1、颅内压增高和脑死亡的TCD诊断王伟南方医科大学南方医院神经内科 1几个概念颅内压（颅内压（intracranial pressureintracranial pressure，ICPICP） 颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，可以用脑颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，可以用脑脊液的静水压来代表。脊液的静水压来代表。脑灌注压（脑灌注压（cerebral perfusion pressurecerebral perfusion pressure，CCPCCP） 脑灌注的引流压力脑灌注的引流压力 CCP CCPmSAR(mSAR(外周平均动脉压）外周平均动脉压）-ICP-ICP脑血流量（脑血流量（C
2、BFCBF）与脑灌注压成正比，与脑血管）与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；当阻力成反比；当CCP=0CCP=0时，脑血流停止，出现脑时，脑血流停止，出现脑死亡。死亡。2颅内压增高 脑血流自动调节功能丧失脑灌注压下降脑血流下降3TCD与颅内压血管管径近似不变，脑血流速度与脑血流量成正比，脑灌注压变化可以由脑血流速度（CBFV）变化来反映，从而建立TCD测量值与颅内压的关系。TCD血流频谱形态和参数可以间接反映颅内压增高程度和脑血流停止： 参数：搏动指数（PI） 已有多项研究证实PI与ICP、CCP密切相关，当ICP升高或CCP降低时，PI值进行性升高； 当ICP在60mmHg以下时，PI与I
3、CP呈线性相关1；1. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E:Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta Neurol Scand 1993;87:488493.4定性测量颅内压定性监测指标：PI PI=Vs-Vd/Vm(频谱形态)为一比值，在一定程度上消除了探头方向对结果的影响；不能推测颅内压的确切数值；动态监测；5影响PI值的因素 血流动力学、呼吸、血液生化、脑血管及脑组织的顺应性等多种因素颅内压心率快，外周平均动脉压低；动脉弹性差，脉压差增大患者存在CCA、
4、ICA、MCA狭窄动脉血CO2分压变化大脑阻力血管的收缩6外周动脉压和颅内压对脑血流的影响高山,黄家星.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用.中国协和医科大学出版社,2004.7定量测颅内压计算颅内压增高的函数公式： ICPkMABPF（TCD）b lF（TCD）指的是用TCD测量值表示的函数式；lk和b是校正值英国剑桥大学神经学系的公式：lICP13 MABPPI14mmHg（适用条件为排除动脉狭窄和痉挛，动脉血二氧化碳分压为3035mmHg） 由于各个医院测量血压、颅内压的方法，机器的敏感性等都可能存在差别，所以目前并没有可以共同使用的公式，需要进一步研究及验证。8脑死亡的TCD诊断定义：脑
5、死亡是包括脑干在内的全部脑技能丧失的不可逆转状态。9脑死亡的临床表现不可逆性深昏迷，病人对外界环境毫无反应，无任何自发性运动；呼吸停止，无任何自主呼吸，必须呼吸机辅助呼吸；脑干反射消失：包括瞳孔散大固定对光反射消失，角膜反射消失，玩偶头试验消失，眼前庭反射消失（冰水试验），咽反射消失；脊髓反射可以存在；10脑死亡的TCD频谱改变振荡波： 双向血流，收缩期正向，舒张期反向；钉子波： 收缩早期针尖样血流（整个心动周期的15%25%），舒张期没有血流或有更低于收缩期的小血流；无血流信号：曾经记录到的脑血流信号消失；11颅内压增高的频谱特点颅内压增高脑死亡 振荡波钉子波12脑死亡频谱：振荡波收缩期正向
6、，舒张期完全反向收缩期正向，舒张早晚期反向而舒张中期正向13脑死亡频谱：钉子波14TCD诊断脑死亡的可靠性TCD脑血流停止与DSA、脑灌注显像比较： 在8项研究，341例临床符合脑死亡诊断标准患者中240例TCD与DSA比较，43例TCD与脑灌注显像比较，没有一例TCD与脑灌注显像不符，只有3例DSA与TCD不完全相符。 TCD特殊脑血流停止频谱与临床诊断脑死亡的关系： 不同研究者对各种原因导致的重症昏迷（GCS评分7分)患者进行连续多次TCD监测,结果提示TCD特殊脑血流停止对脑死亡判断的敏感性为96.5%100%，特异性为91.3%100%. TCD是一项可以用来判断脑血流停止的可靠方法。
7、高山,黄家星.经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用.中国协和医科大学出版社,2004.15TCD假阴性的原因 TCD假阴性：临床符合脑死亡诊断标准而TCD未出现脑死亡特殊频谱；检查时间过早：脑死亡患者脑功能全部丧失和脑血流停止之间可能存在时间间隔，临床诊断脑死亡早期可以出现正常TCD血流频谱1；多次检测可以降低假阴性率；开放性减压手术可以部分缓解颅内压增高；TCD检测到的是颅内血流，而不是脑血流：即血液在血管腔内流动，并未进入脑细胞，此时脑细胞已无代谢活动2；1. Petty GW, Mohr JPet al. The role of transcranial Doppler in confir
8、ming brain death: sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990;40:3003.2.Powers AD, Graeber MC, Smith RR. Transcranial Doppler ultrasonography in the determination of brain death. Neurosurgery 1989;24:8849.16TCD假阴性的原因还有研究者观察到在中毒性脑病患者中观察到这一现象，解释为这类患者是由于
9、毒物损伤造成了脑功能的不可逆性丧失，而不是进行性颅内压增高造成的脑血流停止3。 3. Hadani M, Bruk B, Ram Z, et al: Application of transcranial Doppler ultrasonography for the diagnosis of brain death. Intensive Care Med 25:822, 199917TCD假阳性原因TCD假阳性：即TCD出现脑血流停止频谱而临床不符合脑死亡诊断标准。原因： 颅内占位性病变可能会导致局部极度高颅压； SAH导致的可逆性颅内压增高； 颅内血肿清除术前的患者（可逆性颅内血循环停止）
10、； 外周平均动脉压低于正常，造成脑灌注压减低；18小结当TCD检查结果出现与临床诊断脑死亡不符合时，一定要多次检测，并结合脑电图、诱发电位综合分析；监测到脑死亡的特殊波形且患者又符合脑死亡临床诊断标准时，才可做出脑血流停止符合脑死亡诊断的结论。从而使假阳性和假阴性率降低。19国际TCD脑死亡诊断标准（1998）世界神经科联盟脑死亡神经超声组颅内和颅外，两个人，超过30分钟间隔小尖波（200ms，50cm/s）或振荡波必须得到颅外动脉（CCA、ICA、VA）证实完全无血流不可靠，但如果同时有典型颅外频谱改变则可排除脑室引流或去骨瓣减压手术Ducrocq X, Hassler W, Moritak
11、e K, et al for the Task Force Group on cerebral death of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography. J Neurol Sci. 1998;159:145-150 20脑死亡与持续植物状态和闭锁综合征的鉴别植物状态：机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境
12、的感知能力的生存状态。诊断标准： 1）认知能力丧失，无意识活动，不能执行命令；2）能自动睁眼或刺激下睁眼；3）有睡眠-觉醒周期；4）可有无目的性眼球跟随活动；5）不能理解和表达语言；6）保持自主呼吸和血压；7）丘脑下部及脑干功能基本保存；闭锁综合征：患者意识清醒，几乎丧失全部运动功能，仅能通过睁闭眼或稍稍活动眼球对指令做出正确回答；21植物状态、闭锁综合征和脑死亡的TCD植物状态患者脑血流速度减慢，并以前循环为主闭锁综合征患者脑血流速度减慢，并以后循环为主脑死亡患者出现双向的振荡波、收缩期短小尖波和无血流。无一例植物状态或闭锁综合征患者出现该三种频谱高山、黄一宁、李舜伟等，中国超声医学杂志，1998年，14（12）：26-28Gao Shan, Huang Yining, Hong Xia et al. Transcranial Doppler Characteristics in persistent vegetative status, lucked-in syndrome and brain death. Chin Med Sci J, 1999， 14(4): 211214 2223
