1、v脑出血又称脑溢血，是指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有脑中风病人的10%20%。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。 v脑出血是急性脑血管病人最严重的一种。据报脑出血是急性脑血管病人最严重的一种。据报道，脑出血病人中有长期道，脑出血病人中有长期高血压高血压病史者占病史者占89%89%，平均年限为平均年限为1313年，且这些患者的收缩压一般都在年，且这些患者的收缩压一般都在21.3-31.0kPa(160-240mmHg)21.3-31.0kPa(16
2、0-240mmHg)之间，舒张压在之间，舒张压在12.0-21.3kPa(90-160mmHg)12.0-21.3kPa(90-160mmHg)之间，是老年高血压之间，是老年高血压最严重的并发症。最严重的并发症。 v高血压形成脑出血的机理有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。由于长期高血压，导致脑动脉内膜损伤和粥样硬化，在脑内的穿透动脉可形成微型动脉瘤。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这个囊就破裂造成脑出血。v由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情
3、绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。 #：脑出血的原因除了高血压外，还有脑血管的畸形(年轻人脑出血的主要原因)、脑外伤、脑肿瘤和血液病。 v 高血压，以收缩压升高尤为重要；v脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；v吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；v过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。v脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可以多发。但大多数高血压脑动脉硬化性脑出也可以多发。但大多数高血压脑动脉硬化性脑出血多为单发。其好发部位为内囊，所以称之为内血多为单发。其好发部位为内囊，所以称之为
4、内囊出血，出血多发生在豆纹动脉，因此，有人称囊出血，出血多发生在豆纹动脉，因此，有人称豆纹动脉为豆纹动脉为“出血动脉出血动脉”，其次为基底节，而外，其次为基底节，而外囊、桥脑、脑叶、小脑等部位出血相对较少。囊、桥脑、脑叶、小脑等部位出血相对较少。 大脑基底节，占大脑基底节，占70%70%，包括外囊和丘脑；，包括外囊和丘脑； 桥脑出血，占桥脑出血，占10%10%； 脑叶出血，占脑叶出血，占10%10%，额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶，额叶、颞叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发；颞部多发； 小脑出血；小脑出血； 脑室出血，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室脑室出血，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑
5、室出血。出血。 脑脑CTCT应用于临床后，脑出血的诊断和分型很细致，应用于临床后，脑出血的诊断和分型很细致，是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的。是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的。丘脑出血丘脑出血壳核出血壳核出血脑干出血脑干出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血脑叶出血脑叶出血脑出脑出血血v根据出血后的临床表现，神经外科临床上将脑出血分为五级。vI级：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏瘫或者失语； vII级：嗜睡或朦胧，伴有不同程度的偏瘫或失语； vIII级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大； vIV级：昏迷，伴偏瘫，等大或不等大； vV级：深昏迷，去脑强直或者四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。Su
6、dden onset of rt-sided weakness and dysarthria2002.0678 yr M Amyloid angiopathy2003.0379 yr M Amyloid angiopathy2003.3.31開刀後79 yr M Amyloid angiopathyTraumatic hemorrhagev脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急，发展快，数十激动时容易发病。起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。常见到脑出血病分钟到数小时达到高峰。常见到脑出血病人倒在路边、厕所里、床旁地上，意识不人倒在
7、路边、厕所里、床旁地上，意识不清，鼾声大作，呕吐胃内容物，有时为咖清，鼾声大作，呕吐胃内容物，有时为咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。脑出血啡色的，大小便失禁，半身不遂。脑出血量较小的病人述头痛较剧。眼底出血而视量较小的病人述头痛较剧。眼底出血而视物不清。做物不清。做CTCT检查有高密度出血阴影。检查有高密度出血阴影。v脑出血的程度与出血部位和出血量有很大脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系。从一发病就出现意识不清，逐渐加关系。从一发病就出现意识不清，逐渐加重，说明出血部位不好，出血量大。重，说明出血部位不好，出血量大。 v壳核出血壳核出血内囊部出血内囊部出血 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半出
8、现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲、失语。身感觉减退，偏盲、失语。 v颞叶出血颞叶出血 出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，出血一侧头痛较剧，颈强直。也可出现偏瘫，失语。失语。v脑室出血脑室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧高烧(40(40以上以上) )，多汗，消化道出血，多汗，消化道出血( (吐咖啡色物、排柏吐咖啡色物、排柏油便油便) )，死亡率高。，死亡率高。v桥脑出血桥脑出血 一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5 5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如毫升以内的出血
9、就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样针尖样”，高烧，高烧4040以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在多在2424小时内死亡。小时内死亡。v小脑出血小脑出血 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。现半身不遂。v安静卧床，尽量减少搬动。呼叫急救车大夫出诊，安静卧床，尽量减少搬动。呼叫急救车大夫出诊，待病情较为稳定后，立即送医院急救。待病情较为稳定后，立即送医院急救。v脑出血的最初的脑出血的最初的5 5分钟内，对于生命是
10、至关重要分钟内，对于生命是至关重要的。由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。的。由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。在救护车到来之前，采取措施保证呼吸道通畅：在救护车到来之前，采取措施保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。v如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，要尽快设如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所，要尽快设法移到宽敞的地方。具体做法因地制宜，原则是法移到宽敞的地方。具体做法因地
11、制宜，原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。堵住呼吸道。 一般治疗 控制血压1 将患者取平卧位2 保持呼吸道通畅3 吸氧4 对症治疗 如镇静 缓泻5 观察病情6遵医嘱早期引用抗生素防止感染 1根据患者病情降低血压 在血压200/100 mmHg 维持血压在略高于发病水平或180/105mmHg降压幅度不宜过大2 血压过低应行升压治疗有凝血功能障碍可用降低颅内压，抗脑水肿 20%甘露醇 复方甘油 速尿， 并注意观察有无水电解质紊乱局部亚低温治疗越早效果与爱好降低颅内压止血亚低温治疗v首诊处理应保持患者呼吸道通畅，抬高床头30度或头偏
12、向一侧或卧位，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应予气管插管或气管切开术。v病情观察：严密观察患者意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。v吸氧v鼻饲v对症治疗：烦躁不安的患者应寻找病因，给予镇静剂；尿潴留应导尿；便秘应选用缓泻剂等。v预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背。v血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键性问题。v在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的风险，但是脑灌注压降低，颅压升高使脑血流量不足。v目前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180mmHg,平均动脉压维持在130mmHg以下。v1.降压宜缓慢进行，
13、尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。v2.降压治疗要求做到个体化。v3.维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）；目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代v4.慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停
14、止降压。v5.适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、咪唑安定或异丙酚。v为使降压效果增大而不增大不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合。已证实较佳联合类型有：利尿剂+ACEI/ARB，CCB+受体阻滞剂，CCB+ACEI/ARB，阻滞剂+阻滞剂，CCB+利尿剂等。v抬高床头30度，可增加颈静脉回流和降低颅内压v止痛和镇静v神经肌肉阻滞v药物治疗 20%的甘露醇125-250mL快速静脉滴注，每6-8小时1次。监测电解质、心肾功能v速尿：20-40mg，静脉注射，应用次数根据病情调整。v治疗的目标是将脑灌注压维持在6070mmHg
15、。v过度通气：使二氧化碳分压达到3035mmHg，如果无效，提示预后差。v如果以上无效，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。v脑叶出血和少量出血的患者的癫痫发病率较高。v癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位出血暂不推荐预防性治疗。v患者出现癫痫发作，应积极给予抗癫痫治疗。v卧床或不能活动的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素。v低分子肝素应该充分权衡出血风险，脑出血早期通常不用v通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对DVT或者PE的高危患者，发病34天后应用一半的剂量。v上消化道出血的防治 使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如无效，考虑胃镜止血等。 v发热的防治 亚低温治疗v血糖的控制 v手术 尽快清除血肿 降低颅内压挽救生命 其次减少血块对周围组织的压迫 降低致残率
