1、神经系统体格检查神经内科小讲课目的 回顾及规范神经系统查体操作 需要的器具叩诊锤视力表棉签128 Hz 音叉瞳孔笔大头针神经查体的内容一般检查 颅神经检查运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查脑膜刺激征自主神经功能检查一般检查生命体征体味或呼吸气味发育和体型营养状态面容表情体位语言、语调、语态和构音姿势与步态头颈部胸腹部躯干和四肢意识障碍分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变
2、化意识障碍分类格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6最高为15分,7分以下为昏迷格拉斯昏迷量表鉴别-闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话、吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻
3、尖”, 可做出鉴别二. 颅 神 经I-嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别。 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II-视神经视力 视野眼底检查视野检查100cm观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射（直接、间接）瞳孔调节反射/辐凑反射III-动眼神经IV-滑车神经检查眼外肌（向内下运动）IV-外展神经检查眼外肌活动（向外运动）有无斜视、复视注意观察有无眼震眼球运动检查方法注意距离40cm一般先左眼后右眼按外-外上-外下，内-内上-内下检查每个方向，都要从中间开始，不能画圈瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔检查一侧瞳孔散大、固定
4、 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒、吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞运动检查颞肌和咀嚼肌力量及张口时下颌的偏斜感觉检查三个分支区域的感觉反射角膜角膜反射（三叉N面N）、下颌反射V-V-三叉神经三叉神经VII-面神经1.面肌运动 皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿2.感觉 味觉，舌2/3，外耳道、耳后痛温触觉、有无疱疹3.反射角膜反射眼轮匝肌反射掌颏反射VII-面神经前庭蜗神经神经 1.耳蜗神经 听力检查 Weber 韦伯试验 Rinne 林尼试
5、验2.前庭神经观察患者的自发症状，如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。可进行冷热水试验和转椅试验。患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，观察悬壅垂的偏斜和软颚上抬度。(患侧低垂) 测咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射感觉-咽部及舌后1/3味觉IX-舌咽神经 X-迷走神经XI-XI-副神经副神经斜方肌抵抗阻力耸肩胸锁乳突肌抵抗阻力转颈XII-舌下神经观察是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜中枢性周围性（核及核下性） 核下：偏向患侧 核：还可见舌肌束颤三三. . 运动系统检查运动系统检查肌容积:有无萎缩或假性肥大；肌张力肌力共济运动不自主运动姿势和步态2. 肌张力嘱患
6、者放松，被动伸、屈患者的腕、肘、肩、膝、踝等关节时感知阻力及触摸肌肉的硬度。 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。肌张力增高 病灶定位 类型上运动神经元(锥体束系统) -折刀样 基底节(锥体外系统) -铅管样 -齿轮样 3.肌肌 力力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。 肌 力 分 级分级分级描描 述述0无肌收缩活动无肌收缩活动1有肌肉收缩，无动作有肌肉收缩，无动作2床面移动，床面移动， 但不能抵抗重力但不能抵抗重力3可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4可以抵抗阻力，但不完全可以抵抗阻力，但不完全5正常肌力正常肌力4
7、.不自主运动观察是否有手足徐动、震颤、抽搐、肌束颤动、肌阵挛5. 共济运动共济运动 先观察日常活动，吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立、步态然后查以下试验： 快速轮替运动 指鼻试验 跟-膝-胫试验 昂伯氏征（闭目难立试验） 起坐试验姿势和步态姿势、步态、起步、步幅、速度偏瘫步态痉挛性截瘫（剪刀）步态蹒跚步态（醉汉步态，共济失调）慌张步态摇摆步态跨阈步态 小脑步态 感觉性共济失调步态 四四. 感觉系统检查感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中应嘱患者闭眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1. 浅感觉 痛觉 针刺 温度觉 冷热
8、水 触觉 棉花 2. 深感觉运动觉：闭目，移动患者手指或脚趾，末节，上下移动5位置觉：摆某一姿势振动觉：音叉放在骨隆起处，两侧对比3. 复合感觉 实体觉：触摸物品，说出名字 定位觉：轻触皮肤，指出部位 图形觉：画简单图形，辨别 两点辨别觉：两点同时刺激皮肤，逐渐缩小距离，直到感觉为一点为止。（指尖2-4mm，手背2-3cm，躯干6-7cm）五五. 反射系统检查反射系统检查检查原则检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 记录时用0-4个“+” 描述
9、反射强度。腱反射敲击手法腱反射敲击手法1. 深腱反射深腱反射腱反射分级标准分级分级描述描述0消失1+ or +反射减弱2+ or +正常3+ or +反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射桡桡 反反 射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射霍夫曼霍夫曼征征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。阵挛髌阵挛踝阵挛 腹壁反射（T7-12，肋间神经）：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（L1-2，生殖股神经）：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。跖反射（
10、S1-2，胫神经）肛门反射（S4-5，肛尾神经）2. 浅反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的张开（巴彬斯基征（巴彬斯基征 Babinski sign)跖（跖（zh）反射）反射3. 3. 病病 理理 反反 射射BabinskiOppenheimGordon脑膜刺激征脑膜刺激征颈项强直颈项强直 Kernig Sign Brudzinski Sign8. 脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失自主神经检查一般检查：皮肤黏膜、毛发、指甲、出汗、瞳孔内脏及括约肌功能：胃肠功能、排尿障碍及性质、下腹部膀胱区碰撞程度等自主神经反射 眼心反射 皮肤划痕试验 竖毛试验THE END
