1、一.概述营养是生命的物质基础，在疾病的治营养是生命的物质基础，在疾病的治疗过程中，营养不良会降低机体抵抗力，疗过程中，营养不良会降低机体抵抗力，减弱病人的手术和麻醉耐受能力，增加并减弱病人的手术和麻醉耐受能力，增加并发症的发生率和疾病死亡率。延长病人的发症的发生率和疾病死亡率。延长病人的住院时间，最终导致医疗成本和费用的进住院时间，最终导致医疗成本和费用的进一步提高。然而，目前临床住院病人营养一步提高。然而，目前临床住院病人营养不良和医源性营养不良的现象比较突出不良和医源性营养不良的现象比较突出重型颅脑损伤病人如何在伤后和术后尽早补充足够营养、防治伤后早期的代谢紊乱及急性期后的低蛋白血症，是神
2、经外科临床医师面临的难题之一。但由于重型颅脑损伤病人伤后早期禁食、控制人液量，以及颅脑损伤及其并发症所导致的胃肠道功能障碍和机体代谢紊乱，使营养支持治疗在临床实施中较为困难。肠内营养(enteral nutrition，EN)于20世纪 70年代在中国开始被应用于临床。2O世纪60年代，在欧洲和美国肠外营养(parenteral nutrition，PN)已被较普遍地应用于临床，在北京和上海PN也被应用于极少数患者。其方法是经中心静脉途径为机体提供糖、氨基酸和长链脂肪乳胶等代谢底物。 近30年来，PN和EN已经成为临床医学的重要发展领域之一，同时也促进了包括危重症医学在内的很多新学科的发展。然
3、而，随着时间推移，人们开始观察到由于不恰当的应用营养支持导致的不良后果。 1991年新英格兰医学杂志(NewEngland Journal of Medicine)发表的随机对照研究发现，术前无营养不良的手术患者接受PN后其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高 。 该研究第一次对夸大营养支持临床有效性的传统观念提出了挑战。这个研究的重要性在于明确的把营养支持的适应症与营养评价联系了起来。三.感染糖代谢紊乱、血电解质平衡紊乱消化道溃疡费用高 所以，肠外营养而论，只有严重营养不良的病人，同时又存在胃肠功能衰竭时（不能进行肠内营养者），才宜使用肠外营养药支持，并可获得临床效益。四肠内营养的临
4、床应用四肠内营养的临床应用1.神经外科常见需要肠内营养治疗疾病: 颅脑外伤(最常见) 颅脑肿瘤昏迷病人 高血压脑出血 脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血2.颅脑损伤患者营养代谢与肠颅脑损伤患者营养代谢与肠 道功能改变的情况道功能改变的情况应激状态自噬代应激状态自噬代谢谢胃肠黏膜的缺血胃肠黏膜的缺血缺氧性损害缺氧性损害胃肠蠕动障碍胃肠蠕动障碍胃肠黏膜屏障胃肠黏膜屏障功能受到破坏功能受到破坏低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良应激性溃疡应激性溃疡消化道出血消化道出血胃排空延迟胃排空延迟胃瘫胃瘫全身炎症反应全身炎症反应综合征（综合征（SIRS） 加重脑水肿 创伤愈合缓慢 阻碍脑组织结构和功能的恢复 严重影响肺
5、功能及通气量3.3.营养治疗不足的危害营养治疗不足的危害 病人在术中或术后对失血的耐受明显下降 免疫应答能力下降，并发症增加 容易发生多器官功能障碍 高死亡率高致残率l重症脑外伤患者应激性溃疡的发生率高达40%-80%！4.肠内营养治疗时间的选择当需要营养支持时，只要病人能够耐受，就应使用肠内营养中度或重度脑损伤病人应在早开始营养支持一般颅脑损伤早期（脑外伤4872小时）就可开始5.5.神经外科病人肠内营养途径神经外科病人肠内营养途径选择流程表选择流程表肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管
6、（PEJPEJ）经皮内镜下胃造经皮内镜下胃造口（口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周6.输 注 速 度开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性（如胃储留量）。空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。如病人无不适，可每12-24小时增加500毫升。一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。用肠内营养输液泵（复尔凯800）控制下24小时持续输注为佳。1）降低高代谢，改善氮平衡2）保护肝肠功能3）降低应激性溃疡发生率4）减少感染等并发症，改善预后5）费用低早期使用肠内营养可降低高代谢改善氮平衡和保护肝功能肠内营养治疗后第10天血清白蛋白较肠外
7、营养组显著提高早期使用肠内营养可降低高代谢改善氮平衡和保护肝功能肠内营养治疗后第10天GPT值较肠外营养组显著降低早期使用肠内营养可降低高代谢改善氮平衡和保护肝功能肠内营养感染情况较肠外营养组显著减少早期使用肠内营养可降低应激性溃疡的发生率肠内营养组消化道出血较肠外营养组显著减少早期使用肠内营养可减少并发症改善预后伤后14天及伤后28天肠内营养组GCS评分均显著高于对照组高蛋白热卡制剂组负氮平衡显著低于对照组六六. .肠内营养的常见并发症肠内营养的常见并发症及处理原则及处理原则常见并发症:胃肠道并发症恶心,呕吐,腹泻感染性并发症吸入性肺炎,污染机械性并发症喂养堵管代谢性并发症精神心理并发症1.
8、纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻与管饲喂养有关原因1. 应用含纤维配方2. 灌注速度由低到高3. 卫生规范的操作4. 尽可能用等渗配方5. 应用水解程度更高的配方6. 应用不含乳糖的配方7. 应用低脂配方8. 延缓胃排空9. 将配方稍加温胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻的处理腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发
9、症胃肠道并发症- -腹泻腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1. 停用可能会引起腹泻的药物2. 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻的
10、处理腹泻的处理恶心呕吐胃肠道并发症胃肠道并发症- -恶心呕吐恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过 高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味1. 尽量使用等渗配方2. 床头抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃动力药5. 改变喂养途径恶心呕吐的处理恶心呕吐的处理1. 灌注速度由低到高2. 用低脂配方3. 脂肪热量100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1. 床头未抬高2. 喂养管位置不当3. 高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4. 喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.
11、胃排空延迟或胃储留吸入的处理吸入的处理原因1. 冲洗不够2. 喂养管口径过小，不 适合该营养液浓度3. 经常给予不适当的药 物喂养管堵塞机械并发症机械并发症- -喂养管堵塞喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1. 每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2. 使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3. 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。感染性并发症感染性并发症- -吸入性肺炎吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐
12、反射减弱吸入性肺炎原因吸入性肺炎的处理原则吸入性肺炎的处理原则1. 重新置管,并确定喂养管的位置2. 定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱配方溶液及输液器械污染感染性并发症感染性并发症- -污染污染1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁原因1. 配置营养液和插管前应充分洗手2. 配置营养液的设备及场所应彻底清洁3. 定时更换容器和管道4. 每次喂养后将容器和管道冲洗干净5. 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6. 任何储存的配方必需加盖7. 打开
13、的配方在冰箱内储存不能超过24小时8. 常规检查冰箱内温度配方悬挂时间8小时1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁器械污染的处理原则器械污染的处理原则代谢性并发症代谢性并发症水代谢异常糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等体重迅速变化，皮肤干燥或水肿，血电解质浓度上升或下降，尿相对密度上升或下降检测血尿糖及电解质浓度，监测出入量。避免液体输入过快。代谢性并发症代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养置管后鼻和喉感不适失去
14、食物味觉，难忍营养液的味道，饥饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干精神心理并发症精神心理并发症加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意义。l 对消化道功能不全的病人首选短肽型肠内营养制剂 七.神经外科患者常用肠内营养制剂l 对消化道功能完整的病人 首选整蛋白肠内营养制剂富含膳食纤维，保护肠粘膜，维护肠道功能改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好改善糖耐量，降低高血糖风险l 对液体摄入量受限或能量需求较高的病人宜选用高热卡配方 高能量密度（1.5kcal/ml）高蛋白（6g/100ml）无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否神经外科患者营养治疗决策流程图结论结论: 早期即行肠内营养，逐渐过渡到完全肠内营养；应激期适当减少葡萄糖的供给，可提高脑外科危重病人的救治成功率，降低并发症和病死率。
