1、查房日期查房日期2015.3.5主讲人主讲人周文凤查房地点查房地点内二科医生办公室查房患者查房患者杨德江参加人员参加人员杨 先芹 杜国荣 欧芳 张嘉倩 王芳荣 涂叶 林晓凤 周大键 王素程花英 郑艳 35床 杨德江 男 39岁 患者因“ 腹胀、腹痛1+月，加重伴咳嗽，咯痰3天入院”，查体： T37.5，P88次/分，R21次/分，BP110/68mmhg,诉腹痛，腹围增大，并感乏力、气促，活动后明显，咳嗽，咯痰，四肢无力，轻微喘累、气促、反酸、呃逆、恶心、欲吐，解黑大便34次/d，测血糖5.5mmol/L，遵医嘱予奥美拉唑抑酸护胃、还原型谷胱甘肽保肝，补充维生素，积极补液、补钾等对症治疗。1.
2、肝硬化失代偿期2.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）3.上消化道出血？4.凝血功能异常5.心肌酶异常6.低血小板血症7.胆囊炎8.支气管炎积聚（肝气郁滞）中医中医:治法：疏肝解郁，行气消聚。予木香顺气散加减，方剂如下：木香 10g 砂仁10g 苍术10g 厚朴10g 桂心10g 青皮10g 乌药10g 香附10g 枳壳10g 川芎10g 甘草6g 川楝子6g元胡6g方解：方中木香、砂仁、苍术、厚朴、桂心行气温中，散寒燥湿；青皮、乌药、香附、枳壳疏肝解郁，行气散结；更配川芎以行血中之气，甘草以调和诸药。加川楝子、元胡以理气止痛；西医西医:1.积极完善胸部DR、B超、心电图、血常规、生化等检查协助诊疗
3、； 2.暂予奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽保肝，补充维生素，积极补液补钾等对症支持治疗。 辅助检查辅助检查:随机末梢血糖：5.5mmol/L；DR示：双肺TB待排？请结合临床；上腹部及泌尿系B超（遵义医学院2015.03.03）：符合肝硬化声像图表现，胆囊壁厚毛糙，胆囊结石，脾大，随诊。心电图：窦性心律。血常规：单核细胞计数 0.93 x109/L ，嗜酸性细胞计数 0.00 x103/uL，血红蛋白 128.00 g/L ，红细胞计数 3.49 x1012/L，红细胞压积 34.50 %，平均血红蛋白含量 36.70 pg，平均血红蛋白浓度 371.00 g/L ，血小板总数 33.00 x1
4、09/L； 血型O+；生化：尿酸 487.2 mol/L，肌酸激酶 196.4 U/L ，肌酸酶MB型同工酶 105.1 U/L ， 乳酸脱氢酶 597.4 U/L ，a-羟丁酸 540.4 U/L ，钾 2.46 mmol/L，钠 124.0 mmol/L ，氯 76.0 mmol/L ，钙 1.87 mmol/L ，葡萄糖 6.61 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 189.0 U/L，谷氨酰转肽酶 174.6 U/L ，总胆汁酸 41.0 mol/，乳酸脱氢酶 544.9 U/L ，白蛋白 23.5 g/L，球蛋白 49.2 g/L ，总胆红素 75.9 mol/L，直接胆红素 59.
5、8 mol/L，C反应蛋白 8.3 mg/L ，甘油三酯 2.55 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.21 mmol/L ，载脂蛋白A1 0.50 g/L；凝血功能：凝血酶原时间 20.0 秒(S)。 1.营养失调营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关2.气体交换受损气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关3. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效 咳嗽有关 4.活动无耐力活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 5.焦虑焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关 6.潜在并发症潜在并发症 肺性脑病 、上消化道出血。7.体
6、液过多体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。8.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力低下，门腔静脉侧支循环开放等因素有关9.疼痛疼痛 与肝硬化引起的腹胀、腹痛有关1.病人咳嗽、咯痰、喘累症状得以减轻2.腹痛程度减轻、腹水减少3.腹胀缓解4.能说出相关疾病配合知识和治疗后的恢复情况5.护士能积极预防和处理并发症的发生6.体液摄入充足，病人无脱水征7.病人皮肤保持完整8.病人无出血和黑便现象1、情志护理、情志护理2、起居护理、起居护理3、饮食护理、饮食护理4、用药护理、用药护理 告知患者疾病的相关知识，减轻患者的焦虑、恐惧，树立战胜疾病的信心。 1.协助患者勤开窗通风，保持病室空气
7、新鲜，床单位清洁，干燥。 2.严格自我监测，如出现发烧、腹围增大、吐血、黑便和精神状态的改变，应及时告知医生。 3.平时多注意天气变化，及时增减衣物，预防感冒。暂禁饮食 遵医嘱正确用药，教会患者及家属观察药物的疗效和不良反应。1.体液平衡是否得以维持，生命体征是否稳定。2.腹痛程度是否得到减轻。3.腹胀是否缓解，腹水是否得以减少。4.能否说出相关疾病和康复知识。5.有无发生呕血、黑便，若发生，能否得到及时发现和处理。6.电解质和酸碱平衡是否得以改善。1、疾病知识指导 告知病人及家属了解本病的相关知识，树立治病信心，保持愉快的心情，合理饮食，戒烟、禁酒，注意保暖和预防个人卫生。2、休息与活动 注意休息，避免过度疲劳。3、用药指导 遵医嘱正确用药，教会患者及家属观察药物的疗效和不良反应，如出现软弱无力，心悸等症状时，应及时就医。 谢谢2015年3月10日
