同情和理解，尊重病人的主诉，给病人表达悲观的机会，安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。2.向病人讲述有关疾病方面的知识 。3.指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。2022-4-9预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀预感性悲哀：指的是个人对已察觉到的有可能发生的失落的理智和情感的反应和行为，并籍此完成失落引起的自我概念变化的过
7、程。诊断依据诊断依据1 有潜在的失去重要人或物的可能性；2 语言表达了对可能的损失的悲痛和沮丧心情；3 拒绝承认有失落的可能；4 内疚、 愤怒、悲伤、 窒息感；5 饮食习惯改变、 睡眠形态改变；6 活动量和范围改变；7 性欲改变；8 沟通交流形态改变。2022-4-9四、护理评价四、护理评价2022-4-91.患者食欲尚可，营养状态较好；但白细胞计数仍较低2.患者出院前暂未再次哭闹及出现精神症状3.住院期间未受伤4.住院期间未发生跌倒、走失、坠床等 2022-4-9五、相关疾病知识五、相关疾病知识韦尼克脑病Wernicke encephalopathy2022-4-9 概述概述病因病因发病机制
8、发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗预后治疗预后护理护理五、相关疾病知识五、相关疾病知识2022-4-9概述概述o 韦尼克脑病是指维生素B1缺乏引起脑灰质出血，导致以“意识障碍、眼肌麻痹和共济失调”三联征三联征为主要表现的代谢性脑病。2022-4-9病因病因o 维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。o 发病年龄:3070岁，平均42岁，男性女性。o 多见于长期酗酒、严重营养不良、妊娠剧吐、胰腺炎等。o 也可见于神经性厌食、肝病、胃全部切除、空肠切除、胃癌、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、缺乏硫胺的非肠道营养与长期补液、镁缺乏、恶性肿瘤等。2022-4-9发病机制发病机制
9、 维生素B1（硫胺）是细胞代谢中一种重要的辅酶。硫胺缺乏导致三羧酸循环不能顺利进行，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍。 *最容易发生在背侧丘脑、第三脑室旁、 中脑导水管周围, 因为这些部位葡萄糖氧化最为丰富*因此, MRI图像上Wernicke脑病特征性的表现为上述部位对称性异常信号。2022-4-9临床表现临床表现意识障碍意识障碍 注意力、记忆力、定向力障碍，精神涣散、易激惹、情感淡漠和痴呆等，严重者意识模糊、嗜睡或昏迷。 眼肌麻痹眼肌麻痹 眼球震颤（水平和垂直性）；上睑下垂、视盘水肿、视网膜出血及瞳孔光反射迟钝或消失；同向凝视力弱
10、或麻痹。 共济失调共济失调 以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立、行走困难。 *大多数患者伴低体温、低血压和心动过速 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查2022-4-9 血维生素 B1、尿维生素B1 低下 血丙酮酸、乳酸浓度增高 红细胞转酮酶活性降低，在诊断上均有意义 CSF检查蛋白质及白细胞数轻度增多炎性改变 CSF检查可正常 血丙酮酸含量显著升高辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查2022-4-9 颅脑CT对本病诊断价值不大 急性期，头颅 CT往往是阴性的 亚急性和慢性期才可呈低密度病灶。轴位的非增强CT图像显示在中脑水管区的低密度改变（箭头）2022-4-9影像学表现影像学表现MRMR轴
11、位平扫可见第三脑室周围白质（箭头）的低信号改变。2022-4-9诊断诊断 欧洲神经病学会联盟(EFNS)2010年关于WE指南 膳食营养缺乏 眼征 小脑功能障碍 精神状态异常或记忆损害满足以上4条中至少2条2022-4-9治疗治疗 病因治疗 慢性酒精中毒患者胃肠吸收不良，口服或肌注维生素B1作用不大，应立即静脉滴注维生素静脉滴注维生素B B1 1100mg100mg，持续2周或至患者能进食为止，开始治疗的12h内维生素B1静脉滴注的安全剂量可达1g。发病初期，快速非肠道补充维生素B1可完全恢复。 慢性酒中毒、营养不良、低血糖和肝病等伴意识障碍的患者，静脉输入葡萄糖前应通过非肠道补充维生素B1。
12、慢性酒中毒所致的韦尼克脑病患者可伴镁缺乏，应补镁。2022-4-9预后预后1、及时治疗的患者可完全恢复，病死率为10%20%。2、不及时治疗，患者出现昏迷、休克及心血管功能衰竭等常提示预后不良。3、约80%存活的韦尼克脑病患者因治疗不当或不及时而出现Korsakoff综合征（器质性遗忘综合征 ），其中约20%可恢复，25%可变成永久性损害，其余患者未完全恢复，但有改善。由俄国精神病学家由俄国精神病学家KorsakoffKorsakoff最先报道以最先报道以其名字命名的综合征。表现为选择性的认其名字命名的综合征。表现为选择性的认知功能障碍，包括近事遗忘、时间及空间知功能障碍，包括近事遗忘、时间及
13、空间定向障碍，而无全面的智能减退。定向障碍，而无全面的智能减退。2022-4-9护理护理1、意识障碍期间设专人护理，床旁备开口器、吸引装置，保持患者呼吸道的通畅。2、病情观察：严密监测生命体征，密切观察患者意识、精神状况、眼症、共济失调等症状，并通过语言刺激及其他方式观察患者的反应。监测有无酸碱平衡失调、电解质紊乱，准确记录24 h出入量。2022-4-9护理护理3、饮食护理 给予富含维生素、易消化的食物； 鼓励患者少量多餐，多进食含维生素B1丰富的谷类、豆类如糙米、米汤、蔬菜、水果汁、酵母、瘦肉等； 同时给予静脉营养支持，维持水电解质的平衡补充水、电解质、维生素C、维生素B6、辅酶A； 治疗
14、期间避免高糖饮食，因葡萄糖代谢过程增加维生素B1的消耗。护理护理2022-4-94、生活护理 保持床单位整洁、干燥，定时翻身、拍背，做好口腔护理、皮肤护理、会阴擦洗，指导深呼吸、咳嗽、咳痰，预防压力性损伤、坠积性肺炎的发生。勤剪指甲，防止局部皮肤被抓伤。5、用药护理 肌肉注射宜深部注射，以免出现硬结，及减轻局部疼痛。*注意勿在未应用维生素B1前给予大剂量葡萄糖或糖皮质激素。维生素B1溶液应 ，以免遇热失效。现配现用现配现用护理护理2022-4-96、安全护理 下床活动时指导家属搀扶，避免穿宽大的衣裤，防止拌倒。 意识障碍期间设护栏，防坠床等意外的发生。7、心理护理 主动、耐心地给患者精神鼓励、
15、情感支持，用通俗易懂的语言介绍疾病相关知识，为患者的积极参与提供各种信息支持。 消除紧张心理，做好家属的思想工作，在患者面前保持良好的情绪，多关心体贴，让患者对战胜疾病充满信心，积极配合各项检查治疗和护理。 与医生沟通，在制订治疗方案时充分考虑患者的经济状况，采取经济、有效的治疗方案，以减轻患者的经济负担，使其消除焦虑，配合治疗。查阅相关文献查阅相关文献2022-4-9减肥减肥手术后禁食患者手术后禁食患者长期饮酒长期饮酒2022-4-9中医诊断为“萎证”2022-4-92022-4-9 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的
16、概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提
17、问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责
18、任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理
19、查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实
20、施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、
21、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手
22、电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、
23、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢
24、体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学
25、查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，
26、不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题
27、的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
