1、 肝硬化食管胃静脉曲张1EGVBEGVB的基本概念的基本概念2基本概念基本概念 食道胃底静脉曲张（esophageal and gastric varicea EGV）是门静脉高压的主要临床表现之一，而导致门静脉高压最常见的病因是肝硬化。肝硬化病人中有40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有5060并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生失血性休克而导致严重后果。3门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为90%各种原因所致的肝硬化。l 肝炎肝硬化l 酒精性肝
2、炎l 肝结节状增生l 胆汁性肝硬化l 硬化性胆管炎l 血吸虫病肝纤维化门脉高压症 (Portal hypertension, PHT)4 人的各个器官都是由心脏输出的动脉血来供给营养，经器官后变成静脉血，经静脉传送回到心脏，再经过肺进行氧气交换变成动脉血。但是消化道不同，其静脉回流的血要集中后形成门静脉，门静脉血还要进到肝脏进行一次滤过后进入肝静脉，最后才回到心脏。门静脉压力升高源于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动。5n肝脏是体内独一无二的接受门静脉与肝动脉双重血液供应的大器官。门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇合而成，收集自十二指肠到直肠，以及脾脏、胰腺的静
3、脉血。胃及食管远端的静脉血则经冠状静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉6门静脉高压症门静脉高压症n门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（EGV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）和肝性脑病等，其中EGVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一 7 门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响，当门脉压力突然升高时，曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血。门脉压力持续升高，曲张静脉中的压力
4、不断增加，管壁变薄，血管半径增大，成为破裂的基本条件。8 （Esophageal gastric varices, )门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等相通。表现为胃底和食管静脉曲张9(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB 25-40%第第1年年 50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期间死亡率40-50%10 内镜检查内镜检查确诊方法(出血出血12-24小时内小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）
5、可诊断见曲张静脉、曲张静脉上有“血栓头”，胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。11用于拒绝行胃镜的患者，胶囊内镜检查耐受性良好2.超声内镜提供更多的细节信息，如内部解剖结构变化和粘膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率3.放射检查腹部超声检查反应肝硬化和门静脉高压的严重程度，CT门静脉血管成像，可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环。磁共振血管成像能较好的显示门静脉系统解剖结构4.血清学指标有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生12n急性静脉曲张出血的治疗n预防首次出血：一级预防n预防再次出血：二级预防n改善肝功能储备13轻度中度重度食管静脉曲张呈直线型或略有迂曲，无红色征食管静脉
6、曲张呈直线型或略有迂曲有红色征或呈蛇形迂曲隆起无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有RC或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有RC） 14急性胃静脉曲张出血的治疗急性胃静脉曲张出血的治疗15 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 预防并发症预防并发症16 对患者进行评估对患者进行评估 采集病史（基础疾病、酗酒史等） 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征、神志、体位） 辅助检查（血常规、电解质、肝肾功、血型、凝血功能）复苏和初步治疗复苏和初步治疗 液体复苏及血制品液体复苏及血制品保持有效（至少两条）的静脉通路，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，先晶体后胶体
7、液，必要时输血制品对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积引起肺水肿或加重心脏负担引起心衰17 特力加压素是内脏血管收缩剂，减少心输出量特力加压素是内脏血管收缩剂，减少心输出量 巴曲亭、血凝酶、捷凝等 抑制血管扩张、收缩血管减少门静脉血流 抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生 抑酸，缩小溃疡面积抑酸，缩小溃疡面积药物治疗药物治疗18192021曲张静脉注射治疗曲张静脉注射治疗 (EIS) (EIS) 22 注射点： 采用静脉内注射 注射方法：三明治
8、夹心打法 注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量胃底静脉曲张组织胶注射胃底静脉曲张组织胶注射急性胃静脉曲张出血的治疗23 原理：利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应原理：利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血胃底静脉曲张活动出血胃底静脉曲张活动出血组织胶注射后即刻止血组织胶注射后即刻止血24硬化剂注射原理硬化剂注射原理n利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织
9、，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。血和预防再出血的目的。25u 保护气道u 预防感染u 预防肝性脑病u 保护肾脏功能u 防治水与电解质、代谢紊乱预防并发症预防并发症26硬化治疗后并发症硬化治疗后并发症 1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；（脉栓塞；（2）胃底溃疡排胶出血；（）胃底溃疡排胶出血；（3）局部黏膜坏）局部黏膜坏死死27内镜随访时间内镜随访时间第第1 1次硬化治疗后，再行第次硬化治疗后，再行第2 2次，直至静脉曲张消失或次，
10、直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为基本消失，每次治疗间隔时间为1 1周左右（我们主张一周左右（我们主张一个月）个月）第一疗程一般需第一疗程一般需3 35 5次硬化治疗次硬化治疗建议疗程结束后建议疗程结束后1 1个月复查胃镜，每隔个月复查胃镜，每隔3 3个月复查第个月复查第2 2、第第3 3次胃镜，次胃镜，6-126-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗治疗 28生命体征监测，观察有无再出血征兆，出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。 3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化
11、的软食。 4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时倾听患者不适主诉。术后护理术后护理29 侧卧位或半卧位，意识不清者头偏向一侧，观察出血情况，并记录颜色、量。遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通路通畅 勿用力排便，保持肛周清洁、干燥，排便后应缓慢站立 硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师给予止痛药物，遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物 发热的护理 硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况 特殊护理特殊护理30肝硬化肝硬化EGVBEGVB的一级预防的一级预防31u一级预防目的一级预防目的：
12、防止曲张静脉形成和进展防止曲张静脉形成和进展 预防中预防中- -重度曲张静脉破裂出血重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生防止并发症发生 从而提高生存率从而提高生存率 u预防措施预防措施l以药物预防为主以药物预防为主l慎用内镜治疗和外科手术慎用内镜治疗和外科手术 EGVB EGVB的一级预防的一级预防32肝硬化患者肝硬化患者曲张静脉曲张静脉II/IIIII/III度度曲张静脉曲张静脉I I度度无静脉曲张无静脉曲张内镜随访内镜随访(1(1年后年后) )内镜套扎治疗内镜套扎治疗普奈洛尔普奈洛尔内镜随访内镜随访(23(23年后年后) ) 复查内镜时机复查内镜时机33肝硬化肝硬化EGVBEGVB的二级预
13、防的二级预防34EGVBEGVB二级预防二级预防u有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗u急性EGVB终止后的患者再出血和死亡的风险很大应继续接受治疗，二级预防非常重要u预防目的：根除曲张静脉、减少再出血率及病死率。1-2内再出血率高达60%，病死率高达33%35EGVBEGVB二级预防二级预防药物预防药物预防 普萘洛尔可明显降低出血率 卡维地洛降低门脉压力的作用更强 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B级) 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积36EGVBEGVB二级预防二级预防内镜治疗内镜治疗比 EIS 更适合作为内镜下预防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少37EGVBEGVB二级预防二级预防p每隔24周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除p成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除p不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病3839
