1、.1神经科常见急危重症的诊断与处理.200101.jpgn 神经系统(Nervous system)W 中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓W 周围神经系统(PNS)-脑神经&脊神经血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病(脱髓鞘疾病)遗传性先天发育异常中毒营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类腰穿& CSF检查神经影像学神经电生理EEGEMGNCVVEPBAEPSEP压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体头颅脊柱X线平片 脊髓造影 CTMRIMRADSA 神经系统疾病辅助检查方法.6神经科常见急危重症神经科常见急危重症.7脑缺血脑缺血缺氧缺氧颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝.
2、8神经科急危重症诊治原则神经科急危重症诊治原则.9意识障碍.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23晕厥晕厥.24症状四大特点症状四大特点.25晕厥晕厥症状症状真晕厥真晕厥诊断明确诊断明确病史病史+体检体检+心电图心电图除外诊断除外诊断治疗治疗诊断不明确诊断不明确详细病史、家族史详细病史、家族史查体查体心脏病诊断程序心脏病诊断程序晕厥诊断程序晕厥诊断程序?.26（ 1 ）诊断及鉴别诊断）诊断及鉴别诊断病史病史问什么问什么 12-导导 ECG.27诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断.28（ 2 ） Holter/ILR*Medtronic data on f
3、ile21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊.29.30神经介导性晕厥神经介导性晕厥 (NMS)心率减慢血压下降.31.32晕厥的治疗晕厥的治疗器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变.33急性脑疝Acute Brain Herniation .34急性脑疝Acute Brain Herniation.35急性脑疝Acute Brain Herniation.36急性脑疝Acute Brain Herniation.37急性脑疝Acute Brain Herniation .38急性脑疝Ac
4、ute Brain Herniation .39颅内压增高的处理颅内压增高的处理.40颅内压增高的处理颅内压增高的处理.41颅内压增高的处理颅内压增高的处理.42颅内压增高的处理颅内压增高的处理.43急性脑疝的处理急性脑疝的处理.44.45临床特点.46流行病学我国约有600万癫痫患者患病率约5约25%为难治性癫痫150万年发病率5070/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 .47癫痫发作影响因素年龄睡眠脑功能状态内环境改变癫痫发癫痫发作作影响因影响因素素遗传因素.48分类&临床表现 按病因分为两大类 症状性癫痫 脑病变或损伤所致, 遗传也起一定作用, 药效差 已发现许多特发性癫
5、痫患者脑内存在器质病变 特发性癫痫 病因不明暂不能确定脑器质性病变 遗传因素(单基因或多基因遗传) 表现部分性或全面性发作, 药物疗效较好.49分类&临床表现 按临床症状分类 .50以意识丧失&全身抽搐为特征强直期阵挛期 意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续1030s 肌肉阵挛 持续3060s 短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min惊厥后期.51.52.53癫痫大发作时的护理 防止受伤 保持呼吸道通畅 使用抗癫痫药物 病情观察.54 防止受伤.55 使用抗癫痫药物 .56 安定(diazepam, 地西泮) 最有效的首选药物成人10 20mg,速度每分钟不超过2mg，
6、1515分钟后如分钟后如 复发可重复给药。复发可重复给药。单次最大剂量不20mg; 儿童0.3 0.5mg/kg, 最大剂量不10mg. 或100 200mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内) 偶可抑制呼吸, 需停药 .57 苯巴比妥次选药物作用慢持续时间长作用慢持续时间长.58咪唑安定.59控制癫痫持续状态用药步骤持续状态用药步骤.60 医生到场后，A护士告知病人癫痫发作的类型、时间、持续时间、心率、血压、呼吸等情况，并告知已做的处理 病情观察，记录.614抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象
7、肌无力危象n 最常见, 约1%MG患者出现n 腾喜龙试验可证实维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复 治疗重症肌无力危象.62 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 &瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗 治疗7. 危象的处理n 抗胆碱酯酶药过量所致n 腾喜龙无效&加重.63. 腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法 治疗 治疗7. 危象的处理n 抗胆碱酯酶药不敏感所致.64气管切开无菌操作护理雾化吸入, 及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼
8、吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 治疗 7. 危象的处理.65中枢神经系统感染.66 定定 义义.67 与中枢神经系统感染有关的肠道与中枢神经系统感染有关的肠道病毒种类及型别病毒种类及型别.68.69 疱疹病毒的分类及所致疱疹病毒的分类及所致 CNS 感染感染 .70单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死.71单疱脑炎的单疱脑炎的CTCT影像影像.72巨细胞病毒感染，巨细胞病毒感染，示感染细胞内二个包涵体示感染细胞内二个包涵体.73 巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎MRIMRI：显示白质有：显示白质有低密度灶，低密度灶，也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。也
9、可见于室管膜下，脑室旁或灰质。.74示示10岁女孩患岁女孩患EB病毒脑炎病毒脑炎对照加强对照加强CT示正常示正常T2-加权核磁共振在同一水平加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变示后中颞叶病变.75A.白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代替代B.高倍镜显示高倍镜显示1717岁女孩脑活检岁女孩脑活检.76EB病毒脑炎，双侧损害病毒脑炎，双侧损害.77 引起引起 CNS 感染的其他病毒感染的其他病毒 .78最常见引起急性脑膜炎的细菌.79爆发脑膜炎紫癜爆发脑膜炎紫癜.80脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死脑
10、膜炎球菌导致严重紫癜及坏死.81示脑室内出血示脑室内出血.82肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎.83细菌细菌.84结核性脑膜炎颅底渗出结核性脑膜炎颅底渗出.85结核性脑膜炎中的动脉结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管狭窄造影显示血管狭窄结核性脑膜炎结核性脑膜炎颅底脑膜增强颅底脑膜增强.86 立克次体.87地方斑疹伤寒脑皮层增生病变地方斑疹伤寒脑皮层增生病变.88螺旋体.89梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓.90梅毒，示大脑皮层梅毒，示大脑皮层萎缩，脑膜增厚萎缩，脑膜增厚正常脑正常脑.91蜱，（传播螺旋体）蜱
11、，（传播螺旋体）莱姆病所致萎缩性皮炎莱姆病所致萎缩性皮炎莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤.92用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体.93 真 菌.94脑部曲菌病脑部曲菌病.95脑膜血管充满菌丝脑膜血管充满菌丝.96 寄生虫.97扫描电镜示阿米巴原虫扫描电镜示阿米巴原虫.98多部位的阿米巴病变多部位的阿米巴病变.99示弓形体病示弓形体病.100 脑弓形体病脑弓形体病MRI：显示多发性圆形病灶。：显示多发性圆形病灶。周围晕周表明有水肿，炎症。周围晕周表明有水肿，炎症。.101 脑
12、膜炎的脑脊液（CSF）改变.102病原细菌检查病原细菌检查.103脑膜炎球菌 1、csf 离心沉淀，革兰染色，镜检可见双球菌2、培养要求高，培养皿中含 无机盐、乳酸盐、胱氨酸 5% 10% 血液(巧克力平板) 5% 8% CO2、5% 湿度 .104脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）.105肺炎球菌.106流感杆菌.107金葡萄.108脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）.109病毒细胞培养.110常常用用的的细细胞胞培培养养 类类型型 举举例例 原原代代细细胞胞培培养养 恒恒河河猴猴肾肾细细胞胞培培养养，人人配配肾肾、肺肺等等细细
13、胞胞培培养养，人人羊羊膜膜细细胞胞培培养养（可可传传代代） ，鸡鸡胚胚成成纤纤维维细细胞胞培培养养 二二倍倍体体细细胞胞株株 W WI I- -3 38 8（人人胚胚肺肺细细胞胞株株） ，H HL L- -8 8（恒恒河河猴猴胚胚细细胞胞株株） 传传代代细细胞胞系系 H He eL La a 细细胞胞（人人宫宫颈颈癌癌细细胞胞系系） ，H HE EP P- -2 2（人人喉喉上上皮皮细细胞胞癌癌细细胞胞系系）M Mc cC Co oy y（人人浆浆膜膜癌癌细细胞胞系系） ，D De et tr ro oi it t（胸胸骨骨髓髓细细胞胞系系） ，C Ch ha an ng gC C/ /I I
14、/ /L L/ /K K（人人结结膜膜 C C，肠肠 I I，肝肝 L L 与与肾肾 K K 细细胞胞系系） ，V Ve er ro o（绿绿猴猴肾肾细细胞胞系系） ，B BH HK K- -2 21 1（幼幼地地鼠鼠肾肾细细胞胞系系） .111原代分离人类病毒的最佳系统原代分离人类病毒的最佳系统 病毒科病毒科 病毒型病毒型 乳鼠乳鼠 鸡胚鸡胚 原代猴肾原代猴肾细胞细胞 原代人胚原代人胚肾细胞肾细胞 半连续性半连续性二倍体细二倍体细胞胞 连续性人异倍连续性人异倍体细胞体细胞 小小 RNARNA 病毒科病毒科 鼻病毒鼻病毒 0 0 + + + 0 0+ 柯萨奇病毒柯萨奇病毒A1A12424 型型
15、 + 0 0 0 0+ 0 0+ 0 0+ 0 0+ 柯萨奇病毒柯萨奇病毒B1B16 6 型型 + 0 0 + + + 埃可病毒埃可病毒 1 13232型型 0 0+ 0 0 + + + + 0 0 正粘病毒科正粘病毒科 流感病毒流感病毒 A A、B B、C C 型型 0 0 + 0 0+ 0 0 副粘病毒科副粘病毒科 流行性腮腺炎病流行性腮腺炎病毒毒 0 0 0 0 + + + + + + 腺病毒科腺病毒科 腺病毒腺病毒 1 13434 型型 0 0 + + + + + + 0 0 疱疹病毒科疱疹病毒科 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 0 0 0 0 + + + + + + + 水痘水痘- -带状
16、疱疹病带状疱疹病毒毒 0 0 + 0 0+ + + + + 0 0+ 巨细胞病毒巨细胞病毒 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 披膜病毒科披膜病毒科 风疹病毒风疹病毒 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 东方马脑炎东方马脑炎 0 0 0 0 + + + + 0 0 0 0 西方马脑炎西方马脑炎 + + 0 0 0 0 圣路易斯脑炎圣路易斯脑炎 + + 0 0 + + 0 0 + + .112免疫学诊断.113细菌的免疫学试验.114乳胶凝集试验.115ELISA.116病毒的免疫学诊断测病毒抗原.117测病毒抗体.118ELISA.119补体结合试验.120血凝抑制.121真菌
17、的免疫学试验.122聚合酶链反应.123.124治 疗.125抗菌药物在CSF中与血中浓度的百分比%青霉素类.126头孢菌类抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎时.127氨基糖甙类.128氯霉素 大环内脂类 糖肽类及林古霉素类.129氟喹诺酮类及抗厌氧菌.130磺胺类.131抗结核药物.132抗真菌药.133常用抗菌药物的脑膜通透性.134脑血管疾病依据病理性质n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血.135脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1. 脑动脉系统图8-1 脑部
18、各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位).136脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应.137治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示.138治疗(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持
19、呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮.139治疗(1) 对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d.140治疗(1) 对症治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(6
20、9mmol/L) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 .141治疗(2) 超早期溶栓治疗尿激酶(UK) 50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1) 静脉溶栓疗法.142治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L) 治疗(2) 超早期
21、溶栓治疗.146n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清 治疗(2) 超早期溶栓治疗.147 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2) 动脉溶栓疗法(2) 超早期溶栓治疗.148 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(3) 抗凝治疗.149n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxo
22、bin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶治疗(4) 降纤治疗.150 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5) 抗血小板治疗 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel).151 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治
23、疗.152v 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗(7) 其它药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究.153 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(8) 外科治疗.154 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 + 安静卧床+ 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加强护理, 保持肢体功能位1. 内科治疗治疗.155Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿
24、恶化治疗 血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg).156n 脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿治疗.157表8-4 脑水肿的药物治疗治疗.158 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 (1) 手术适应证治疗.169 凝血功能障碍 脑干出
25、血 合并严重心、肝、肺、肾疾病(2) 手术禁忌证治疗.170小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3) 常用手术方法治疗.171v 偏头痛v 紧张性头痛v 丛集性头痛v 原发性三叉神经痛 等14类头痛的分类.172头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗.173要点提示头痛诊断&治疗的思路n 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍n 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病
