1、糖尿病糖尿病(DM)周围神经病及防治周围神经病及防治上海第二医科大学瑞金医院神经内科上海第二医科大学瑞金医院神经内科 刘建荣刘建荣1一、概述一、概述vDMDM患病率患病率 3.2% 3.2% v20-7520-75岁岁 5.4% 5.4%v神经系统损害有症状者神经系统损害有症状者 4-5% 4-5%v神经电生理检查和神经活检神经电生理检查和神经活检 周围神经病变者周围神经病变者 47-91%2二、病因和发病机理二、病因和发病机理1.1.缺血学说缺血学说 微血管病变微血管病变神经缺血缺氧神经缺血缺氧v 神经滋养血管神经滋养血管小动脉和毛细血管病变小动脉和毛细血管病变w 基底膜增厚基底膜增厚w 血
2、管内皮细胞增生血管内皮细胞增生 管腔狭窄管腔狭窄血流减少血流减少w 血管壁内脂肪和多糖类沉积血管壁内脂肪和多糖类沉积3二、病因和发病机理二、病因和发病机理v 血粘度增高血粘度增高 高血糖高血糖 血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、铜兰蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加反应蛋白增加 血粘度增高血粘度增高 神经滋养血管内神经滋养血管内血小板聚集、纤维蛋白增高血小板聚集、纤维蛋白增高 神经滋养血管血流下降神经滋养血管血流下降 神经营养障碍和变性神经营养障碍和变性4二、病因和发病机理二、病因和发病机理v 功能检查异常功能检查异常w氧张力测定证实氧张力测定证实 神经氧张力下降神经氧张力
3、下降w荧光素血管造影证实荧光素血管造影证实 神经血管受神经血管受损损5二、病因和发病机理二、病因和发病机理2. 代谢学说代谢学说v 神经组织内山梨醇和果糖增多神经组织内山梨醇和果糖增多 葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积 周围神经组织周围神经组织 组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘6二、病因和发病机理二、病因和发病机理v肌肌醇肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 代谢异常代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低 Na+、K+代谢异常代谢异常 阻滞神经去极化阻滞神经去极化 轴索变性
4、轴索变性7二、病因和发病机理二、病因和发病机理v 肌醇吸收利用受阻肌醇吸收利用受阻神经功能障碍神经功能障碍, 轴轴索变性索变性v 醛糖还原酶抑制剂应用醛糖还原酶抑制剂应用w 阻止山梨醇和果糖沉积阻止山梨醇和果糖沉积w 阻止神经组织内肌醇减少阻止神经组织内肌醇减少v 给予肌醇能纠正给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改酶活性，改善神经功能善神经功能8二、病因和发病机理二、病因和发病机理 3免疫学说免疫学说v 免疫损害血管内皮免疫损害血管内皮v抗交感神经节抗体抗交感神经节抗体v淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏v免疫治疗有效免疫治疗有效9二、病因和发病机理二、病
5、因和发病机理4神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏v NGF和和IGF减少减少v胰岛素减少胰岛素减少5胆碱能系传递异常胆碱能系传递异常v高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制胆碱能系的传递v高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶移酶10二、病因和发病机理二、病因和发病机理6其他其他v 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，v营养障碍和维生素缺乏营养障碍和维生素缺乏v内源性神经毒物质：二酮（内源性神经毒物质：二酮（diketone）v周围神经对外界压迫的异常敏感性周围神经对外界压迫的异常敏感性11三、病理三、病理1.周围神经变性周围神经变性 感觉神
6、经元最易受累感觉神经元最易受累v神经纤维节段性脱髓鞘神经纤维节段性脱髓鞘v严重伴轴索变性、髓鞘再生严重伴轴索变性、髓鞘再生v神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄性、管腔狭窄v 糖原染色有阳性物质沉着糖原染色有阳性物质沉着2.植物神经系统植物神经系统 v交感神经节细胞交感神经节细胞v内脏神经节内脏神经节12四、糖尿病周围神经病变的分类四、糖尿病周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病肢体或躯干的单神经病 麻木型麻木型 颅神经
7、病颅神经病 疼痛型疼痛型 神经根病（？）神经根病（？） 麻木麻木-疼痛型疼痛型 近端神经病近端神经病感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病 植物神经病植物神经病急性或亚急性运动性神经病急性或亚急性运动性神经病13五、临床表现五、临床表现1对称性多发性神经病对称性多发性神经病v一般特征一般特征 w 发病年龄平均发病年龄平均 58.7岁岁w 女性多见女性多见w 多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展向上发展14五、临床表现五、临床表现(1)感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病v小纤维受累为主小纤维受累为主w 主观感觉异常主观感觉异常 麻木、蚁走感
8、麻木、蚁走感w 感觉减退感觉减退 对称性末梢型分布对称性末梢型分布w 疼痛疼痛 烧灼痛、闪电样痛，约烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发伴发15五、临床表现五、临床表现v大纤维受累为主大纤维受累为主w 深感觉障碍深感觉障碍 振动觉减退（振动觉减退（2/3患者）患者） 位置觉减退位置觉减退w 对称性腱反射改变对称性腱反射改变 踝反射消失（多见）踝反射消失（多见） 膝反射消失或减退（膝反射消失或减退（1/2-1/41/2-1/4患者）患者） 上肢腱反射减弱或消失（少见）上肢腱反射减弱或消失（少见）16五、临床表现五、临床表现(2)感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病v感觉障碍感觉障碍 同前同前v
9、运动障碍运动障碍 w 四肢远端为主的肌力减退四肢远端为主的肌力减退w 肌肉萎缩肌肉萎缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病急性或亚急性运动型多发性神经病v四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩v可伴感觉性多发性神经病可伴感觉性多发性神经病17五、临床表现五、临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）不对称运动神经病）v特点：特点：w 多见于中老年，多见于中老年，型型DMw 急性或亚急性起病急性或亚急性起病w 对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见近端肌萎缩少见w
10、少数少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓股神经传导速度延缓18五、临床表现五、临床表现2局灶神经病（单神经病和多数单神经病）局灶神经病（单神经病和多数单神经病）v特点：特点：w 起病较急起病较急w 疼痛疼痛w 肌力减退肌力减退w 感觉障碍感觉障碍19五、临床表现五、临床表现（1）肢体或躯干神经病）肢体或躯干神经病v下肢下肢 坐骨神经、股神经为主，其次腓坐骨神经、股神经为主，其次腓神经神经v上肢上肢 臂丛神经、正中神经为主，其次臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经尺神经v躯干躯干 冈上神经、胸长神经、闭孔神经冈上神经、胸长神经、闭孔神经等等20五
11、、临床表现五、临床表现（2）颅神经病）颅神经病 v 多见于老年人约占多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为平均为5%）v发病急骤发病急骤v单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离v其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副副神经神经v少数为双侧或多发颅神经或多次复发少数为双侧或多发颅神经或多次复发21五、临床表现五、临床表现（3）植物神经）植物神经 约占约占85%以上以上v瞳孔对光反应减慢变弱瞳孔对光反应减慢变弱v泪腺分泌异常泪腺分泌异常v心血管功能障碍：心血管功能障碍：w 四肢发冷四肢发冷 血管痉挛，血管痉挛，w 直立性低血压、晕厥直
12、立性低血压、晕厥 广泛的血管张力不全广泛的血管张力不全22五、临床表现五、临床表现v胃肠道功能紊乱：胃肠道功能紊乱：w 轻度吞咽困难轻度吞咽困难w 腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻w 顽固性便秘顽固性便秘v泌尿生殖系紊乱：泌尿生殖系紊乱：w 性功能减退性功能减退阳痿或月经异常阳痿或月经异常w 排尿障碍排尿障碍无张力型膀胱无张力型膀胱v汗液分泌障碍汗液分泌障碍v关节病：肿胀关节病：肿胀23六、实验室检查六、实验室检查1. CSF：v细胞数正常细胞数正常v糖增高糖增高v蛋白增高蛋白增高 57-66%患者患者 50mg %，多数多数400 mg %v球蛋白增高球蛋白增高v 山梨醇增高
13、，肌醇降低山梨醇增高，肌醇降低24六、实验室检查六、实验室检查2. EMG：v常早期发生变化，远端多为神经原性改常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变变，近端多为混合性改变(神经源性神经源性+肌肌源性）源性）v神经传导速度降低，对早期诊断有价值神经传导速度降低，对早期诊断有价值25七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 1诊断依据诊断依据v高血糖、糖尿病诊断高血糖、糖尿病诊断v四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩肌萎缩v振动觉减退：第振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于度分度音叉觉低于5.5
14、）v双踝反射消失双踝反射消失v腓总神经感觉传导速度低于正常值腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s26七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断2鉴别诊断鉴别诊断 其他原因所致的多发性神经炎其他原因所致的多发性神经炎v急性感染性脱髓鞘性神经病（急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或或GBS）v颅内动脉瘤或肿瘤颅内动脉瘤或肿瘤v运动神经元病运动神经元病v特发性面神经炎特发性面神经炎27八、治疗八、治疗 1醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂v作用机制：作用机制：w 使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积糖的沉积w 阻止肌醇减少阻止肌醇减少v用法用法w
15、epairestat 50mg 每日每日 三次三次 口服口服w tolrestat 200mg/日日 口服口服28八、治疗八、治疗2甲钴胺（甲钴胺（Vit B12）v机制机制w 蛋氨酸合成酶的辅酶蛋氨酸合成酶的辅酶w 促进卵磷脂的合成促进卵磷脂的合成v用法：用法：w Vit B12（弥可保）片弥可保）片0.5mg 每日三次每日三次 口服口服w Vit B12（弥可保）针弥可保）针0.5mg 每日一次每日一次 肌注肌注29八、治疗八、治疗 3神经节苷酯（神经节苷酯（GA）v作用机制作用机制w 增强增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于酶活性，提高依赖于Na+的的肌醇摄入肌醇摄入w 增强腺嘌化
16、酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生的芽生，促进神经再生v用法用法w GM1 20mg 每日一次每日一次 肌注肌注30八、治疗八、治疗4. 其他其他v免疫抑制剂免疫抑制剂 激素、免疫球蛋白激素、免疫球蛋白v乙酰左旋肉毒碱乙酰左旋肉毒碱 v改善微循环改善微循环 血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶地平）、巴曲酶v神经营养剂神经营养剂 神经生长因子、神经生长因子、Vit B1、复合维生复合维生素、肌醇、素、肌醇、-脂肪酸、脂肪酸、-亚麻酸亚麻酸 v中医中医 活血化瘀活血化瘀 v 理疗、按摩、针灸理疗、按摩、针灸31
17、八、治疗八、治疗5症状治疗症状治疗 10% DM周围神经病伴疼痛周围神经病伴疼痛v止痛剂止痛剂v肢体在冰水中浸泡肢体在冰水中浸泡v镇静安定药：镇静安定药： w 卡马西平卡马西平 0.1mg 每日三次口服每日三次口服w 苯妥英钠苯妥英钠 0.1mg 每日三次口服每日三次口服w 氯硝安定氯硝安定 1-2mg 每日二次口服每日二次口服32八、治疗八、治疗v抗抑郁药：阿米替林，奋乃静抗抑郁药：阿米替林，奋乃静v防治外伤、冻伤和烫伤防治外伤、冻伤和烫伤w 足部注意保护和保暖足部注意保护和保暖w 勤修趾甲勤修趾甲w 穿宽大软底鞋穿宽大软底鞋33九、预后九、预后v DM神经病诊断确立后，控制血糖是影神经病诊
18、断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。v 肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个个月左右缓解。月左右缓解。34 病例讨论（病例讨论（1） ，男，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心
19、、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现年前发现“高血高血压压”，2年前曾患年前曾患“脑梗塞脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现年前发现“糖尿病糖尿病”。 入院检查：一般情况可，血压入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸，呼吸20次次/分，脉搏分，脉搏68次次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，度，腱反射活跃，其他未见异常。腱反射活跃，其他未见异常。 实验室检查：血糖实验室检查：血糖200mg
20、%，尿糖（尿糖（+）。）。 住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院等治疗，住院10天后血糖降至天后血糖降至150mg%，尿糖（尿糖（+），），左眼外展功能逐渐恢复正常。左眼外展功能逐渐恢复正常。 诊断：诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉高血压动脉硬化；硬化；3.脑血管病后遗症。脑血管病后遗症。35 病例讨论（病例讨论（2） ，男，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛，岁。一年前两足趾异麻及疼痛，渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异麻及疼痛，渐延及
21、肘关节以下部位。发病以来，先后麻及疼痛，渐延及肘关节以下部位。发病以来，先后伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。 入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力3度，腱反射度，腱反射减弱。下肢自膝关节以下，上肢自肘关节以下浅感觉减弱。下肢自膝关节以下，上肢自肘关节以下浅感觉均明显减退，关节位置觉及振动觉也减退。腓肠肌压均明显减退，关节位置觉及振动觉也减退。腓肠肌压痛（痛（+）。跟膝胫试验（）。前列腺正常。）。跟膝胫试验（）。前列腺正常。 实验室检查：血及大便常规正常。尿糖实验室检查：血及大便常规正常。尿糖2次次（+）。血沉）。血沉15mm/h，肝功能正常。蛋白电泳正常。肝功能正常。蛋白电泳正常。血糖血糖80mg%，235mg%，212mg%，242mg%。脑脊脑脊液常规（液常规（-）。胸片正常。）。胸片正常。 诊断：糖尿病并发周围神经病变诊断：糖尿病并发周围神经病变36 37
