1、神经梅毒 PPTl1.流行病学l2.临床表现l3.实验室检查l4.治疗l5.预后与评价l6.病例分享l病原：苍白螺旋体病原：苍白螺旋体(Treponema pallidum)l传播途径：性活动，非性活动，胎传传播途径：性活动，非性活动，胎传l易感人群：所有人群，后天免疫不能防止易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染再感染l苍白螺旋体也叫梅毒螺苍白螺旋体也叫梅毒螺旋体，长约旋体，长约612um，宽约宽约0.090.18um，有，有8 12个整齐均匀的螺个整齐均匀的螺旋，旋，41-420C下可存活下可存活1-2 h；00C存活存活48 h 。l1998年年 TP的基因组被破的基因组被破译译螺旋
2、体从皮肤硬下疳处进入淋巴结而后再进入血液、累及多螺旋体从皮肤硬下疳处进入淋巴结而后再进入血液、累及多个器官个器官l病原体通过擦伤的皮肤或子宫内膜而进入人体的淋巴或血液系统l1-6周后在病原体入侵部位形成下疳，伴局部淋巴结肿大（I期）l在下疳6-12周后发生系统性播散，表现为全身皮疹和淋巴结肿大（II期）l此后为一潜伏期，2年后出现三期梅毒，主要累及神经系统和心脏，其临床表现主要由闭塞性血管炎或直接损害实质引起 一期梅毒 早期梅毒（病程2年） 二期梅毒 早期潜伏梅毒 获得性梅毒（后天） 三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒梅 晚期梅毒（病程2年） 心血管梅毒毒 神经梅毒分 晚期潜伏梅毒期 早期先天梅毒（2岁
3、） 胎传性梅毒（先天） 皮肤、粘膜、骨骼梅毒 晚期先天梅毒（2岁） 心血管梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒神经梅毒 神经梅毒是梅毒螺旋体感染引起的神经系统损害。 神经梅毒发病初期，仅出现脑脊液的变化，到晚期逐渐出现脑脊髓膜、血管和脑、脊髓实质性的损害。神经梅毒的临床表现复杂多变，几乎包括神经病学中的所有各种症状与体征。病理表现l早期可见脑脊膜有淋巴细胞和单核细胞浸润，这些炎性反应可累及颅神经并引起轴突变性l当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞 树胶样肿浸润，即皮肤粘膜的溃疡性损害或内脏器官的增生性肉芽肿样病变。典型的肉芽组织含有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、纤
4、维母细胞、上皮样细胞。病理表现l在脊髓痨中，脑脊膜和血管发生炎症后出现后根和脊髓后索的变性，有时颅神经也可受累l脊髓痨病理特点为脑脊膜和神经根的炎症，以下段脊髓神经根最易受累。还可见继发于根性改变的脊髓后索萎缩和神经纤维脱髓鞘。在未接受治疗的病人中因炎症扩散还可见前角损害，表现为按受累前根分布的肌萎缩临床表现l人格改变 33%l共济失调 28%l卒中 23%l眼部症状（视力模糊、畏光等） 17%l泌尿系症状（膀胱失禁） 17%l闪电样痛 10%l头痛 10%l眩晕 10%l听力丧失 10%l癫痫发作 7%体征l反射减弱 50%l感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%l瞳孔改变（如瞳孔不等、阿罗瞳
5、孔）43%l颅神经病变 36%l痴呆、燥狂或偏执 35%lRomberg征 24%lCharcot 关节 13%l张力过低 10%l视神经萎缩 7%临床类型l无症状性神经梅毒l脑膜梅毒（急性梅毒性脑膜炎、脊髓膜炎）l脑膜血管性梅毒（脑膜、脊膜血管梅毒）l实质性神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒）l梅毒树胶肿l多发性神经根神经炎 各种类型的神经梅毒均以脑膜炎发病，早期临床综合征表现为脑膜炎、脑膜血管型梅毒及脊髓膜血管梅毒，晚期则表现为脑实质梅毒，包括麻痹性痴呆和脊髓痨。但在尸体解剖时发现其很少以单独一种形式存在，有些病变不是非常严重，以致在临床上难以发现。无症状性神经梅毒 梅毒感染在中枢神
6、经组织中尚未形成病变或者已经形成较小的病变，但仍能代偿而无临床神经精神表现; 脑脊液检查发生异常改变，其中至少有1项梅毒血清学试验结果异常，而且脑脊液异常不能归因于其他原因。脑膜梅毒l可发生在任何时期，主要在前2年l急性脑膜梅毒：发热、头痛、脑膜刺激征。似病毒性脑膜炎。可波及脑实质，出现精神症状、癫痫、脑积水、颅神经麻痹l慢性脑膜梅毒：颅底脑膜炎为主，颅神经麻痹脑膜梅毒l弥漫性梅毒性脑膜炎 最常见头痛，夜间加重的持续性闷痛。颅内压升高可以是梅毒的首发征候。l局限性梅毒性脑膜炎 位于脑凸部，剧烈头痛，夜间加重，睡眠姿势改变加剧；癫痫，多为大发作；脑底部病变多见，多首发颅神经损害，特别是面神经、动
7、眼神经、外展神经、听神经等的损害。脑积水，双侧视神经乳头水肿。l梅毒性脊髓膜炎 起病慢，常侵犯胸48神经。截瘫。l磁共振检查可无异；l脑膜强化。脑膜血管梅毒l脑膜与血管联合病变l发生与梅毒原发感染1年后，发生率10%-35%l中小动脉受累，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等l脊髓血管梅毒表现为横贯性脊髓炎脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。麻痹性痴呆l麻痹性痴呆 梅毒感染后10-15年发病l病理基础是梅毒性脑膜脑炎l表现为 神经麻痹症状 l痴呆症状l精神症状394例麻痹性痴呆病例荟萃分析l汇总分析1990- 2010年期间83篇国内文献报道首发症状：记忆下降239例(60.7%
8、);情感障碍195例(49. 5 % ):人格改变171例(43.4%)。200例(50. 8%)初期被误诊。l394例中接受驱梅治疗346例，其中319例(92.2%)精神症状改善或好转。结论麻痹性痴呆应及早正确诊断，并接受系统驱梅治疗。 胡满基，对国内394例麻痹性痴呆病例荟萃分析 四川精神卫生，2012，25（1）：14-17l麻痹性痴呆是梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。病理改变包括脑萎缩(额、颞叶显著)、脑室扩大、颗粒性室管膜炎、胶质细胞（海马、室管膜下）增生。MRI改变与病理相符。脊髓痨 膝踝反射消失、阿罗瞳孔 感觉异常及感觉过敏：闪电样痛 脊髓后索损害症状： 深感觉异常
9、、感觉性共济失调l植物神经功能障碍 低张力性尿失禁、便秘、阳痿l神经营养障碍 足底溃疡、穿孔、Charcot 关节l其他 内脏危象、视神经萎缩脊髓梅毒l梅毒性脊髓膜脊髓炎l脊髓血管梅毒（脊髓前动脉炎）其他l梅毒性视神经萎缩l梅毒性神经性耳聋l梅毒性面神经麻痹、动眼神经麻痹树胶样肿型神经梅毒l包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿。l脑树胶样肿的表现可出现在脑组织任何部位，以人脑凸面最为常见，既可单发亦可多发，病灶呈混杂等高信号，增强后有环状强化:但这些影像学表现与颅内的其他占位性病变，如胶质瘤、脑脓肿、转移瘤、结核瘤或真菌感染等相似，不具有特征性。l脊髓树胶样肿即为脊膜肉芽肿。 多发性神经根神经炎臂丛神
10、经炎胸腰神经根炎腰骶神经根炎单神经炎多发性单神经炎多发性神经根神经炎神经梅毒伴发的皮肤表现l发生神经梅毒时可有二期早发梅毒疹、二期复发梅毒疹以及三期梅毒疹，也可以没有皮疹。其特点是症状复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、不痛不痒不痛不痒。皮疹不治疗也可完全消退血清反应呈强阳性班疹型班疹型(macular syphilid)：本型常见，皮疹大小不等，多为1-4 厘米直径大小的红斑，铜红色。 丘疹型丘疹型(papular syphilid)：皮疹约米粒到指甲大小，坚实，浸润明显，呈铜红色，有的表面有鳞屑，类似银屑病，躯干、四肢的屈则及掌跖等多见。脓疮型脓疮型(
11、pustular syphilid)：本型少见。多发生在身体虚弱的病人，全身症状较重。皮疹类似痤疮、痘疮样、蛎壳样及深脓疱疹样，愈后遗留疤痕。二二期期早早发发梅梅毒毒疹疹 斑疹型二二期期早早发发梅梅毒毒疹疹二期早发梅毒疹二期早发梅毒疹丘疹性梅毒疹丘疹性梅毒疹l扁平湿疣型扁平湿疣型(condyloma latum)：皮疹好发于皮肤粘膜交界处或皮肤易摩擦的部位，呈隆起斑块，表面湿烂，渗出液内含有大量梅毒螺旋体。粘膜疹粘膜疹(mucosal lesion)：一种是粘膜红肿，另一种是粘膜呈糜烂状，有渗出物凝结其表面形成灰白色的粘膜斑二期早发梅毒黏膜损二期早发梅毒黏膜损害害l结节性梅毒疹结节性梅毒疹(n
12、odular syphilid)：黄豆到蚕虫大小，集簇成群，触之硬韧，中央呈吸收消退，外缘向外扩展出现新发疹，形成环状或多环状，损害破溃后形成溃疡，愈后可遗留萎缩性疤痕，多见头面部及四肢；l梅毒瘤梅毒瘤(gumma)：也称之为树胶样肿，开始为皮下硬结，逐渐扩大，中心坏死软化，最后破溃形成溃疡，溃疡表面有少量粘稠浓液似树胶状，损害多发于额、小腿外侧、胸及前臂等处。l螺旋体镜检：螺旋体镜检： 暗视野显微镜检查、嗜银染色暗视野显微镜检查、嗜银染色l非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验（非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验（ RPR） 甲苯胺红不加热血清试验（甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）
13、l特异性血清学检查：特异性血清学检查： 血凝试验（血凝试验（TPHA）、）、 梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验（梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）病原学直接检查病原学直接检查暗视野显微镜检查和免疫荧光检测暗视野显微镜检查和免疫荧光检测原理利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点容易容易出结果时间短出结果时间短敏感性达到敏感性达到80%80%缺点需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员对标本采集要求高对标本采集要求高需要在没有开始治疗之前检测需要在没有开始治疗之前检测暗视野显微镜暗视野显微镜免
14、疫荧光免疫荧光l间接检测间接检测非梅毒螺旋体抗原血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验 是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。特异性较低。性病研究实验室试验（性病研究实验室试验（VDRLVDRL）快速血浆反应素试验快速血浆反应素试验(RPR)(RPR)不加热血清反应素玻片试验不加热血清反应素玻片试验(USR)(USR)甲苯胺红不加热血清试验（甲苯胺红不加热血清试验（TRUSTTRUST） 梅毒螺旋体抗原血清试验：梅毒螺旋体抗原血清试验：荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABSFTA
15、-ABS） 梅毒螺旋体血凝试验（梅毒螺旋体血凝试验（TPHATPHA）定量定量RPR卡片试验卡片试验有中等或较大凝絮颗粒为阳性（环有中等或较大凝絮颗粒为阳性（环4和和7）；有明确小）；有明确小凝絮颗粒为低限反凝絮颗粒为低限反应（环应（环2和和3）；标本显示均匀分散的抗原颗粒（环）；标本显示均匀分散的抗原颗粒（环1、5、8和和10）或轻）或轻度模糊者（环度模糊者（环6）为阴性。）为阴性。TPHA试验试验TPHA的结果可以有阳性（的结果可以有阳性（1+、2+、3+、4+）或阴性（）或阴性（+、-）。）。RPR(+)TPHA (+)实验室检测方法的敏感性和特异性比较实验室检测方法的敏感性和特异性比较
16、 敏感性 (%) 特异性(%)一期 二期 潜伏 三期 VDRL78100957198RPR86100987398TPHA76100979499FTA-ABS 841001009697神经梅毒的诊断标准（CDC2010年）l血清学试验:非螺旋体抗原血清试验阳性;l脑脊液检查包括脑脊液细胞计数(白细胞5/mm3)或蛋白测定异常或VDRL阳性或伴有神经系统相关症状和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅毒。l脑脊液VDRL特异性高、敏感性低；其他试验既不敏感，也不特异。l脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA- ABS)阴性可排除除梅毒。 神经梅毒诊断 1995年国家技术监督局/中华人民共和国卫生部颁发
17、的GB15974-1995梅毒诊断标准及处理原则神经梅毒的实验室诊断 CSF的蛋自量500 mg/L，淋巴细胞1Ox106/L,VDRL试验阳性。l诊断正确诊断正确l治疗及时治疗及时l剂量足够剂量足够l疗程正规疗程正规CDC2010治疗方案l推荐方案:青霉素，1 800万一2 400万u/d,每4h300万一400万u静脉滴注，或持续静脉滴注，连续10- 14 d.。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。l 替代方案:普鲁卡因青霉素，240万u，1日1次，肌肉注射，丙黄舒500 m g 1日4次口服，连续10- 14 d。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。
18、l 青霉素过敏者推荐方案:头孢曲松，2g 1日1次，肌肉注射或静脉滴注，连续10- 14 d。l防止吉-海（Jarisch-Herxheimer ) 反应：药物从小剂量开始，或加用泼尼松1520 mg/d，连续35天。梅毒治疗后随访(中国） 血清血清RPRRPR检测：第一年，每检测：第一年，每3 3个月检查一次，以后每半年个月检查一次，以后每半年检查一次，共随访检查一次，共随访3 3年年 孕妇梅毒随访：分娩前每月一次，如孕妇梅毒随访：分娩前每月一次，如3 3个月内血清反应滴个月内血清反应滴度不下降度不下降2 2个稀释度，或上升个稀释度，或上升2 2个稀释度，应予以复治，个稀释度，应予以复治，分
19、娩后按一般梅毒患者进行随访。分娩后按一般梅毒患者进行随访。 HIVHIV感染合并梅毒感染者，完成以上三年随访后，建议每感染合并梅毒感染者，完成以上三年随访后，建议每年随访一次。年随访一次。临床疗效评价症状性神经梅毒：症状改善和CSF指标好转。无症状性神经梅毒，CSF检测是唯一方法。 一般治疗后CSF在2年内可正常。6个月后细胞数不下降或2年后CSF未完全正常应复治，直到CSF转成正常 梅毒治疗失败 血清固定：早期梅毒血清固定：早期梅毒6 6个月，晚期梅毒个月，晚期梅毒1212个月血清仍不阴个月血清仍不阴转者。转者。 血清抵抗：早期梅毒血清抵抗：早期梅毒1 1年，晚期梅毒年，晚期梅毒2 2年血清
20、反应素试验年血清反应素试验仍不阴转者。仍不阴转者。 发现血清固定要再次治疗，大剂量青霉素，或加用免疫发现血清固定要再次治疗，大剂量青霉素，或加用免疫调节剂（泼尼松、雷公藤），碘化钾，等调节剂（泼尼松、雷公藤），碘化钾，等 RPRRPR持续不转阴、无神经系统表现者应行持续不转阴、无神经系统表现者应行CSFCSF检查，并除检查，并除外外HIVHIV感染。感染。中医治疗l脊髓痨 邪毒乘肝肾之虚内陷，潜藏督脉，伤及命门，而成肝肾两亏，督脉阳虚，命门火衰之证。但与一般里虚寒症不同，兼夹有虚风、虚阳在内，而与“风痱”的辨证相似，应以温补命门、滋养肝肾、温通督脉为主要治则，兼用祛风、活络、止痛等法，以刘完素宣明论 方中治疗风痱的地黄饮子为主方加减治疗。 首批治疗11例有明显临床症状的脊髓痨患者，治疗2周起效，2-3个月后疗效明显，对共济失调、闪电痛改善明显。中医治疗 金明亮(2003）对14例血清固定的梅毒患者做中医辨证论治，其中热毒蕴结型治以清利湿热、通腑凉血，用白拟土茯苓汤；肝肾两虚、余毒未清型治以清余毒、补肝肾、扶正气之扶正解毒汤，服药60剂后部分患者血清开始有转阴，1年后14例血清快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）全部阴转。l积极治疗患者（包括潜伏梅毒）积极治疗患者（包括潜伏梅毒）l性教育性教育l高危人群监测高危人群监测l产妇筛查和治疗产妇筛查和治疗
