1、 肝硬化肝硬化: : Cirrhosis of Liver12大量腹水大量腹水3肝硬化腹水合并感染肝硬化腹水合并感染4腹腹 壁壁 静静 脉脉 曲曲 张张5概概 述述 Introduction 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以多系统受累，以肝功能减损、门脉高压肝功能减损、门脉高压两大两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症
2、。血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing hepatic cell damage. 6 病因病因 Aetiology 7病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒胆汁瘀积胆汁瘀积循环障碍循环障碍工业毒物或药物工业毒物或药物病病 因因 AetiologyAetiology8发病机理发病机理Pathoge
3、nesis 9病理病理Pathology10 大体形态：大体形态：肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。小不等的结节。 病病 理理Pathology11 *1213镜下观：镜下观：正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代叶取代. .病病 理理Pathology14 近年肝纤维化的研究近年肝纤维化的研究 纤维组织形成纤维组织形成 纤维组织降解纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆结节时则不可逆发病机理发病机理 Pathogenesis15 临床表现 Clin
4、ical presentation 16 一般起病隐匿、发展缓慢、病一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏情轻、可潜伏3-5年以上；少数因年以上；少数因大片肝坏死，大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化月发展为肝硬化 。 肝功代偿期肝功代偿期 肝功失代偿期肝功失代偿期临床表现临床表现 Clinical presentation17一、代偿期：一、代偿期：1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2. 营养状态一般、
5、肝轻度肿大、质地较硬、营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大可有轻压痛；脾轻、中度大3. 肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常 临床表现临床表现 Clinical presentation18二、失代偿期：二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。现全身症状。 （一）肝功能减退（一）肝功能减退 1. 全身症状：全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮光泽（肝病面
6、容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等肿等 。 临床表现临床表现 Clinical presentation192. 消化道症状：消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；进油腻肉食易引起腹泻。油腻肉食易引起腹泻。 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。死。临床表现临床表现 Clinical presentation20 黄疸疸 约约505060%60%的病人出现黄疸，一般轻中的病人出现黄疸，一般轻中度，与肝细
7、胞损害程度度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，说明有肝细胞持续坏死，往往提往往提示预后不良。示预后不良。临床表现临床表现 Clinical presentation213. 出血、贫血出血、贫血： 出血：出血： 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关 贫血：贫血： 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进临床表现临床表现 Clinical presentation224. 内分泌紊乱：内分泌紊乱：临床表现临床表现 Clinical presentation肝
8、肝功功能能减减退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体性腺轴垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴雄激素减少雄激素减少糖皮质激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩女女 月经失调月经失调,闭经闭经,不孕不孕少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉着色素沉着钠重吸收增加钠重吸收增加23 男性乳房发育 肝掌(liver palms)临床表现临床表现 Clinical presentation24蜘蛛痣（蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、
9、域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由脸、上肢。由小动脉小动脉为中心为中心，向四周呈辐射状的毛细血，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。管组成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。减少、减轻。 临床表现临床表现 Clinical presentation25 (二二) 门静脉高压门静脉高压 三大表现：三大表现：脾大、侧枝循环、腹水脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V高压症的诊断有高压症的诊断有特征性意义特征性意义临床表现临床表现Clinical pr
10、esentation261、脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。称为脾功能亢进。272、侧枝循环建立和开放侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时正常时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门致门-体侧支循环建立体侧支循环建立. 食管、胃底食管、胃底V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张临床表现临床表现 Clinical pres
11、entation281门门V胃冠状胃冠状V 胃底、食胃底、食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。便，甚至休克等症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔下腔V * 临床表现临床表现 Clinical presentation2930食食 道道 静静 脉
12、脉 曲曲 张张31 3、腹水腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿肝硬化最突出的表现，失代偿期患者期患者75%以上有腹水。以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水难、肝性胸水临床表现临床表现 Clinical presentation32腹水形成机制：腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：素和全身因素有关： 门门V压力增高压力增高 低蛋白血症低蛋白血症13mm 脾脾V8mm实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations46七、内镜七、内镜 1.1. 静脉曲张程度静脉
13、曲张程度 2.2. 门脉高压性胃病门脉高压性胃病八、肝穿活检八、肝穿活检* 假小叶假小叶实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations47诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis481. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史史2.2. 肝功减退，门脉高压表现肝功减退，门脉高压表现3.3. 肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感4.4. 肝功能试验异常（肝功能试验异常（+ +）5.5. 肝穿活检：假小叶肝穿活检：假小叶诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis
14、491. 肝增大疾病鉴别肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病华支睾吸虫病 、肝包虫病、肝包虫病2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、充血性心力衰竭、慢结核性腹膜炎、充血性心力衰竭、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊性肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿肿* 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis503. 肝硬化并发症鉴别肝硬化并发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡上消化道出血消化性溃疡胃癌胃癌糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎 肝性脑病低血糖肝性脑病低血糖尿毒症尿毒症糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症
15、酸中毒 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis51治疗治疗Treatment52 无特效治疗，采用综合治疗措施无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗一般治疗 *药物治疗药物治疗 *腹水的治疗腹水的治疗治治 疗疗 TreatmentTreatment *门静脉高压的手术治疗门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗并发症治疗 *肝移植手术肝移植手术53一、
16、一般治疗一、一般治疗1. 休息休息 代偿期代偿期：宜适当减少活动，可参：宜适当减少活动，可参加轻工作加轻工作 失代偿期失代偿期：应卧床休息：应卧床休息治治 疗疗TreatmentTreatment542. 饮食饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食制或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐腹水：应少盐或无盐治治 疗疗TreatmentTreatment553. 支持治
17、疗支持治疗 失代偿期失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液、静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、Kcl *维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血或鲜血治治 疗疗TreatmentTreatment56二、药物治疗二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次片，一日三次 秋水仙碱：秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。化有一定作用。 治治 疗疗TreatmentT
18、reatment57三、腹水的治疗三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入. 限钠限钠：每日摄入钠盐：每日摄入钠盐500-800mg 限水限水：1000ml/天。天。治治 疗疗TreatmentTreatment582. 利尿剂利尿剂 主要为螺内酯主要为螺内酯(安体舒通安体舒通)和呋塞米和呋塞米(速尿速尿)治治 疗疗TreatmentTreatment593. 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 *方法：每日或每周方法：每日或每周3次放腹水次放腹水,每次放每次放4000ml-6000ml，也可一次放也可一次放1000ml,同时输注白蛋白同时输注白蛋白40-60g * 。 治治 疗
19、疗TreatmentTreatment60 4. 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退血浆胶体渗透压、促进腹水消退* 。 治治 疗疗TreatmentTreatment615. 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 治疗难治性腹水治疗难治性腹水 方法：放腹水方法：放腹水 (5000ml-10000ml)治治 疗疗TreatmentTreatment626. 腹腔腹腔-颈静脉引流（颈静脉引流（Le Veen引流引流.治治 疗疗Treatme
20、ntTreatment63五、五、 并发症治疗并发症治疗 1.上消化道出血上消化道出血 2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 3.肝性脑病肝性脑病 4.肝癌肝癌治治 疗疗TreatmentTreatment64六、肝移植手术六、肝移植手术治治 疗疗TreatmentTreatment65 原发性肝癌：原发性肝癌： (primary carcinoma of liver)（一）组织来源：一）组织来源： 肝细胞或肝内胆管上皮细胞。肝细胞或肝内胆管上皮细胞。（二）临床情况：（二）临床情况：多见中年以上男性多见中年以上男性;早期无症状，晚期肝大、肝区痛、消瘦等早期无症状，晚期肝大、肝区痛、消瘦等;部分病人部分
21、病人AFP升高。升高。66（三）（三）病理变化病理变化： 1、大体类型：、大体类型： （1）早期肝癌（小肝癌）早期肝癌（小肝癌）： 标准：瘤块直径标准：瘤块直径3cm,少于少于2个瘤结节个瘤结节. 病变病变: 肿瘤球型肿瘤球型,分叶状分叶状,界清界清,切面均匀切面均匀, 无出血坏死无出血坏死. 症状症状: 无明显临床表现无明显临床表现. 诊断诊断: AFP等特殊检查等特殊检查. 预后预后: 较好较好.67（2）中、晚期肝癌：分三个类型）中、晚期肝癌：分三个类型 巨块型巨块型 多结节型多结节型 弥漫型弥漫型68巨巨 块块 型型 肝肝 癌癌*肿瘤为巨大肿块肿瘤为巨大肿块,直径常大于直径常大于10c
22、m, 多多 位于一叶位于一叶, 中心常有坏死出血。中心常有坏死出血。*癌周常有卫星状癌结节。癌周常有卫星状癌结节。*较少合并肝硬化。较少合并肝硬化。69巨块型巨块型肝肝 癌癌 70多多 结结 节节 型型 肝肝 癌癌*最常见。肿瘤为多个大小不等的最常见。肿瘤为多个大小不等的 癌结节，散在分布。癌结节，散在分布。*常合并有较严重的肝硬变。常合并有较严重的肝硬变。*易侵犯门静脉分枝，形成癌栓。易侵犯门静脉分枝，形成癌栓。71弥漫型：弥漫型：少见少见特点癌结节小、弥漫分布。特点癌结节小、弥漫分布。 常合并肝硬变。常合并肝硬变。 肝脏多不增大。肝脏多不增大。722 2、镜下类型：分三个类型、镜下类型：分
23、三个类型 肝细胞癌肝细胞癌 胆管上皮癌胆管上皮癌 混合性肝癌混合性肝癌73（四）转移和扩散：（四）转移和扩散： 1、血道转移：、血道转移：肝内转移：早期发生，肝内转移：早期发生， 癌细胞常沿门静癌细胞常沿门静 脉分枝在肝内形成自身转脉分枝在肝内形成自身转移。移。肝外转移：常见于肺、肾上腺、脑、骨等肝外转移：常见于肺、肾上腺、脑、骨等 处。处。2、淋巴道转移：肝门淋巴结、上腹部淋巴、淋巴道转移：肝门淋巴结、上腹部淋巴 结、腹膜后淋巴结。结、腹膜后淋巴结。3、种植性转移：种植到腹膜和卵巢表面。、种植性转移：种植到腹膜和卵巢表面。74肝肝 癌癌 肝肝 内内 转转 移移75 （五）病因：（五）病因： 1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎： 2、肝硬化、肝硬化: 3、黄曲霉毒素、黄曲霉毒素: 4、亚硝胺类化合物、亚硝胺类化合物: 5、寄生虫感染：、寄生虫感染：76总总 结结返回目录77
