1、以TACE术为中心的肝癌综合介入治疗进展金华市中心医院肿瘤与血管介入科郭晓华* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058应用比例（应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%80s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方
2、法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主要治疗方式肝癌主要治疗方式 TACE成为成为B期肝癌患者的标准治疗期肝癌患者的标准治疗 1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979Nakakuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1
3、993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein消融消融索拉非尼索拉非尼Stage 0PST 0, ChildPugh A早早期早早期 (0) 单个肿瘤单个肿瘤 2cm原位癌原位癌早期早期(A)单发病灶单发病灶or 3 个结节个结节2, ChildPugh C肝癌肝癌中期中期 (B)多发结节多发结节r,PST 0Stage ACPST 02, ChildPugh ABAPASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、有血级、有血管侵犯或无血
4、管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗APASL指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者可采取TACE治疗治疗A期期 15.3B期期 27.1C期期 53.9 D期期p按照按照BCLC分期方法分期，我国大部分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期分肝癌患者为中晚期p仅有仅有20%的患者在诊断时可行根治性的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗手术切除。大部分需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分患者的生非手术治疗能使
5、相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗n主要适应证为不能手术切除的中晚期主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：，无肝肾功能严重障碍，包括：n巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%n多发结节型肝癌多发结节型肝癌n门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成n手术失败或术后复发者手术失败或术后复发者n肝功能分级（肝功能分级（Child-Pu
6、gh）A或或B级，级，ECOG评分评分 02分分n肝肿瘤破裂出血及肝动脉肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血门脉静分流造成门静脉高压出血n肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目n小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者n控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘n肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发TACE术适应症术适应症p肝功能严重障碍（肝功能严重障碍（Child-Pugh C级
7、）级）p凝血功能严重减退，且无法纠正凝血功能严重减退，且无法纠正p门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少p合并活动性感染且不能同时治疗者合并活动性感染且不能同时治疗者p肿瘤远处广泛转移，估计生存期肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者个月者p恶液质或多器官功能衰竭者恶液质或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞p白细胞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），（非绝对禁忌，如脾功能亢进者
8、，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板血小板60109/LTACE术禁忌症术禁忌症TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法p难以使肿瘤达到病理上完全坏死难以使肿瘤达到病理上完全坏死pTACE治疗后治疗后VEGF高表达高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性治疗的局限性p 改进栓塞材料和技术改进栓塞材料和技术p与其他治疗手段联合应用，与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点拉非尼）的联合应用是近年来的研
9、究热点pTACE是是HCC非手术治疗应用最广泛的方法非手术治疗应用最广泛的方法pTACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等情况等如何提高如何提高TACE治疗肝癌的疗效？治疗肝癌的疗效？栓塞材料的改进栓塞材料的改进1TACE栓塞材料及相关器材的发展栓塞材料及相关器材的发展90Y微球微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球铁磁微球32P-玻璃微球玻璃微球无水乙醇无水乙醇白芨白芨土贝母皂甙微囊土贝母皂甙微囊ContourSe微球微球海藻酸钠微球海藻酸钠微球丝线丝线碘油磁液碘油磁液DCB以微球为主的化疗栓塞以微球为
10、主的化疗栓塞DC Beads-DC Beads-药物药物洗脱微球洗脱微球1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print. 安全性：所有患者安全性：所有患者与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制，疾病控制率率P=0.026）完全缓
11、解客观反应病情稳定病情稳定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病复发疾病复发药物洗脱微球组药物洗脱微球组传统化疗栓塞术传统化疗栓塞术化疗栓塞过程化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过治疗过程中的程中的最大值最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的疗效：较晚期的HCC患者患者% 患者患者栓塞技术的改进栓塞技术的改进2超精细超精细TACE术术+碳酸氢钠灌注碳酸氢钠灌注TILA- TACE靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术C C臂臂CTCT指导下的超选择性精准栓塞指
12、导下的超选择性精准栓塞 治疗策略的改进治疗策略的改进3TACE联合联合RFA介入科治疗肝癌的左膀和右臂介入科治疗肝癌的左膀和右臂两组的无复发生存率比较两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率组的无复发生存率明显优于单独明显优于单独RFA组组Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFAp如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行
13、放疗和如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门或门脉支架植入和脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗等以外科为主的综合治疗p如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小治疗，观察肿瘤能否缩小p如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时
14、放的同时放置下腔静脉支架或先放支架，置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗p均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）p是是TACE治疗的最常见不良反应治疗的最常见不良反应p主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等p此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等能异常、肾功能损害以及排尿困难等p一般来说，一般来说，TACE后的不良反应会持续后的不良反应会持续57天，经对天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞
15、后综合征栓塞后综合征p建议第一次介入治疗后建议第一次介入治疗后46周复查周复查 CT和和/或或MRIp后续复查可间隔后续复查可间隔13个月个月p介入治疗的频率依随访结果而定介入治疗的频率依随访结果而定p最初最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复p在治疗间隔期，可利用在治疗间隔期，可利用CT和和/或或MRI动态增强扫描评价肝脏动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗p经多次介入治疗后，肿瘤
16、仍继续进展，考虑换用或联合其它经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法治疗方法pSTART研究是一项亚太研究是一项亚太II期、开放、单臂研究期、开放、单臂研究p共有共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）p中国共有中国共有12家中心参与，共入组家中心参与，共入组70例患者例患者肝癌患者肝癌患者pBCLC BpECOG PS 0, 1pChild-Pugh评分评分7p最大肿瘤最大肿瘤 10cmp未经未经TACE治疗治疗TACE*阿霉素阿霉素30-60 mg+索拉非尼索拉非尼400 mg BID主要终点主
17、要终点安全性安全性(NCI CTCAE v3.0)次要终点次要终点RRTTPPFSOS 试验设计试验设计每每68周重复一次周重复一次* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海化疗，并利用明胶海绵进行栓塞绵进行栓塞START研究中位中位PFS12.8月月中位中位TTP13.8月月生存百分比生存百分比 时间时间 (天天) 75 150.0 50 (中位) 384.0 25 705.0生存百分比生存百分比 时间时间 (天天) 75 170.0 50 (中位) 415.0 25 715.0终期结果
18、来自于终期结果来自于2012年年7月越南研究者会月越南研究者会START研究终期结果研究终期结果pTACE治疗治疗HCC在我国非常普遍在我国非常普遍p然而，单一然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受p改进栓塞材料和技术可以提高改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果治疗的效果p此外，此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法治疗的主要方法CASE 1患者，男性，患者，男性，71岁。因岁。因“右上腹痛右上腹痛2
19、天天”入院。入院。AFP阴性，肝功能阴性，肝功能CHILD A级。级。影像学提示右肝巨大占位，考虑影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。2014年年8月月5日日CASE 1CASE 12014年年8月月5日第一次日第一次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径直径350-560umPVA1瓶瓶CASE 12014年年9月月7日日CASE 12014年年9月月8日日CASE 12014年年9月月9日第二次日第二次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径直径35
20、0-560umPVA1瓶瓶CASE 12014年年10月月6日日CASE 12014年年10月月8日第三次日第三次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直径直径300-500um微球微球1瓶瓶CASE 12014年年11月月10日日CASE 12014年年11月月9日日CASE 12014年年11月月11日第四次日第四次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径直径300-500um微球微球2瓶瓶BosphereCASE 12014年年12月月17日复查日复查
21、MRICASE 12014年年12月月19日第五次日第五次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+直径直径100-300um载药微球、载药微球、300-500um微球微球CASE 12015年年2月月1日日2015年年2月月3日第六次日第六次TACE术术术中用药：奥沙利铂术中用药：奥沙利铂100mg、THP60mg+LP10ml+直径直径100-300um微球、微球、300-500um微球微球CASE 12015年年4月月21日日CASE 12015年年7月月30日日CASE 12015年年11月月11日日CASE 12016年年2月月29日日
22、CASE 1偶然偶然? ?必然必然? ?CASE 2患者，男性，患者，男性，68岁。因岁。因“体检发现右肝占位体检发现右肝占位10天天”入院。入院。AFP阴性，肝功能阴性，肝功能CHILD A级。级。影像学提示右肝影像学提示右肝VII段段3cm富血供占位，考虑富血供占位，考虑HCC。2015年年9月月14日日CASE 22015年年9月月18日日VII段直径为段直径为3cm左右富血供占位左右富血供占位CASE 22015年年9月月18日行日行TACE术，术中用药术，术中用药30mgHTP+5ml碘油碘油+100-300um微球微球CASE 22015年年9月月18日术后日术后1月复查月复查MR
23、I提示肿瘤坏死完全，进一步行提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。CASE 3患者，男性，患者，男性，72岁。因岁。因“腹痛腹胀腹痛腹胀3天天”入院。入院。AFP阴性，肝功能阴性，肝功能CHILD A级。级。影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。2015年年11月月24日日CASE 32015年年11月月24日行急诊日行急诊TACE术，术中用药术，术中用药30mgHTP+6ml碘油碘油+100-300um微球微球2.5*3mmcoil2枚枚CASE 32015年年12月月26日术后日术后1月复查月复查CTCASE 32016年年2月月27日术后日术后5个月复查个月复查CT
24、CASE 4患者，女性，患者，女性，43岁。因岁。因“上腹部疼痛上腹部疼痛1周余周余”入入院。院。AFP5467.6ng/ml，肝功能，肝功能CHILD A级。级。影像学提示肝内多发肿瘤，考虑影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。2016年年1月月17日日CASE 42016年年1月月20日肝内多发病灶日肝内多发病灶CASE 42016年年1月月22日日TACE术，奥沙利铂术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油碘油15ml，300-500um微球微球2016年年2月月23日日TACE术，奥沙利铂术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油碘油6ml，寻找侧枝循环，膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞，寻找侧枝循环，膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞AFP：481.6ng/mlCASE 42016年年3月月29日复查日复查CTCASE 42016年年5月月17日复查日复查MRIAFP：21ng/mlPAE精准栓塞，介入之道。
