1、原发性肝癌介入治原发性肝癌介入治疗进展疗进展介入治疗v介入放射学又称介入治疗学，是一门融合了影像诊断和临床治疗于一体的新兴学科。它是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。介入治疗分类v血管性介入技术：血管狭窄和闭塞的经皮腔内血管成形术和血管支架置入术、治疗动静脉血栓的溶栓治疗、控制出血（急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等）、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤的栓塞治疗、预防肺栓塞的下腔静脉滤器、治疗肝硬化门静脉高压的经颈静脉途径肝内门体分流术（TIPSS
2、）技术、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。介入治疗分类v非血管介入技术：包括各种经皮穿刺活检术、各种非血管性腔道的成形术（包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架）、实体瘤局部灭能术（经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术）、囊肿脓肿引流术、造瘘术（胃、膀胱等）、胆道结石和肾结石微创取石术、骨转移或椎体压缩骨折的椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等。介入治疗分类v按照治疗疾病所属的系统，可分成神经介入、心血管介入、肿瘤介入、妇产科介入等肝癌概况v是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因（全球第五、第二）v原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcino
3、ma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上。肝癌特点v关联因素：乙肝、丙肝、酒精性肝硬化、黄曲霉素等；国外多为酒精性肝硬化。v起病隐匿，较难早期发现，常发生于中下阶层人群v恶性程度高，疗效差，化疗、放疗、靶向治疗效果不好，全身性治疗效果差；比较依赖局部治疗。v临床诊断，与病理诊断。穿刺活检病理有一定假阴性率。v肿瘤分期标准多，难于统一：没有一个公认的、最好的分期方法（BCLC；CS）v肝病基础
4、是影响预后重要因素v介入治疗地位v治疗手段交叉程度大高危人群的监测筛查高危人群的监测筛查目的在于“三早”：早期发现、早期诊断、早期治疗。在我国，肝癌的高危人群主要包括： 具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。肝癌的影像学检查肝癌的影像
5、学检查v超声检查（超声检查（Ultrasonography, US）vX线计算机断层成像（线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）v磁共振成像（磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）v数字减影血管造影（数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA)v正电子发射计算机断层成像（正电子发射计算机断层成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT）肝癌诊断路线图肝癌诊断路线图肝癌临床分期及治疗路线图肝癌临床分期及治疗路线图原发性肝癌治疗主要手段v手术：手
6、术切除、肝移植v局部消融治疗：包括化学消融和物理消融 化学消融：无水酒精 物理消融：热消融有射频消融、微波消融、激光消融、高功率超声聚焦消融等；冷消融有氩氦冷冻消融v血管介入治疗：TACE（Transcatheter Arterial Chemoembolization）v药物系统治疗：化疗；靶向治疗；免疫治疗v其它：放射治疗；中医中药等 TACE治疗治疗原理v导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤肿瘤“饿死饿死”。v化疗药（如阿霉素）对肿瘤血管内膜造成损伤，使肿瘤去血管化。v局部药物浓度提高和延长药物提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身
7、的药物总剂量，达到提高提高疗效和减少副作用疗效和减少副作用的目的。适应证适应证（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。禁忌症（1）肝功能严重障碍（Child
8、-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板50109/L；（9）肾功能障碍：肌酐2mg/dl或者肌酐清除率30ml/min。vTACE是是HCC非手术治疗应用
9、最广泛的方法非手术治疗应用最广泛的方法vTACE治疗有局限性，治疗有局限性，难以使肿瘤达到病理难以使肿瘤达到病理上完全坏死上完全坏死如何提高如何提高TACE治疗肝癌的疗效？治疗肝癌的疗效？v栓塞材料改进栓塞材料改进v栓塞技术改进栓塞技术改进v与其他治疗手段联合应用与其他治疗手段联合应用 TACE+FRA、 TACE+分子靶向治疗药物、分子靶向治疗药物、 TACE+手术手术等等TACE栓塞材料及相关器材的发展栓塞材料及相关器材的发展90Y微球微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球铁磁微球32P-玻璃微球玻璃微球无水乙醇无水乙醇白芨白芨土贝母皂甙微囊土贝母皂甙微囊ContourS
10、e微球微球海藻酸钠微球海藻酸钠微球丝线丝线碘油磁液碘油磁液DCB超选择性精准栓塞超选择性精准栓塞 局部消融治疗局部消融治疗v射频消融v微波消融v化学消融：以无水酒精注射为代表v冷冻消融射频消融原理v射频是一种高频电磁波高频电磁波，频率范围为150kHz-1MHz 。v为了避免刺激神经和肌肉，使用的交流电频率一般350kHz-500kHz。v基本原理是利用高频率的交流电磁波，通过治疗电极导入组织，电极针周围组织中的带电荷离子受发生高频振荡，产生热，当局部温度超过50度时，细胞蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死 。射频消融原理v射频波产生的热量可达到
11、70-100度，能有效地杀死局部肿瘤细胞v射频消融的热量来源于电极周围组织电极周围组织而非电极本身温度和细胞损伤 温度 (C)200细胞损伤没有明显的细胞损伤可逆性的细胞损伤不可逆转的细胞损伤不可逆转的细胞损伤 ( (变性变性) )凝固性坏死凝固性坏死( (胶原转化成糖原胶原转化成糖原) )干燥 (细胞内外水分被蒸发)碳化 射频消融治疗射频消融治疗电流回路图电流回路图射频发生器发出射频发生器发出460KHz460KHz交流电交流电消融灶形成过程磨擦生热消融灶热传导过程电极丝引导针热量传导示意图 热量传导示意图射频消融治疗模拟图TUMOR 射频消融治疗模拟图设备：射频消融仪射频针单极射频针多极射
12、频针设备射频消融适应症v1. 单发肿瘤，最大直径5cm；或者肿瘤数目3 个，最大直径3cm。v2. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯。v3. 肝功能分级为 Child-PughA 或 B，或经内科治疗达到该标准。v4. 不能手术切除的直径5cm 的单发肿瘤或最大直径3cm 的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。 射频消融禁忌症v1. 肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌。2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯。3. 肝功能分级为 Child-PughC，经护肝治疗无法改善。4. 治疗前 1 个月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向。射频消融禁
13、忌症v6. 顽固性大量腹水，恶液质。7. 活动性感染，尤其是胆道系统炎症等。8. 严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭。9. 患者意识障碍或不能配合治疗。相对禁忌证v第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；v肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；v伴有肝外转移的病灶不应被视为禁忌，仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。治疗原则治疗原则v1. 射频治疗前须充分评估患者病情及其肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定消融治疗及联合治疗的措施、步骤）。2. 治疗前行充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融
14、完全消融治疗。3. 选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程。4. 制定适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。 CT 引导经皮肝癌射频消融操作过程1. 术前禁食 8 小时，详细阅读 CT 片，明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案制定合理的进针路径和布针方案。2. 麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。3. 手术区域常规消毒、铺巾。4. 进行再次全面CT 扫描检查，确定进针点、进针角度和布针以及布针方案。操作过程v5. 在CT 引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤；穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组
15、织或肿瘤破裂出血等。一般情况下，应先消融较深部位的肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。操作过程v6. 逐点进行消融治疗。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到 0.5cm 的安安全边界全边界，一针多点的重叠消融重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生。操作过程v7. 治疗结束前进行再次CT 来全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有 0.51.0cm 的安全消融边界，并排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症的可能。不同大小肿瘤消融技术不同大小肿瘤消融技术u5 cm者：者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频疗效疗效1、小肝癌国外：Len
16、cioniLencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌经等报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后皮射频后3 3年及年及5 5年生存率分别为年生存率分别为89%89%和和61%61%。 Rossi Rossi 等对等对5050例原发性和继发性肝癌进行射例原发性和继发性肝癌进行射频消融频消融, ,原发性小肝癌患者原发性小肝癌患者1 1 、3 3 、5 5 年的生存年的生存率分别为率分别为94 %94 %、68%68%和和40%40%。 Solbiati Solbiati 等等2929例例44 44 个肝内转移灶进行消融后个肝内转移灶进行消融后6 6、12 12 、18 18 个月的生存率分别为个月的生存
17、率分别为100%100%、94%94%和和89%89%。疗效疗效国内：国内： * *陈敏华总体陈敏华总体1 1、3 3、5 5年生存率分别为年生存率分别为94.2%94.2%、71.1%71.1%和和45.6%45.6%。 * *方河清统计方河清统计168168例。射频消融治疗肝细胞性肝癌的例。射频消融治疗肝细胞性肝癌的l l、2 2、3 3、4 4年累积生年累积生存率分别为存率分别为82821 1、70701 1、54541 1，4747O O，其中小于等于，其中小于等于3cm3cm小肝小肝癌癌1 1年、年、2 2年、年、3 3年、年、4 4年累积生存率分别为年累积生存率分别为92921 1
18、、85852 2、62628 8和和55553 3与手术切除疗效相仿与手术切除疗效相仿 2、射频消融联合TACE陈敏山于 2012 年 12 月 26 日在线出版的Journal of Clinical Oncology 上发表了一项研究结果，该研究对射频消融术 (RFA) 结合或不结合经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) 用于肝细胞癌的治疗情况进行对比。研究最终发现，对于直径小于 7cm 的 HCC 患者， TACE-RFA 治疗方法在改善患者存活率方面优于 RFA 单一治疗。射频消融术结合或不结合经导管射频消融术结合或不结合经导管肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术 陈敏山 2012 年 12
19、月 26 日在线出版Journal of Clinical OncologyRFA+TACE一次性完全消融率一次性完全消融率（国内外平均）（国内外平均）肿瘤大小肿瘤大小5cm47.2%肿瘤部位肿瘤部位肝实质肝实质91.6%膈顶部膈顶部86.3%肝门部肝门部74.6%肝静脉夹角部（二肝门）肝静脉夹角部（二肝门）82.7%胆囊等空腔脏器旁胆囊等空腔脏器旁70.9%尾状叶尾状叶42.5%包膜下包膜下88.6%初始完全消融率初始完全消融率肿瘤残留或局部复发的影响因素肿瘤残留或局部复发的影响因素n超声超声/CT/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融n布针不合理布针不合
20、理 n射频针选择不当射频针选择不当 n肿瘤大小因素肿瘤大小因素 n肿瘤数目因素肿瘤数目因素 n肿瘤部位因素肿瘤部位因素 n其他因素：其他因素：l治疗时的加热速度和维持时间治疗时的加热速度和维持时间l肝硬化程度、肿瘤病理类型等肝硬化程度、肿瘤病理类型等可能发生的并发症可能发生的并发症v术中并发症术中并发症u疼痛而无法完成治疗疼痛而无法完成治疗u迷走神经反射迷走神经反射u麻醉或心脑血管等意外麻醉或心脑血管等意外v术中术后反应术中术后反应u类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等u穿刺途径和术区疼痛穿刺途径和术区疼痛v腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物腹胀、恶心呕
21、吐：植物神经反射、药物v呃逆：热消融刺激膈肌呃逆：热消融刺激膈肌v术后并发症：术后并发症：u胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染u腹腔内针道出血、胆道出血腹腔内针道出血、胆道出血u消融灶感染消融灶感染u空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏u急性肾功能不全急性肾功能不全u胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤u罕见肝功能、心肺功能衰竭罕见肝功能、心肺功能衰竭 现有资料显示，肝现有资料显示，肝癌消融治疗后并发癌消融治疗后并发症发生率为症发生率为15%左左右，较严重并发症右，较严重并发症发生率为发生率为4.
22、6%左右。左右。术后复查项目术后复查项目uCTuMRI：首选首选u超声造影超声造影uDSAuPET-CTu血清肿瘤标记物血清肿瘤标记物AFP等等术后随访术后随访u术后术后1个月左右复查个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记、超声造影及血清肿瘤标记物等物等u1年内年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每超，每隔隔3-4个月作一次个月作一次CT/MRI，如，如B超发现可疑病灶应立即行超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认等以确认u此后每此后每2-3个月复查一次肝脏超声和个月复查一次肝脏超声和AFP，46个月复个月复查一次查一次CT/MRI和胸片等。和胸片等。u根据症状加做其它相应检查，如根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等等病例1病例病例2病例3病例4病例4病例5病例6病例6谢谢!77
