1、人工肝的临床应用内容简介一、人工肝的概念与分类二、人工肝的主要应用三、人工肝的适应症、禁忌症及并发症四、血浆置换与分子吸附再循环系统（MARS） 人工肝技术是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病。 人工肝的概念与分类人工肝的概念与分类 人工肝与一般内科药物治疗的主要区别在于分别通过“功能替代”和“功能加强”发挥作用。良好的解毒功能是人工肝最基本和最重要的作用，由于自然肝脏具有合成、分泌、转化等多种作用，具有其中一种或几种功能的肝脏支持系统，从理论上讲都应该称为人工肝技术。 目前已应用于临床或正在进行临床研究的人工肝系统有几十种，根据
2、其组成和性质主要分为：（1）非生物型，又称物理型。 （2）生物型 。 （3）组合型生物人工肝 人工肝的概念与分类人工肝的概念与分类 非生物型人工肝，又称物理型人工肝。主要通过物理或机械的方法进行治疗。包括血浆置换、胆红素吸附、血液灌流、血液滤过、血浆滤过透析等。非生物型人工肝主要以解毒功能为主，部分兼有补充体内物质和纠正机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术，占人工肝治疗病例的绝大多数。 生物型人工肝，将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置与体外系统进行物质交换和解毒转化等，体外细胞合成的物质亦可源源不断进入体内发挥作用
3、。生物型人工肝可以暂时替代肝脏的部分生物合成功能。生物型人工肝是通过体外的生物反应器,利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能,从这一点讲,生物型人工肝更符合“人工肝”这一名称.但由于生物型人工肝问题多多,远没有达到临床的需要,所以目前人工肝的治疗仍是以非生物型人工肝为主.。 人工肝的概念与分类 有人认为血浆置换等方法，在去除有害物质的同时，补充了凝血因子等生物活性成分，可单独归为一类，即中间型或过渡型人工肝。近年来人工肝技术发展很快，国内已经比较普及，正成为重型肝炎、肝衰竭常用的治疗方法之一，发挥着重要的作用。人工肝的概念与分类人工肝的用途主要有：（1）通过人工
4、肝体外支持，为重型肝炎、肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者的肝功能得到恢复，从而避免肝移植；（2）为肝移植创造条件，亦可协助治疗肝移植后的最初肝脏无功能状态，是重型肝炎肝移植的桥。（3）作为辅助措施有助于行肝极量切除术；治疗各种原因引起的高胆红素血症；急性中毒的解毒；作为重型肝炎或肝衰竭并发症、肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段 人工肝的主要应用 人工肝治疗可改善重型肝炎及肝衰竭患者乏力、腹胀、纳差等主要症状，大部分患者治疗后食欲有不同程度的好转。在内科综合治疗的基础上及时配合人工肝治疗更能提高人工肝的疗效，所以两者并不矛盾。对于需要通过改善机体的内环境，使自身肝细胞的再生及肝脏
5、功能恢复的患者要求肝脏有一定的功能基础，治疗时间不易过晚 人工肝的主要应用 对于肝脏功能不能恢复需要利用人工肝支持过渡到肝移植的患者，需要把握与肝移植的恰当衔接。有时肝脏损害与肝功能不全的表现明显，如有严重或快速上升的黄疸、明显恶心、乏力等症状，临床诊断虽然未达到重型肝炎、肝衰竭标准，但综合判断有明显向肝衰竭发展倾向者，一旦内科药物治疗效果不明显，也应考虑配合人工肝治疗。人工肝的主要应用w1、重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎，原则上以早、中期为好。凝血酶原活动度控制在20-40，血小板5x109L者为宜。晚期重型肝炎和凝血酶原活动度20者也可进行治疗，但并发症多见。应慎重
6、。w2、其他原因引起的肝功能衰竭(包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等)。w3、晚期肝病肝移植围手术期治疗。w4、各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效者。w5、临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。人工肝支持系统的适应症w1、疾病晚期出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。w2、有严重全身循环功能衰竭者禁用。w3、伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。w4、有较重的活动性出血者应慎用。w5、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。应慎用。w6、临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 1、出
7、血：需进行人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍，再予药物抗凝。部分患者可出现出血的并发症。人工肝支持系统治疗的并发症证 w插管处出血：临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿。严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵。留置管与皮肤结合部松动、脱落等。w消化道出血：临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀、尿少等症状。急诊胃镜检查可见胃粘膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂治疗出血倾向明显或大便潜血阳性患者术中应尽量少用或不用肝素。或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血。应正确估计出血量，及时予扩容
8、、制酸剂、止血等治疗。w皮肤粘膜出血：临床可表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。w颅内出血：是最严重的出血性并发症，往往出血量大患者易出现脑疝而死亡。人工肝支持系统治疗的并发症证 2、凝血：接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足。则易出现凝血。表现为灌流器凝血和留置管凝血等。人工肝支持系统治疗的并发症证 w1、灌流器凝血：临床表现为跨膜压(TMP)急剧上升随之动脉压也逐步升高，导致临床上由于TMP过高。对血细胞造成机械性破坏，以致于人工肝治疗后血细胞明显下降。尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。w2、留置管凝血：由于肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为在进
9、行人工肝治疗时血流不畅。故在留置封管时，肝素用量要适当大些。并根据留置管的长度给足剂量。人工肝支持系统治疗的并发症证 3、低血压：预防及处理：(1)低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。(2)严重贫血患者在人工肝治疗前要补充血液。(3)药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。(4)纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。(5)治疗心律失常。(6)接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。(7)一旦发现血压较低或临床症状明显(面色苍白、出汗)，如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量但补液量不宜过多。酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升
10、压药物。如有心律失常则按心律失常处理。(8)血液灌流综合征，可预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿司匹林。可防止血小板与活性炭的粘附。前列腺素作为肝素的辅助抗凝集剂。对行血液灌流治疗的肝性脑病患者适用可以减少灌流时低血压、血小板减少等并发症的发生。或改用血浆灌流可减少其发生机率。人工肝支持系统治疗的并发症证 4、继发感染 与人工肝治疗管路有关的感染： 放置临时性插管(锁骨下或颈内静脉、股静脉)的患者出现发热、若找不到明显的感染灶应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症(如败血症等)。人工肝支持系统治疗的并发症证 人工肝治疗患者的血
11、源性感染：人工肝治疗包括血液透析、血液滤过、血液(血浆)灌流、血浆置换及生物人工肝等。尤其是血浆置换，需要大量的异体血浆。易发生血源感染。 人工肝支持系统治疗的并发症证 5、过敏反应，如血浆代用品、鱼精蛋白的过敏反应、新鲜冰冻血浆的过敏反应。人工肝支持系统治疗的并发症证 血浆置换 血浆置换为一种常用的人工肝技术。经典的方法是将患者的血液抽出来，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所补充白蛋白，血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少并发症。 肝衰竭时体
12、内大量的毒性物质蓄积，包括各种神经毒素、促炎性细胞因子等，同时凝血因子不足。血浆置换能暂时快速替代肝脏的解毒功能，部分解除或缓解上述毒性物质对全身的毒害作用，迅速改善机体内环境，减轻肝脏的负担，缓解毒素对肝脏的损害，又可补充因肝功能不全缺乏的凝血因子、白蛋白，有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复。正是由于血浆置换具有“解毒”与“补充”的双重作用，比较符合重型肝炎肝衰竭的病理生理学特点，因此成为目前最常用的人工肝治疗方法。血浆置换 血浆置换治疗重型肝炎肝衰竭时，首次治疗后血清胆红素即刻降至最低水平，然后逐步回升。若肝功能尚未恢复，血清胆红素等毒素会在4872h内明显回升，随后症状也会反复。因此可根据
13、临床情况再次进行人工肝治疗，或决定治疗的间隔 。血浆置换 慢性重型肝炎、肝衰竭患者由于有慢性肝病基础，且病程相对较长，肝细胞坏死的信号会持续诱导肝细胞分裂与生长因子的合成，表现为一种促进肝细胞再生的正反馈现象。慢性重型肝炎患者血浆中含有大量促进细胞生长的因子，所以血浆置换的治疗间隔不宜过短，避免连续清除体内存在的肝细胞生长刺激因子而不利于自身肝细胞的再生。 血浆置换 血浆置换治疗重型肝炎肝衰竭的间隔与次数并不固定，应结合血清胆红素的变化曲线及患者临床症状决定。此外，如果有较严重肝病基础如肝硬化，意味着自发恢复比较困难或需要肝脏支持的时间更长，其治疗的次数与间隔也与其他肝病不同。血浆置换 血浆置
14、换特点：(1)可以清除小分子、中分子及大分子物质特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。(2)对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。(3)采用这种方法需要大量血浆能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质。但多次大量输人血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。(4)适用于各种重型肝炎患者。(5)置换以新鲜冷冻血浆(FFP)为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。血浆置换 MARS为20世纪90年代由德国罗斯托克大学肝脏病研究中心发展起来的一种人工肝系统。MARS技术通过特殊的纤维膜的滤过，有选择性并
15、有效的清除血液中各种与白蛋白以配体方式结合的毒性物质及水溶性毒素，同时体内的白蛋白及与其他蛋白结合的各种有益物质如激素、生长因子等则被保留而丢失较少。MARS治疗后可以改善多项血清学指标，如降低血清胆红素水平、改善肾功能和血流动力学指标，减轻肝性脑病、瘙痒等症状 分子吸附再循环系统（MARS） 治疗原理： MARS人工肝应用现有的透析技术。模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜(模拟肝细胞膜)和白蛋白透析(模拟肝脏解毒过程)选择性的有效清除体内代谢毒素。MARS治疗包括3个循环：血液循环、白蛋白循环、透析循环。分子吸附再循环系统（MARS） wMARS系统的清除毒素的过程 MARS膜(MARS FLUX透析器)一侧与含有毒素的血液接触另一侧为20的白蛋白透析液。血液中的蛋白结合毒素及水溶性毒素通过MARS膜的转运，转移至白蛋白透析液循环回路中：透析中的蛋白以配位体结合转运蛋白形式来结合毒素：毒素通过活性炭吸附柱和阴离子交换吸附柱被清除白蛋白透析液得以再生和循环使用：同时水溶性小分子物质，如尿素、尿酸、肌酐等通过透析回路被清除。分子吸附再循环系统（MARS） w MARS特点：(1)有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素。(2)纠正水、电解质、酸碱平衡。分子吸附再循环系统（MARS）
