1、循证医学的分级系统n肝硬化是导致死亡的第十二大病因肝硬化是导致死亡的第十二大病因n腹水是肝硬化三大并发症腹水是肝硬化三大并发症( (肝性脑病、食管胃底静脉曲肝性脑病、食管胃底静脉曲 张出血、腹水张出血、腹水) )中最常见的中最常见的n约有约有5050“代偿性代偿性”肝硬化肝硬化( (即无以上三大并发症即无以上三大并发症) )的患的患者者1010年内会出现腹水年内会出现腹水n腹水是肝硬化预后的一个指标：约腹水是肝硬化预后的一个指标：约1515的腹水患者在的腹水患者在1 1年年 内死亡内死亡4444在在5 5年内死亡年内死亡n许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗许多肝硬化患者出现腹水后，
2、一般建议行肝移植治疗n肝硬化肝硬化n酒精性肝炎酒精性肝炎n心功能衰竭心功能衰竭n肿瘤肿瘤( (腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) )n混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水n胰腺炎胰腺炎n肾病综合征肾病综合征n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭n布加氏综合征布加氏综合征n窦状隙闭塞综合征窦状隙闭塞综合征n术后淋巴漏术后淋巴漏n黏液腺瘤黏液腺瘤鉴别诊断n肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占1515，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征n
3、5 5的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核如腹膜转移或腹膜结核n许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素素( (如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化肝硬化) )腹腔穿刺术n 最快速和性价比最高的病因诊断方法最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的
4、鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别n 腹穿并发症腹穿并发症 仅仅1 1：腹壁血肿：腹壁血肿 小于小于1/10001/1000的腹腔积血或肠管损伤的腹腔积血或肠管损伤n肝病患者合并凝血功能障碍肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%50%） 不支持常规使用血浆不支持常规使用血浆 INR2.5INR2.5时使用时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处预防性输血的风险与成本大于其益处n纤溶亢进纤溶亢进( (瘀斑和血肿瘀斑和血肿) )或或DICDIC时不能行腹腔穿刺术时不能行腹腔穿刺术 n一项一项11001100例的大样本腹腔穿刺
5、术研究报道，即使存在例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况：以下情况： 无预防性输血；无预防性输血；血小板计数血小板计数 最低至最低至1900019000ml(54ml(5450000l.5l.5和和26.526.52.0)2.0)。 也无出血相关的并发症发生。也无出血相关的并发症发生。n 左下腹首选左下腹首选n盲肠扩张盲肠扩张( (应用果糖应用果糖) )或术后瘢痕或术后瘢痕( (阑尾切除阑尾切除所致所致) )，右下腹则应当，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术避免行腹腔穿刺术 n由于肥胖导致腹水难由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定用腹部超声行腹水定位位推
6、荐建议1.1.无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水都应行腹腔穿刺术并获取腹水 ( (类别类别I CI C级级) )2.2.腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板新鲜冰冻血浆或血小板 ( (类别类别，c c级级) )常规项目常规项目 建议项目建议项目 不常用项目不常用项目 无价值项目无价值项目 白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺
7、多糖n常规、生化、细胞学n肿瘤标志物血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 定义：定义：n 如如SAAG1.1g/dLSAAG1.1g/dL，门静脉高压的准确率达，门静脉高压的准确率达9797n 门静脉高压患者合并其他病因时门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG 1.1g/dL , SAAG 1.1g/dL n 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 与腹水感染的相关项目n腹腔感染：腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低氮质血症、低血压或体温过低n怀疑腹腔感染：
8、怀疑腹腔感染： 1. 1. 腹水细菌培养接种：腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为注射器或试管送样，细菌生长率仅为5050 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为8080 2. 2. 细胞学分类计数细胞学分类计数 3. 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 21232123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅4545 n某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶酶(LDH)(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性
9、和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎n腹水癌胚抗原腹水癌胚抗原5 ng5 ngml ml 或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶240U/L240U/L可确诊为可确诊为消化道穿孔导致的腹水消化道穿孔导致的腹水与腹水感染的相关项目其他检查项目:细胞学及CA125检查n腹膜转移的敏感性腹膜转移的敏感性: 96.7: 96.7。第一个样本阳性率。第一个样本阳性率82828 8以及以及2 2个样本中至少有个样本中至少有1 1个阳性率达个阳性率达93.393.3n腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤原发性肿瘤n几乎所有
10、胸、腹腔积液，均会导致几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25CAl25的升高，与腹水的升高，与腹水压迫间皮细胞有关压迫间皮细胞有关其他检查项目：结核n细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零n分枝杆菌的腹水培养：敏感性约分枝杆菌的腹水培养：敏感性约5050n高度怀疑有结核性腹膜炎时高度怀疑有结核性腹膜炎时( (如近期来自于疫区的移民如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者或有获得性免疫缺陷综合征者) )，才需在首次腹水样本，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养检测时进行分枝杆菌培养n腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断腹腔镜下活检及结核
11、分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法结核性腹膜炎的方法 高高SAAGSAAG的腹水病因：的腹水病因：酒精性肝损害酒精性肝损害: : 戒酒，预后最好戒酒，预后最好失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能善其肝功能卧床休息n传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息床休息 88 mmol88 mmol/ /天，相当于每天天，相当于每天2 g 2 g 钠钠n若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消
12、退腹水。但若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加重患者的营养失调而不推荐使用重患者的营养失调而不推荐使用n绝大多数肝硬化腹水时，绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的限水是不必要的。因液体被动。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入n如重度的低钠血症应限水如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血；没有资料支持限水界点，血钠钠12
13、0-125 mmol120-125 mmol/L,/L,是合理的界限是合理的界限n肝硬化低钠血症的患者只在血钠肝硬化低钠血症的患者只在血钠110 mmol110 mmol/L/L或血钠快或血钠快速下降时才会出现临床症状速下降时才会出现临床症状n肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症n药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究n利尿剂：安体舒通与速尿利尿剂：安体舒通与速尿n早晨顿服早晨顿服n起始剂量为安体舒通起始
14、剂量为安体舒通100mg100mg、速尿、速尿40mg40mgn如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d3-5d同步增加同步增加安体舒通和速尿剂量安体舒通和速尿剂量( (按按100:40100:40的比例的比例) )。最大剂量安体。最大剂量安体舒通舒通400 mg400 mgd d、速尿、速尿160 mg160 mgd d。n低血钾患者可暂停速尿低血钾患者可暂停速尿n器质性肾脏疾病患者器质性肾脏疾病患者( (如糖尿病肾病或如糖尿病肾病或IgAIgA肾病或肝移植肾病或肝移植后患者后患者) )，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通，因高血钾建议使用较常规量少
15、的安体舒通n重度水肿患者起初每天体重下降没有限制重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; ; 但水肿缓解但水肿缓解后，每天体重下降不应超过后，每天体重下降不应超过0.5 kg0.5 kgn未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠120 mmo78 mmol/d78 mmol/d相关联的，准确率约为相关联的，准确率约为9090。检测的尿钠。检测的尿钠钾的比值可取代繁琐的钾的比值可取代繁琐的24h24h尿液收集尿液收集n以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下衰
16、期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情况下才提倡使用才提倡使用n一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水的患者加用速尿。患者加用速尿。n单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推荐门诊患者使用门诊患者使用n另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗安体舒通n现最大样本量现最大样本量(3860(3860例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者) ) 的研究证实，起的研究证实，
17、起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治疗肝硬化腹水的首选疗法硬化腹水的首选疗法n男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg(10-40 mgd)d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差价格昂贵且疗效较安体舒通差n安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导致低钠血症低钠血症安体舒通n随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗
18、效差n速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致 肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗n两项研究两项研究 : : 静脉使用静脉使用80mg80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗剂量速尿区分利尿剂抵抗 (8h(8h内尿钠内尿钠50 mmol50 mmol(50 mmol) )， 静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以 便更快捷的选择二线药物治疗便更快捷的选择二线药物治疗n静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到静脉注射速尿可引起氮质血症重复使用时应减到 最少最
19、少n一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过9090的的患者可有效减少腹水至可接受的水平患者可有效减少腹水至可接受的水平n一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周输注注25 g25 g白蛋白持续白蛋白持续1 1年，随后改为每年，随后改为每2 2周输注一次，较单周输注一次，较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析
20、在美国地区的效价比仍需进一步的分析n对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹水n单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂治疗是比较适合张力性腹水的治疗疗是比较适合张力性腹水的治疗n利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L5L是安全是安全的，腹穿术后不必输注胶体溶液的，腹穿术后不必输注胶体溶液n若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的( (放液每放液每增加增加1 L1 L输入输入8 g8 g白蛋白白蛋白) )n为了防止
21、液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利尿剂增加钠排出。每剂增加钠排出。每3-5d3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓度和逐步增加药量至达到尿钠浓度和体重下降的目标为止体重下降的目标为止n若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h24h尿尿钠水平钠水平n体重没有下降，而体重没有下降，而24 h24 h尿钠尿钠78 mmol250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染。n确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析否则“临床诊断”不成立n无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用窄谱抗生素治疗而培养的微生物确诊
22、后使用窄谱抗生素才会敏感n有效的广谱抗生素可导致86的病例培养无细菌生长试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测经验性治疗n腹水PMN计数，250个/ml 应接受经验性抗感染治疗.n腹水PMN升高提示以巨噬细胞为主的第一道细菌防线失效n腹水PMN计数较细菌培养可更快更有效诊断出需经验性治疗的患者。而等到腹水细菌培养阳性才开始治疗可能会延误治疗甚至导致患者死于严重的感染。nPMN升高的腹水标本通常可以培养细菌 腹水在血培养瓶中培养 未行抗生索治疗 无其他可解释的导致腹水PMN计数升高的病因：如血性腹水、腹膜癌、胰腺炎或腹膜结核n满足上述条件仍培养阴性则诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水
23、。培养阴性的中性粒细胞性腹水患者与SBP有相似的症状、体征与病死率，应给予经验性治疗n部分患者确诊为细菌性腹水但中性粒细胞却不高(3 mgdl的SBP患者，其疗效与静脉注入头孢噻肟钠相同n喹诺酮类药物广泛用于高危人群预防SBP导致腹水菌群的变化，出现越来越多的革兰氏阳性菌与喹诺酮耐药菌n白蛋白与头孢噻肟的联合静脉应用，结果患者的病死率从29降到10。常有相关报道提示这种做法可改善晚期肝硬化患者的症状，但几乎没有延长生存期的研究结果n近期一项研究显示当患者血肌酐l mg/dl、血尿素氮30 mg/dl或总胆红素4 mg/dl 应给予白蛋白治疗，否则不必予以白蛋白n白蛋白治疗SBP患者的效果优于羟
24、乙基淀粉腹腔穿刺术随访n随访时多数感染性腹水患者无需行腹水分析n绝大多数SBP都有典型的病因(如晚期肝硬化)及症状、腹水液分析结果(总蛋白1g/dl，LDH低于血清水平正常上限葡萄糖50 mg/dl)、单一菌种以及良好的临床效果n如患者病因、症状、腹水液分析结果及培养菌种不典型，重复性腹腔穿刺有助于继发性细菌性腹膜炎的诊断、评估病情及在适当时候行外科治疗继发性细菌性腹膜炎的鉴别n继发性细菌性腹膜炎分为两种类型；游离的内脏穿孔与局限性的包裹性脓肿n单靠症状和体征无法区别继发性细菌性腹膜炎和SBPn首次腹水液分析与对治疗的反应有助于鉴别这两种腹膜炎n内脏游离穿孔的腹水PMN计数250个/ml (常
25、成千上万)，革兰氏染色及培养显示多种微生物(常包括真菌和肠球菌)，并且具有以下标准至少两条；总蛋白1 g/dl、乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限葡萄糖5 ng/ml或ALP240 U/l 亦有助于鉴别消化道穿孔，敏感性 92, 特异性 88n总蛋白、LDH和葡萄糖对检测非穿孔继发性细菌性腹膜炎仅有50的敏感性. 治疗48 h后PMN计数仍会升高。SBP患者经恰当抗生素治疗后48h PMN计数多数低于治疗前n继发性细菌性腹膜炎治疗：手术+抗生素（三代头孢菌素联合抗厌氧菌的药物）自发性腹膜炎的预防n诺氟沙星、氧氟沙星、头孢曲松、甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶胺唑可以预防肝硬化静脉曲张破裂出血患者感染及SBP的
26、发生n间断给药容易导致菌群耐药，定期定时给药可能优于间断给药n一项单中心研究显示高危患者多年常规使用选择性肠道清除细菌的药物导致感染菌株的改变，使革兰氏阳性菌替代革兰氏阴性菌成为肠道内的优势菌群，所以选择性肠道清除细菌的药物在高危患者中使用时需要谨慎n诺氟沙星或复方SMZ有较好的性价比自发性腹膜炎的预防n一项关于低蛋白腹水(l g/dl)或高胆红素(2.5 mg/dL)的患者随机接受持续的诺氟沙星或仅住院期间使用诺氟沙星治疗的研究，结果证实前者减少SBP发生, 但有出现高危耐药菌群的风险n另一项更近期的患者腹水蛋白1.5gdL并至少具有以下一项：血肌酐1.2 mg/dl、血尿素氮2.5 mg /dl、血钠130mEq/L或ChildPugh9分并血清胆红素3 mgdL进行的每天使用诺氟沙星与安慰剂比较的随机临床研究显示，治疗组能够预防SBP、肝肾综合征并且有生存获益n满足上述标准的患者应持续诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲恶唑)治疗食管胃底静脉内镜治疗的抗生食管胃底静脉内镜治疗的抗生素使用素使用n食管胃底静脉硬化治疗后预防使用胃肠外抗生素是不被批准的。n活动性出血才是引发感染的高危因素，而不是硬化治疗。静脉曲张套扎治疗已大部替代硬化治疗。套扎治疗更无需使用抗生素预防感染。
