1、 一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论1 患者信息患者信息 患者：吴某某患者：吴某某 性别：男性别：男 年龄：年龄：60岁岁 身高、体重不详身高、体重不详 入院日期：入院日期：2018年年5月月2日日 出院日期：出院日期：2018年年5月月9日日2 病史简介病史简介主诉：发现乙肝后肝硬化主诉：发现乙肝后肝硬化1515年，血便半天年，血便半天现病史：现病史：1515年前，患者体检时发现年前，患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化大三阳、乙肝后肝硬化”，长期服用恩替，长期服用恩替卡韦卡韦1 1片片/ /天，未出现肤黄及尿黄，未出现厌油及恶性等不适。天，未出现肤黄及尿黄，未
2、出现厌油及恶性等不适。5 5年前因呕血及年前因呕血及便血于重医附一院就诊，行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉便血于重医附一院就诊，行胃镜检查提示食管静脉曲张破裂出血并行食管静脉曲张套扎术，于曲张套扎术，于20142014年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、年行第二次食管静脉曲张套扎术。术后至今定期复查肝功、血常规等指标，未定期复查胃镜。血常规等指标，未定期复查胃镜。 半天前，患者无明显诱因出现血便，不伴心慌、乏力、头昏，不伴意识障半天前，患者无明显诱因出现血便，不伴心慌、乏力、头昏，不伴意识障碍及视物旋转，不伴呕血及气促等不适，不伴出汗，共排黑色糊状大便碍及视物旋转
3、，不伴呕血及气促等不适，不伴出汗，共排黑色糊状大便2 2次，次，量约量约250g250g，冲水后可见暗红色血液，未服用特殊药物及治疗。，冲水后可见暗红色血液，未服用特殊药物及治疗。 3 病史简介病史简介 过敏史：否认药物、食物过敏史过敏史：否认药物、食物过敏史 婚育史、家族史：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，现有婚育史、家族史：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，现有1儿。儿。父母已故，具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。父母已故，具体原因不详。无家族遗传倾向及传染性疾病。4 辅助检查辅助检查5月月2日日 (1:47)血常规：血常规：WBC: 1.51*109/L N%:66.4% 、中
4、性粒细胞数、中性粒细胞数:1*109/L、RBC:3.74*1012/L Hb:118g/L、HCT:0.359L/L、PLT:24*1012/L (9:55)血常规：血常规：WBC: 1.11*109/L N%:60.7% 、中性粒细胞数、中性粒细胞数:0.67*109/L、RBC:3.53*1012/L Hb:111g/L、HCT:0.337L/L、PLT:20*1012/L 凝血象凝血象+D-二聚体：二聚体：PT:21s APTT:49.8s INR:1.8 电解质检查：钾：电解质检查：钾：3.45mmol/L 血生化：血生化：PA:61mg/L ALB:33.8g/L TP:57.9g
5、/L TBil:43.3umol/L DBil:17.1umol/L Ibil:26.2umol/L ALP:313U/L 感染性疾病血清标志物：感染性疾病血清标志物：乙肝表面抗原乙肝表面抗原:2.44ng/ml、乙肝表面抗体、乙肝表面抗体:11.17mIU/ml、乙肝乙肝e抗体抗体:大于大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体、乙肝核心抗体:大于大于11.820PEIU/ml5 辅助检查辅助检查5月月2日日 尿液分析：尿葡萄糖：尿液分析：尿葡萄糖：4+ 粪便常规粪便常规+隐血：隐血：阳性隐血：隐血：阳性 颜色：黑色颜色：黑色 生化、糖化血红蛋白、生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白贫血四
6、项、甲胎蛋白未见异常未见异常6 辅助检查辅助检查5月月2日日 心脏超声：心脏超声：1、左房增大、左房增大 2、二、三尖瓣中度反流、二、三尖瓣中度反流 3、左室舒张功能减退、左室舒张功能减退 无痛胃镜：无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张、食管静脉重度曲张 第一次静脉曲张套扎术第一次静脉曲张套扎术 2、食管癌、食管癌 3、门脉高压性胃病、门脉高压性胃病 4、胃窦溃疡（、胃窦溃疡（A1期）期） 内镜下见：内镜下见：35-40cm可见可见4条静脉曲张，并可见红色征，未见血栓及活动条静脉曲张，并可见红色征，未见血栓及活动性出血。于镜头前方装上套扎器后进镜，进镜后于胃食管结合部起，密集结性出血。于镜头前方装上
7、套扎器后进镜，进镜后于胃食管结合部起，密集结扎扎7个环，结扎轨迹呈螺旋状向上，手术顺利。术毕，术中病人无明显异常。个环，结扎轨迹呈螺旋状向上，手术顺利。术毕，术中病人无明显异常。7 诊断诊断1.消化道出血原因待查：消化道出血原因待查： 1）食管静脉曲张破裂出血？）食管静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡？）消化性溃疡？ 3）急性糜烂出血性胃炎？）急性糜烂出血性胃炎？ 4）消化道肿瘤？）消化道肿瘤？2.乙肝肝硬化乙肝肝硬化 食管静脉曲张套扎术后食管静脉曲张套扎术后1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一第一次静脉曲张套扎术；次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬
8、化失代偿期 脾大脾大 腹腔腹腔积液积液 腹膜炎腹膜炎 低蛋白血症低蛋白血症3、食管浸润性鳞状细胞癌、食管浸润性鳞状细胞癌4、乙肝病毒携带者、乙肝病毒携带者5、2型糖尿病？型糖尿病？8 初始治疗方案初始治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量抑酸止血抑酸止血注射用生长抑素注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ug/h 250ug/h 泵入泵入注射用艾司奥美拉唑钠注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液80mg 80mg 静推静推8mg/h 8mg/h 泵入泵入抗感染抗感染注射用头孢唑肟钠注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml2g
9、 q12h ivgtt2g q12h ivgtt补液补液10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射氯化钾注射液液15ml+注射用复方维生素注射用复方维生素(3)1支支+50%葡萄葡萄糖注射液糖注射液60mlqd ivgttqd ivgtt葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注葡萄糖注射液射液60ml+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+注射用注射用脂溶性维生素脂溶性维生素()1wuqd ivgttqd ivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml qd ivgtt500ml qd ivgtt9 问题讨论问题讨论1、结合该患者情况，请评
10、价初始治疗方案是否合理？、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？10 参考答案参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 该患者使用注射用生长该患者使用注射用生长抑素抑素 250ug/h降低门脉压降低门脉压力合理。力合理。11 参考答案参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,
11、中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,中国医师协会医师分会 该患者使用注射用艾司该患者使用注射用艾司奥美拉唑奥美拉唑 80mg静推静推 8mg/h泵入，使用合理。泵入，使用合理。12 参考答案参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外
12、科杂志13 参考答案参考答案1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 抗感染抗感染 该患者为肝硬化失代偿该患者为肝硬化失代偿期，且肝功能期，且肝功能Child-Pugh分级分级 C级，存在高感染风级，存在高感染风险，预防使用注射用头孢险，预防使用注射用头孢唑肟合理。唑肟合理。14 治疗日志治疗日志5月月3日（日（D2） 查体：查体：T 36.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 Bp 121/63mHg 患者
13、无腹痛、黑便、腹胀，无胸闷、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，患者无腹痛、黑便、腹胀，无胸闷、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。大小便未见明显异常。 辅助检查：辅助检查： 乙肝乙肝DNA定量定量:乙肝病毒乙肝病毒DNA定量定量:小于小于1.00103IU/ml 胸部胸部CT平扫：平扫：1、双肺下叶后份部分膨胀不全，双侧胸腔少量积液。、双肺下叶后份部分膨胀不全，双侧胸腔少量积液。2、右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。右肺上叶后段胸膜下陈旧性病灶。3、食管下段壁增厚，考虑伴周围静脉曲、食管下段壁增厚，考虑伴周围静脉曲张。张。 上、下腹及盆腔上、下腹及盆腔CT平扫：平扫：1、肝硬化、脾大、腹
14、腔积液；门脉高压、肝硬化、脾大、腹腔积液；门脉高压-侧支侧支循环开放；建议进一步增强检查。循环开放；建议进一步增强检查。2、腹膜炎。、腹膜炎。3、胆囊壁水肿，腔内密度、胆囊壁水肿，腔内密度增高，胆汁淤积？建议进一步增强检查。增高，胆汁淤积？建议进一步增强检查。4、肝内多发囊性病灶、肝内多发囊性病灶 15 治疗日志治疗日志5月月3日（日（D2） 医嘱调整：医嘱调整：停用：注射用艾司奥美拉唑停用：注射用艾司奥美拉唑 注射用生长抑素注射用生长抑素 钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液加用：加用： 注射用奥美拉唑注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml q12h ivgt
15、t 20%人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液 50ml qd ivgtt 呋塞米注射液呋塞米注射液 20mg 注射用还原型谷胱甘肽注射用还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml qd ivgtt 注射用门冬氨酸鸟氨酸注射用门冬氨酸鸟氨酸10g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 16 治疗日志治疗日志5月月3日（日（D2）新增诊断：新增诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一次静脉曲张套扎术；第一次静脉曲张套扎术；2、乙肝后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬化失代偿期 脾大脾大 腹腔积液腹腔积液 腹膜炎腹膜炎 低蛋白血症低蛋白血症
16、3、胃溃疡（、胃溃疡（A1）期）期4、食管肿瘤病变？、食管肿瘤病变？ 17 问题讨论问题讨论2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？18 参考答案参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？2016年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场声明：肝硬化患者白蛋白的合理使用19 参考答案参考答案2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南,中华医学会肝病学分会内科学,人民卫生出版社（第8版） 根据人卫版内科学（第根据人卫版内科学（第8版）：低版
17、）：低蛋白血症，白蛋白低于蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。漏入腹腔或组织间隙。 该患者入院血生化：总蛋白该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白白蛋白:33.8g/L，低，低蛋白血症诊断？；蛋白血症诊断？； 患者患者CT提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。提示：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。20 问题讨论问题讨论3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？21 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝
18、炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）22 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）23 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？抗病毒治疗适应症：抗病毒治疗适应症：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）24 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？慢性慢性HBV感染者管理流程图：感
19、染者管理流程图：慢性乙型肝炎防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会（2015年）25 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？26 参考答案参考答案3、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？、结合该患者情况，抗乙型肝炎病毒指征？ 该患者抗感染疾病血清学标志物：该患者抗感染疾病血清学标志物： HBsAg:(-) 抗抗-HBs:(+) HBeAg:(-) 抗抗-HBe:(+) 抗抗-HBC:(+) 乙肝病毒乙肝病毒DNA定量：定量：1.0*103IU/ml 患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张 胸、
20、腹部胸、腹部CT提示：腹腔积液提示：腹腔积液肝硬化失肝硬化失代偿期代偿期抗病毒抗病毒治疗治疗27 治疗日志治疗日志5月月4日（日（D3） 查体：查体：T 36.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 Bp 113/60mHg 患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。肝区无叩痛，脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动神清，轻度贫血貌。肝区无叩痛，脾区无叩痛，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次次/分。双下肢不肿。分。双下肢不肿。今日患者已食管静脉曲今
21、日患者已食管静脉曲张套扎术后张套扎术后48小时，嘱其可进食冷流质，酌情减少液体入量。小时，嘱其可进食冷流质，酌情减少液体入量。 辅助检查：辅助检查： 粪便常规未见明显异常。粪便常规未见明显异常。 活检结果：食管病理活检结果：食管病理:“食管食管”浸润性鳞状细胞癌浸润性鳞状细胞癌 医嘱调整：医嘱调整：停用停用10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+注射用复方维生素注射用复方维生素(3)1支支+50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液60ml葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液60ml+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml
22、+注射用脂溶性维生素注射用脂溶性维生素()1wu28 5月月4日（日（D3） 会诊记录：诊断：会诊记录：诊断：1.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 脾大脾大 脾功能亢进脾功能亢进 腹腔积液；腹腔积液；2.食管癌；食管癌； 2.目前目前Child-pugh评分评分10分，肝功能处于分，肝功能处于C级肝功，为级肝功，为手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能；手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能； 3.针对食管癌手术，有术中发生大针对食管癌手术，有术中发生大出血，术后发生肝功能衰竭、吻合口瘘的风险，请胸外科会诊评估相关情况。出血，术后发生肝功能衰竭、吻合口瘘的风险，请胸外科会
23、诊评估相关情况。 处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。 治疗日志治疗日志29 治疗日志治疗日志5月月6日（日（D5） 查体：查体： T 36.5 P 86次次/分分 R 20次次/分分 Bp 113/60mHg。 患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，
24、患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。稍苍白。 辅助检查：辅助检查： C13呼气试验呼气试验:阴性阴性 胸外科会诊意见：胸外科会诊意见： 诊断：食管癌诊断：食管癌 建议：患者明确诊断食管癌，但乙肝后肝硬化失代偿，食建议：患者明确诊断食管癌，但乙肝后肝硬化失代偿，食管静脉重度曲张，存在手术禁忌。建议非手术治疗。管静脉重度曲张，存在手术禁忌。建议非手术治疗。 30 治疗日志治疗日志5月月7日（日（D6） 查体：查体： T 36.5 P
25、86次次/分分 R 20次次/分分 Bp 113/60mHg。 患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清，轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结膜稍苍白。稍苍白。 医嘱调整：医嘱调整： 停用停用 注射用头孢唑肟注射用头孢唑肟 20%人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液 呋塞米注射液呋塞米注射液31 治疗日志治疗日志5月月9日（日（D8） 查体：查体： P 80次次/分分 Bp 118/62mHg 无进食哽咽感，无进行性吞咽困难
26、，无呕血、便血，无腹痛、黑便等不无进食哽咽感，无进行性吞咽困难，无呕血、便血，无腹痛、黑便等不适，精神、睡眠、食欲可，大小便未见明显异常。患者及家属要求出院，今适，精神、睡眠、食欲可，大小便未见明显异常。患者及家属要求出院，今日出院。日出院。 出院带药：出院带药： 奥美拉唑镁肠溶片奥美拉唑镁肠溶片 20mg 1/日日 铝碳酸镁片铝碳酸镁片 1g 3/日日 卡维地洛片卡维地洛片 10mg 1/日日 门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂 3g 3/日日 水飞蓟宾胶囊水飞蓟宾胶囊 105mg 3/日日 32 问题讨论问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？患者出院用药指导及注意事项？ 奥美拉唑钠
27、肠溶胶囊奥美拉唑钠肠溶胶囊 该药为抑制胃酸保护胃黏膜药物，一日一次，一次一粒，应在早晨饭前该药为抑制胃酸保护胃黏膜药物，一日一次，一次一粒，应在早晨饭前半小时整粒服用，不宜打开或溶解后服用。半小时整粒服用，不宜打开或溶解后服用。 常见的不良反应为：头痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见头晕、常见的不良反应为：头痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，偶见头晕、嗜睡、乏力、皮疹、瘙痒等不适。嗜睡、乏力、皮疹、瘙痒等不适。 若出现吞咽困难或疼痛、呕血、黑便或便血，若出现吞咽困难或疼痛、呕血、黑便或便血，出现烧心持续或加重症状，出现烧心持续或加重症状，请勿使用并及时就医。请勿使用并及时就医。 患者电子胃
28、镜提示胃窦溃疡，服用该药疗程为患者电子胃镜提示胃窦溃疡，服用该药疗程为6-8周。周。 铝碳酸镁片铝碳酸镁片 该药为抗酸药，于饭后该药为抗酸药，于饭后1-2小时服用，一次小时服用，一次1-2片，一日片，一日3次。该药偶见便次。该药偶见便秘、稀便、口感和食欲缺乏。秘、稀便、口感和食欲缺乏。 33 问题讨论问题讨论4、患者出院用药指导及注意事项？患者出院用药指导及注意事项？ 卡维地洛片卡维地洛片 该药用于降低门脉压力，预防食管静脉曲张出血，该药需长期服该药用于降低门脉压力，预防食管静脉曲张出血，该药需长期服用，一天一次，一次用，一天一次，一次10mg，服用该药期间需自己监测心率，静息心，服用该药期间需自己监测心率，静息心率降至率降至50-55次次/分。分。 门冬氨酸门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂鸟氨酸颗粒剂 该药用于保肝，一次该药用于保肝，一次3g ,一天三次。一天三次。 水飞蓟宾胶囊水飞蓟宾胶囊 该药用于保肝，一次该药用于保肝，一次3粒，一天三次。粒，一天三次。 UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients,Guidelines,2015年3435
