1、 肝硬化Cirrhosis of Liver 内蒙古医学院第三附属医院消化内科内蒙古医学院第三附属医院消化内科 高美丽 Hepatic Cirrhosis Small nodules Large nodules 提 要正常肝细胞正常肝细胞正常肝结构正常肝结构 正常肝循环正常肝循环 汇管区及肝汇管区及肝 胞膜纤维结胞膜纤维结 缔组织增生缔组织增生 破坏破坏病因病因增生增生肝功能损伤肝功能损伤假小叶形成假小叶形成门脉高压门脉高压Chronic Hepatitis Cirrhosis 分 类Classification病因分类(Etiology Classification)病毒性主要由乙型、丙型、
2、丁型肝炎引起病因分类(Etiology Classification)酒精性长期大量酗酒病因分类(Etiology Classification)血吸虫性血吸虫卵沉积于汇管区病因分类(Etiology Classification)中毒性长期反复接触化学毒物及药物 瘢痕肝瘢痕肝 马铃薯肝马铃薯肝病因分类(Etiology Classification)胆汁性肝内及肝外胆管梗阻持续存在(三月以上时)病因分类(Etiology Classification)淤血性各种心脏病及肝静脉阻塞 瘀血肝瘀血肝 Budd-Chiari Syndrome病因分类(Etiology Classification)
3、营养不良性长期缺乏蛋白质、维生素(B、E)及抗脂肪肝因子病因分类(Etiology Classification)代谢性 肝豆状核变性 血色病 (Wilsons Disease) (Wilsons Disease) (Hemochromatosis) )病因分类(Etiology Classification)感染中毒性慢性特异性或非特异性肠感染病因分类(Etiology Classification)隐原性发病原因一时难以肯定病理分类(Pathological Classification)小结节性结节大小相仿，直径一般在0.3-0.5CM，最大不超过1.0 CM，纤维隔较细，假小叶大小也较
4、一致。病理分类(Pathological Classification) 大结节性 结节较大, 大小不 均，直径一般在1.01.0 -3.0CM -3.0CM，最大可达 3.0-5.0CM3.0-5.0CM，纤维隔 宽窄不一，假小叶 大小不等。病理分类(Pathological Classification)混合性大小结节混合存在。病理分类(Pathological Classification)不完全分隔性纤维隔显著,且向小叶内伸展, 但肝小叶并不完全被分隔。 病 理Pathology门脉高压形成机理(Pathogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦破
5、坏、减少肝内血流通道减少。门脉高压形成机理(Pathogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦破坏、减少肝内血流通道减少。 肝内纤维组织增生、假小叶形成肝静脉分支受压、 扭曲、闭塞肝窦内血液流出受阻。门脉高压形成机理(Pathogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦破坏、减少肝内血流通道减少。 肝内纤维组织增生、假小叶形成肝静脉分支受压、 扭曲、闭塞肝窦内血液流出受阻。 汇管区纤维组织增生门静脉分支受压窦前阻塞。门脉高压形成机理(Pathogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦
6、破坏、减少肝内血流通道减少。 肝内纤维组织增生、假小叶形成肝静脉分支受压、 扭曲、闭塞肝窦内血液流出受阻。 汇管区纤维组织增生门静脉分支受压窦前阻塞。 肝小叶中央静脉透明硬化、闭塞、窦周纤维化 肝窦阻塞门静脉回流受阻。门脉高压形成机理(Pathogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦破坏、减少肝内血流通道减少。 肝内纤维组织增生、假小叶形成肝静脉分支受压、 扭曲、闭塞肝窦内血液流出受阻。 汇管区纤维组织增生门静脉分支受压窦前阻塞。 肝小叶中央静脉透明硬化、闭塞、窦周纤维化 肝窦阻塞门静脉回流受阻。 肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支。门脉高压形成机理(Pa
7、thogenesis of Portal Hypertention) 肝小叶破坏肝窦破坏、减少肝内血流通道减少。 肝内纤维组织增生、假小叶形成肝静脉分支受压、 扭曲、闭塞肝窦内血液流出受阻。 汇管区纤维组织增生门静脉分支受压窦前阻塞。 肝小叶中央静脉透明硬化、闭塞、窦周纤维化 肝窦阻塞门静脉回流受阻。 肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支。 肝内与肝外门静脉血栓形成。病理生理Pathophysiology白蛋白合成减少水肿、腹水。凝血物质合成减少凝血酶原, 第、因子及纤维蛋白原缺乏出血倾向。尿素合成障碍血氨增多肝昏迷。蛋白代谢障碍 肝糖原合成障碍糖原储存不足低血糖。 丙酮酸、乳酸积聚肝昏迷。糖代谢
8、障碍脂肪代谢障碍肝对血脂调节作用减弱高脂血症脂肪肝。维生素代谢障碍 维生素的储存与代谢维生素缺乏。激素代谢障碍雌激素男性乳腺发育, 女性月经紊乱、不孕；皮肤毛细血管扩张、蜘蛛痣及肝掌。激素代谢障碍肝脏灭活功能抗利尿激素及醛固酮水钠储留。胰岛素低血糖。胰高血糖素高血糖。激素代谢障碍肾上腺皮质激素减退皮质激素抑制促黑色素激素作用促黑色素激素黑色素增加、皮肤色素沉着。激素代谢障碍甲状腺素T4转变为T3血中结合T4、T3,游离T4、T3反T3甲状腺功能减低。临床表现Clinic Presentation肝功能减退的表现全身症状 疲倦乏力,精神不振,体重下降。消化道症状 食欲下降伴恶心、呕吐、腹胀、 腹
9、泄。肝脏早期肿大, 表面光 滑, 中等硬度；晚期缩小坚硬, 表面呈结节状。肝功能减退的表现血液系统鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多、贫血, 白细胞及血小板减少。皮肤表现 黄疸蜘蛛痣肝掌毛细血管扩张、白指甲肝病面容肝功能减退的表现营养不良 消瘦、贫血、维生素缺乏、皮肤粗糙、夜盲、口角炎，浮肿。生殖系统 女性:月经紊乱。 男性: 性欲减退,乳房发育。泌尿系统 少尿、水肿。代谢紊乱 高血糖、低血糖，甲状腺功能减低。门脉高压表现脾肿大 可达脐下, 晚期有脾亢, 出现三少。侧支循环开放 食管下段和胃底静脉曲张上消化道出血腹壁和脐静脉曲张，痔核形成便血。腹水(Ascites)腹水形成机理 门静脉压力增高
10、, 超过2.94KPa(300mmH2O)。 低白蛋白血症, 白蛋白低于25-30g/L。 肝淋巴液生成过多, 超过胸导管输送能力。 继发性醛固酮增多钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多水重吸收增加。 有效血循环容量不足肾血流量减少 排钠和排水减少。临床分期代偿期 症状较轻, 缺乏特异性。可有乏力,食欲不振等消化道症状。肝轻度肿大, 脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。临床分期失代常期 肝功能不良 门脉高压: 侧枝循环建立与开放 脾亢 腹水 评价肝病严重程度的Child-Pugh标准 分分 级级 项目项目 A B C 肝性脑病 无 轻度 昏迷 腹 水 无 容易控制 难治性 血胆红素(m
11、ol/L) 51 血白蛋白(g/L) 35 28-35 28 凝血酶原时间(秒) 18并发症(Complication)上消化道出血最常见的并发症，表现为食管胃底静脉曲张破裂出血 并发症(Complication)感染常见肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎和结核性腹膜炎。并发症(Complication)肝性脑病最严重的并发症和最常见的死亡原因。并发症(Complication)原发性肝癌肝脏迅速增大, 持续疼痛, 表面肿块和血性腹水。并发症(Complication)肝肾综合征(功能性肾衰竭)发生机理：循环血容量 ，交感N兴奋性，肾皮质血管收缩肾血流量及肾小球滤过率肾素血管紧张素醛固酮系统激活并发
12、症(Complication)内毒素血症并发症(Complication)水盐及酸碱平衡紊乱低钠, 低钾低氯血症与代谢性碱中毒大量腹水腹内压肾静脉压辅助检查 血常规 红细胞 轻重不等减少 白细胞, 血小板 减少 (脾亢时) 尿常规 尿胆原, 胆红素 增加 尿蛋白 增加 肝功能 T.BIL，D.BIL 增加 ALT, AST 增加MAO 增加 ALP 正常、增加 (淤胆时) ALB 减少 A/G 倒置 -GT 增加 凝血酶原时间 延长 胆固醇酯 减少 血氨 正常, 增加腹水检查一般为漏出液, 感染时呈渗出液或介于漏出液与渗出液之间。型超声波检查肝体积缩小, 肝实质光点增加,回声增强; 门静脉增宽
13、, 脾肿大。食管吞钡检查食管及胃底静脉曲张。内镜检查(Endoscopy)直视观察静脉曲张的长度(L)、颜色(C)、程度(F)、炎症(E)；明确出血的病因和部位。放射性核素检查(Radionuclide scanning)胶体198金作肝扫描, 99m得和113m铟作脾扫描。CT、MRI和选择性肝动脉造影术(Selective angiography)早期鉴别肝硬化与肝癌。肝穿刺活检确诊肝硬化, 了解肝硬化的程度。腹腔镜检查(Laparoscopy)直视观察肝表面, 并可进行肝穿刺活检。Chronic Hepatitis Tape B Magnifying Hepatic Cirrhosis
14、Tape C Magnifying Wuhan Xiehe Hospital诊断和鉴别诊断 诊断依据 有引起肝硬化的病史 有肝功能不良的表现 有门静脉高压的表现 肝质地坚硬表面结节 肝功能检查阳性改变 肝脏活检发现假小叶腹水的鉴别 结核性腹膜炎 腹腔癌性腹水 缩窄性心包炎 慢性肾炎肾病 巨大卵巢囊肿上消化道出血的鉴别 消化性溃疡 出血性胃炎 胃及食管癌 胆道出血治 疗(Therapeutics)一般治疗休息饮食 高热量，高蛋白，低脂肪，易消化饮 食为宜。血氨升高，肝性脑病限制或禁食蛋白质；腹水限制水、盐摄入；食道静脉曲张避免刺激性及硬的食物。维生素 适当补充维生素B1 、B2 、C、B6 、菸
15、酸、叶酸、B12 、A、D及K等。药物治疗支持治疗 静脉给予高糖、VitC、胰岛素、氯化钾和肌苷，维持水盐，酸碱平衡。护肝治疗 肝太乐、益肝灵、肌苷、ATP等、肾上腺糖皮质激素。抗纤维化治疗 糖皮质激素，D-青酶胺(D-PA)，秋水仙碱，单胺氧化酶抑制剂，木瓜蛋白酶，脯氨酸类似物等。腹水的治疗限制水、钠的摄入 水的摄入1000ml/日， 氯化钠1.2g/日。增加水、钠的排出 利尿剂的应用，导泄，腹腔穿刺放水。 提高血浆胶体渗透压 输白蛋白、血浆及新鲜血。腹水浓缩回输 清除水、钠, 补充蛋白质, 增加有效血容量。腹腔颈静脉分流 单向阀门硅胶管 腹腔 颈内静脉胸导管颈内静脉分流术不同利尿剂的作用部
16、位 利尿剂 作用部位 作用及对离子的影响双氢克尿塞 近端肾小管 抑制Na+ 回吸收, 排Na+ ，排K+ 安体舒通 近端肾小管 抑制Na+ K+ 交换, 排Na+ 保留K+ 氨苯喋啶 近端肾小管 抗醛固酮, 排Na+ 、Cl- , 保留K+ 速 尿 近端肾小管 抑制Na+ 回吸收, 排Na+ 、K+ 、Cl- 利尿酸钠 近端肾小管 同上甘 露 醇 肾小球及肾小管 在肾小管形成高渗透压而利尿 上消道出血的治疗休息, 禁食, 生命体征监测三腔二囊管压迫止血药物止血 药 物 用 法 垂体后叶素 20mg加入200ml液体20分钟滴完 硝普钠 1ug/Kg/分钟 酚妥拉明 10-20mg加入250-500ml液体静滴, 20-30滴/分 心得安 40-80mg/日 口服, 或40mg静注 生长抑素 0.1mg iv, 0.2mg加入500ml液体静滴 q8h 联合用药 垂体后叶素+硝普钠(酚妥拉明)+心得安内镜止血食管静脉硬化治疗(Sclerotheropy) 套结扎治疗(Banding Ligation)经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPSS(Transjugular Intrahepatic Protal-Systemic Shunt)外科手术
