1、Infectious of the Central Nervous System第九章 中枢神经系统感染神经病学(第 5 版)1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准3. AIDS的传播途径&确诊依据4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗5. 神经梅毒的诊断&治疗6. 脑囊虫病的诊断&治疗本章重点n 各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中枢神经系统感
2、染急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 CNS病原体n 细菌n 病毒n 真菌n 寄生虫n 螺旋体n 立克次体n 朊蛋白n 脑膜n 脑实质n 脊髓n 脊髓膜概念n 神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接感染CNS感染途径第一节 病毒感染性疾病E 发热头痛&呕吐E 癫痫发作: 全身或部分性发作E 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构E 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失E 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等E 颈强脑膜刺激征(+)
3、严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&发病机制n型疱疹病毒主要感染性器官n型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染n HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体病理1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现2. 临
4、床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉)3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞Y 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分离出病毒 辅助检查脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期n 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (
5、颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常EEG: 额颞为主的弥漫性异常CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR 急性播散性
6、脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检鉴别诊断 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程p 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键W 干扰素转移因子&肾上腺皮质激素治疗2. 免疫治疗3. 对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血W 高热: 物理降温
7、抗惊厥&镇静等W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症W 恢复期康复治疗 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差二、病毒性脑膜炎(Viral Meningitis)+ 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征+ 表现发热头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)概念软脑膜(软膜&蛛网膜)发热头痛&脑膜刺激征经粪-口途径传播病因&发病机制病毒感染弥漫性炎症
8、n 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等n 主要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统病因&发病机制1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病v 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力)v 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征)v 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w临床表现2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现n CSF 压力可 细胞数101 000106/L 蛋白可轻度, 糖正常 咽拭子粪便可分离肠道病毒 PC
9、R检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性辅助检查 急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查 诊断本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 治疗三、其他病毒感染性脑病或脑炎(一) 进行性多灶性白质脑病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML)乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕见的亚急性脱髓鞘疾病概念进行性多灶性白质脑病(Progressive multif
10、ocal leucoencephalopathy, PML)常见于细胞免疫功能低下患者(AIDS病霍 奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症)病变: 皮质下白质多灶性部分融合脱髓鞘病变病灶周围少突胶质细胞核内嗜酸性包涵体 (乳头多瘤空泡病毒颗粒组成)概念进行性多灶性白质脑病(PML)1. 亚急性慢性起病v脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损)v脑神经麻痹共济失调&脊髓病变较少见v可出现痴呆临床表现2. CSF正常vEEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波vCT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应vMRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号辅助检查进行性弥漫脑损害典型临床表现EEG血清学JCV抗体水平 &
11、神经影像学改变确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNA诊断CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号q缺乏有效疗法q可试用a-干扰素, 有激活自然杀伤(NK)细胞的作用治疗q病程通常持续数月q80%的病人在9个月内死亡 预后(二)亚急性硬化性全脑炎(Subacute Sclerosing Panenecphalitis, SSPE)麻疹缺陷病毒所致发病率: 510/100万儿童接种麻疹减毒活疫苗使SSPE发病率明显概念亚急性硬化性全脑炎(SSPE)麻疹病毒病因麻疹缺陷病毒是M基因表达缺陷, 无M蛋白形成, 影响病毒出芽&细胞外释放, 病毒
12、核衣壳 在细胞内聚集形成CNS持续感染) 脑白质皮质萎缩&深层斑片样脱髓鞘血管周围淋巴细胞浸润神经胶质增生(硬化性脑炎)n 后期皮质基底节脑桥&下橄榄核神经元缺失,神经元胶质细胞核&胞浆嗜酸性包涵体麻疹病毒荧光抗体染色(+)脑组织PCR可检出麻疹RNA 病理 12岁以下儿童多见( 2岁前常患过麻疹) 隐袭起病, 缓慢进展早期: 认知&行为改变(健忘成绩下降淡漠注意 力不集中性格改变&坐立不安)运动障碍期: 数周或数月出现共济失调肌阵挛 舞蹈手足徐动肌张力障碍失语症, 可癫痫发作强直期: 肌强直腱反射亢进Babinski征去皮层 或去大脑强直 最终死于合并感染或循环衰竭 临床表现+ CSF-Ig
13、增高, 可出现寡克隆带+ 血清& CSF麻疹病毒抗体+ EEG: 23次/s 慢波同步性爆发, 肌阵挛期 1次/58s+ CT: 广泛性皮质萎缩白质多数低密度灶& 脑室扩张辅助检查诊断&鉴别诊断1. 诊断 临床典型病程&症状 周期性同步放电EEG CSF-IgG增高&寡克隆带 血清& CSF麻疹病毒抗体 确诊: 脑活检发现细胞内包涵体脑组织分离 出麻疹病毒n 儿童&青少年痴呆性疾病 脂质沉积病 肾上腺脑白质营养不良 肌阵挛性癫痫 线粒体脑肌病诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断 目前无特效疗法 支持疗法&对症治疗, 加强护理, 预防合并症 预防为主, 接种麻疹减毒活疫苗治疗W 多在13年死亡W 约10
14、%的病人长期稳定W 偶有持续10年以上的病例 预后(三) 进行性风疹全脑炎(Progressive Rubella Panencephalitis, PRP)概念进行性风疹全脑炎(PRP)q 风疹病毒引起儿童&青少年罕见疾病q 临床表现类似SSPEq 多为先天性风疹感染在全身免疫功能低下时 发病, 少数为后天获得性感染病理q脑膜皮质白质血管周围淋巴细胞&浆细胞浸润q神经胶质增生广泛脱髓鞘&白质萎缩q伴微动脉纤维素样退行性变&矿物质沉积血管炎n 多在20岁发病, 病程与SSPE相似n 首发症状: 行为改变认知障碍&痴呆, 以及 小脑性共济失调 肌阵挛(不如SSPE明显) 可有癫痫发作 无头痛发热
15、&颈强等临床表现 本病应注意与SSPE鉴别 EEG: 弥漫性慢波, 无周期性 CT: 脑室扩大 CSF: 淋巴细胞 蛋白n 确诊: 血清&CSF抗风疹病毒抗体滴度 外周血分离出病毒辅助检查W 目前无特异治疗 治疗 预后不良 发展至昏迷脑干受累可于数年内死亡第二节 朊蛋白病概念 是由具有传染性的朊蛋白(prion protein, PrP) 所致的散发性CNS变性疾病朊蛋白病(Prion Disease)概念 具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 朊蛋白(Prion protein, PrP)n 人类朊蛋白病: Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Str
16、aussler综合征(GSS)致死性家族性失眠症(FFI)无特征性病理改变的朊蛋白痴呆 (prion dementia without characteristic pathology)朊蛋白痴呆伴痉挛性截瘫 (prion dementia with spastic paraparesis)概念n 动物朊蛋白病: 羊瘙痒病传染性水貂脑病麋鹿&骡鹿慢性消耗病牛海绵状脑病概念 1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD), 迄今已在许多国家传播 人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际 医学界重视 约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体 显性)概念W 特征性病理改变:
17、 脑海绵状变性(海绵状脑病)一、Creutzfeldt-Jakob病概念 Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性 CNS疾病, 是常见的人类朊蛋白病 临床特征: 快速进展性痴呆及大脑皮质基底节 &脊髓局灶性病变 呈全球性分布, 年发病率1/100万 多为中老年, 平均发病年龄60岁CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性(corticostriatospinal degeneration)病因&发病机制n 根据结构, 致病性朊蛋白分四种亚型:+ 1型&2型: 散发型CJD+ 3型: 医源型CJD+ 4型: 变异型(人类感染MCD)nPrP传播途径: 角膜或硬脑膜移植 经肠道外应
18、用人生长激素&埋藏脑电极 手术室病理室&制备脑源性生物制品人员易 感染 大体脑海绵状变病理 脑海绵状变, 皮质基底节&脊髓萎缩变性 变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微较少见, 斑块形成明显病理 神经元丢失, 星形细胞增生 细胞浆空泡形成, 无炎症反应 异常PrP淀粉样斑块镜下临床表现q 散发型(80%90%)q 医源型(获得型)q 家族型q 变异型 发病年龄2578岁, 平均58岁, 男女均可罹患 变异型发病较早, 平均26岁临床分型临床表现1. 多隐袭起病, 缓慢进展, 临床分三期:初期: 疲劳注意力不集中失眠抑郁&记忆减 退, 可有头痛眩晕共济失调等中期: n 进行性痴呆(找不到家, 人
19、格改变)n 可伴失语轻偏瘫皮层盲腱反射亢进Babinski征&帕金森病表现(肌强直震颤&运动迟缓)等n 多有肌阵挛, 惊吓&视觉刺激可诱发 n 少数以卒中癫痫发作肌萎缩侧索硬化(脊髓前角细胞损害)等方式起病晚期: 尿失禁无动性缄默昏迷去皮质强直 状态, 多因肺感染或褥疮死亡临床表现2. 变异型CJD特点W 发病较早(平均30岁), 病程较长(1年)W 小脑必定受累, 出现共济失调W 早期精神异常&行为改变突出, 痴呆发生较晚W 弥漫性淀粉样斑W 通常无肌阵挛&特征性EEG改变辅助检查1. CSF蛋白可增高(1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓阿苯哒唑(albendazole
20、): 广谱抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同n 用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇2. 对症治疗q 单个病灶(尤其脑室内)-手术摘除q 脑积水-CSF分流术q 癫痫-抗癫痫药治疗二、脑型血吸虫病n 本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发n 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见n 全球性重要的寄生虫病, 全球病人可200万n 我国多由日本血吸虫引起n 流行区: 长江中下游流域&南方十三省n 脑型血吸虫病(cerebral schistosomiasis)占 3%5% 建国后血吸虫病曾基本
21、控制, 但近年发病率 增加 血吸虫病(schistosomiasis)概念日本血吸虫生活史病因&发病机制n 粪便中血吸虫卵污 染水源, 在中间宿主 钉螺内孵育成尾蚴,n 人接触疫水经皮肤 或粘膜侵入人体, 在 门静脉系统发育为 成虫, 数月或12年 出现症状, 原发感染 后数年复发n 日本血吸虫寄居肠 系膜小静脉n 异位寄居于脑小静 脉或经血液循环入 脑, 引起脑损害虫卵寄生炎性渗出物肉芽肿 日本血吸虫经血循环大脑皮质病因&病理1. 急性型v较少见, 主要表现脑膜脑炎, 常暴发起病2. 慢性型: 主要表现慢性血吸虫脑病颇似脑肿瘤 (颅内压增高局灶性定位体征&癫痫发作)急性不完全性横贯性脊髓损害
22、症状体征临床表现临床分为急性&慢性型 v急性脑型: 外周血嗜酸性粒细胞淋巴细胞v脑肉芽肿较大或脊髓损害: 引起蛛网膜下腔部分梗阻, CSF压力, 淋巴细胞蛋白含量轻中度vCT和MRI可见脑&脊髓病灶 辅助检查1. 病因治疗-首选吡喹酮 常用二日疗法, 10mg/kg, p.o, 3次/d 急性病例需连服4d2. 对症治疗抗癫痫药皮质类固醇手术治疗治疗本病治疗后预后较好预后三、脑棘球蚴病n 本病主要见于畜牧区, 我国西北内蒙西藏 四川西部陕西&河北等地均有散发n 任何年龄都可罹患, 农村儿童多见概念n -脑包虫病 细粒棘球绦虫幼虫(棘球蚴)引起颅内感染性 疾病, 约占棘球蚴病的2%脑棘球蚴病(c
23、erebral echinococcosis)细粒棘球绦虫生活史病因&发病机制n 细粒棘球绦虫寄生 于狗科动物小肠内, 人羊牛马&猪为中 间宿主n 狗粪便虫卵污染饮 水&蔬菜, 人误食污 染食物而感染n 虫卵在人十二指肠 孵化成六钩蚴, 穿入 门静脉, 随血至肝肺 &脑等处, 数月后发 育成包虫囊肿 包虫囊肿棘球蚴经血循环大脑半球病因&病理1. 颅内压增高(头痛呕吐&视乳头水肿)症状, 颇似脑肿瘤r局灶性神经系统体征r癫痫发作r病情缓慢进展, 随着脑内囊肿增大病情逐渐 加重临床表现2. CT&MRI: 单一类圆形囊肿, 与CSF密度相当血清学试验(+): 60%90%不做脑穿刺活检, 因囊肿破
24、裂可导致过敏反应1. 病因治疗: v阿苯哒唑吡喹酮: 400mg, 2次/d, 连用30dv缩小囊肿阻止过敏性反应&术后继发棘球蚴病治疗2. 手术治疗: v彻底摘除囊肿, 但不能穿破, 可引起过敏性休克&头节移植复发四、脑型肺吸虫病 卫氏并殖吸虫&墨西哥并殖吸虫寄生脑部 引起的疾病 我国华北华东西南&华南22个省区均有 流行脑型肺吸虫病(cerebral paragonimiasis)概念卫氏并殖吸虫生活史病因&发病机制n 生食水生贝壳类淡水蟹 或蝲蛄(肺吸虫第二中 间宿主)n 幼虫在小肠脱囊而出, 穿透肠壁在腹腔移行, 穿膈肌在肺内发育为 成虫n 成虫可从纵隔沿颈内 动脉周围软组织上行 入颅
25、, 侵犯脑部病理n 脑实质内多房性小囊肿, 互相沟通, 呈隧道样 破坏n 颞枕&顶叶多见, 邻近脑膜炎性粘连增厚n 镜下: 病灶组织坏死&出血, 坏死区见多数虫 体或虫卵1. 10%15%累及中枢神经系统发热头痛&呕吐部分性&全身性癫痫发作偏瘫失语&共济失调视觉障碍视乳头水肿精神症状&痴呆等临床表现2. 根据症状分为:急性脑膜炎型慢性脑膜炎型急性化脓性脑膜脑炎型脑梗死型癫痫型亚急性进展性脑病型慢性肉芽肿型(肿瘤型)晚期非活动型(慢性脑综合征)临床表现vCSF: 细胞, 蛋白质&-球蛋白, 糖含量v外周血嗜酸性粒细胞 血沉 -球蛋白v痰液&粪便查到虫卵v血清学&皮肤试验(+)辅助检查CT: 脑室
26、扩大, 伴钙化的肿块辅助检查1. 病因治疗: n急性&亚急性脑膜脑炎型: 吡喹酮: 10mg/kg, p.o, 3次/d, 总剂120150mg/kg硫双二氯酚: 成人剂量3g/d, 儿童50mg/(kg.d), 分3次 po, 每疗程1015d, 需治疗23疗程, 疗 程间隔1个月治疗2. 手术治疗: n慢性肿瘤型疾病早期进展中病死率达5%10%晚期慢性肉芽肿形成预后较好 1. 病毒性脑炎的主要病原体感染途径共同临床特点&确诊依据治疗方法2. 朊蛋白病特征性病理改变, CJD的临床诊断标准3. AIDS的传播途径&确诊依据4. 结核性脑膜炎&新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断&治疗5. 神经梅毒的诊断&治疗6. 脑囊虫病的诊断&治疗本章重点
