1、心房颤动抗凝治疗实心房颤动抗凝治疗实践践房颤卒中危险分层房颤卒中危险分层心房颤动抗凝治疗实践2JAMA 2003;290:1049-1056脑卒中危险分层脑卒中危险分层(五年五年)Framingham Heart Study 心房颤动抗凝治疗实践3Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分024681012141618200123456CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF:卒中史卒中史、高血压高
2、血压、近期心衰近期心衰、7575岁以上女性岁以上女性+心房颤动抗凝治疗实践4ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南(2006)抗血栓抗血栓高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%或或FS1个中危因素：个中危因素：华法林（华法林（INR23，机械瓣机械瓣2.5）妊娠、肥厚心、未控制甲亢：妊娠、肥厚心、未控制甲亢：华法林（华法林（INR23）心房颤动抗凝治疗实践5心房颤动抗凝治疗实践6INRINR参照值问题参照值问题心房颤动抗凝治疗实践7l推荐推荐 INRINR为为
3、2.0-3.0 2.0-3.0l机械瓣换瓣后机械瓣换瓣后 2.5 2.5l年龄年龄 75 75或有血栓栓塞中危因素，或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险考虑出血风险INR INR 1.6-2.51.6-2.5亦可亦可lINR 2.0-3.0INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，仍有血栓栓塞，INR INR 调整为调整为3.0-3.53.0-3.5心房颤动抗凝治疗实践8华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标
4、范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF心房颤动抗凝治疗实践91.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围心房颤动抗凝治疗实践100246810严重出血脑卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.1Stroke 2000;31:817-21严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血心房
5、颤动抗凝治疗实践11ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309 心房颤动抗凝治疗实践12Combined Endpoint Occurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19 cases of thromboembolic events,most of them occurred in INR 2.0.心房颤动抗凝治疗实践13108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.9
6、5.0-5.9Minor bleedingMajor bleedingINRs of 5 major bleeding:4.75,4.98,5.76,5.24,3.85 心房颤动抗凝治疗实践14马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-287 心房颤动抗凝治疗实践15CHEST 1999;115:140143心房颤动抗凝治疗实践162006.042006.04月月 华发林华发林3 3mg/mg/天，天，INR 2INR 23 3 2006.102006.10月华发林月华发林3.753.75mg
7、/mg/天，天，INR 3.5INR 3.5 病例病例INRINR达标的相对性达标的相对性45M PAF9年年,CAF 7月月2005年年7月月MVRLA46mm,LVED55mm EF 50%心房颤动抗凝治疗实践17l5454M Ml阵发房颤阵发房颤5 5年，持续性房颤年，持续性房颤1 1年年l无高血压、糖尿病、卒中无高血压、糖尿病、卒中l20022002年年准备房颤导管消融时准备房颤导管消融时TEETEE发现发现LAALAA血栓血栓l华法林华法林3.75-4.753.75-4.75mg/dmg/d，INRINR多多在在2-32-3之间之间病例病例2002年年8月月182005/11（TA消
8、失）消失）华法林华法林3.75mg/dINR 3.062006/2/09(2006/2/09(春节春节)INRINR为为4.094.09华法林华法林3 3mg/dmg/d此后未化验此后未化验INRINR2006/8 2006/8 LAALAA血栓血栓(16(1615)15)INR 1.02INR 1.02心房颤动抗凝治疗实践19Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9华发林胺碘酮华发林胺碘酮心房颤动抗凝治疗实践20Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9PTPT增加增加1/3-1/21/3-1/2，华发林应减量，华
9、发林应减量1/3-1/21/3-1/2华发林胺碘酮华发林胺碘酮心房颤动抗凝治疗实践21INRINR值升高速度的意义值升高速度的意义 -高敏人群的识别高敏人群的识别心房颤动抗凝治疗实践220102030405060708090100345801020304050607080901003458杜昕，安贞医院房颤中心杜昕，安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天INR2.4心房颤动抗凝治疗实践23升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达心房颤动抗凝治疗实践24“抗凝抗血小板抗凝抗血小板”联合问题联合问题心房颤动
10、抗凝治疗实践25抗血小板抗凝抗血小板抗凝？心房颤动抗凝治疗实践26心房颤动抗凝治疗实践27Thrapie 2000;55:681-9心房颤动抗凝治疗实践28复合抗血小板治疗复合抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy,DAT）心房颤动抗凝治疗实践29AHA 2005，DallasLancet 2006;367:1903心房颤动抗凝治疗实践30病例病例l 43 43 M Ml 阵发房颤阵发房颤4 4月，月，1 1月月1 1次数小时，持续次数小时，持续6 6天天l 高血压高血压5 5年年、冠心病、冠心病4 4年年l 10 10月前月前PCI,PCI,波立维波立维ASAASA
11、l 左房：左房：525259596262、LVED/LVSDLVED/LVSD：65/54 65/54 EFEF：35%35%l TEE TEE：LAALAA血栓血栓波立维波立维ASAASA不足以预防房颤血栓不足以预防房颤血栓ACC/AHA/ESC指南指南 冠心病需要华法林冠心病需要华法林31心房颤动抗凝治疗实践32Circulation 2008;117;261-295心房颤动抗凝治疗实践33高龄房颤抗凝问题高龄房颤抗凝问题心房颤动抗凝治疗实践34Wolf PA,et Al.Stroke.1991;22:983-988 6060岁后房颤每岁后房颤每1010岁增加岁增加1 1倍倍9%0.5%年
12、龄每增加年龄每增加1010岁，房颤发生率增加岁，房颤发生率增加1 1倍倍-Framingham 心脏心脏研究研究心房颤动抗凝治疗实践35Arch Intern Med 1994;154:14491457未抗凝房颤卒中与年龄的关系房颤年卒中率随年龄增加而增加房颤年卒中率随年龄增加而增加心房颤动抗凝治疗实践36Wolf PA et al.Stroke.1996;22:983-988 房颤卒中和年龄的关系房颤卒中和年龄的关系 -Framingham 研究研究年龄年龄(岁岁)有房颤卒中（有房颤卒中（%）卒中归因于房颤（卒中归因于房颤（%）心房颤动抗凝治疗实践37l 出院高龄患者即使是卒中高危患者 华发
13、林应用率5154%l 一半患者有禁忌或不愿应用高龄房颤患者抗凝现状高龄房颤患者抗凝现状J Am Coll Cardiol.2005;46:1729 1736Stroke.2006;37:10751080心房颤动抗凝治疗实践3813.1%4.7%Hylek EM,Circulation.2007;115:2689高龄患者应用华发林第高龄患者应用华发林第1 1年严重出血率高年严重出血率高7.2%心房颤动抗凝治疗实践40Gage et al.JAMA 2001;285:286470 Hylek EM.Circ 2007;115:268996.不抗凝不抗凝-1-1年卒中率年卒中率（）（）抗凝抗凝-1-
14、1年大出血率年大出血率（）（）CHADS 2 计分计分心房颤动抗凝治疗实践41华发林出血率随年龄增加而增加华发林出血率随年龄增加而增加Am J Med 1989;87:144 52.目的：目的：确定门诊应用华发林严重出血率及危险因素确定门诊应用华发林严重出血率及危险因素方法：方法：565565例门诊用华发林患者例门诊用华发林患者结果：结果：严重出血严重出血 12%12%（65/56265/562）致死性致死性 2%2%（10/56210/562）累计严重出血率：累计严重出血率：3%3%（1 1月）月）,11%,11%（1212月）月）,22%22%（4848月）月）月出血率逐渐降低：月出血率逐
15、渐降低：3%3%每月（应用第每月（应用第1 1月），月），0.3%0.3%每月（每月（1 1年后）年后）独立危险因素：独立危险因素：6565岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MIMI、肾衰、严重贫血）、房颤肾衰、严重贫血）、房颤 4848月累计月累计严重出血率严重出血率：2%2%（低危）、（低危）、17%17%（中危）、（中危）、63%63%（高危）（高危）42复律有关的抗凝复律有关的抗凝心房颤动抗凝治疗实践43 Klein AL,et al.Use of TEE to guide cardioversion in patients with
16、atrial fibrillation.NEngl J Med 2001;344:141120.心房颤动抗凝治疗实践44栓塞率栓塞率Gallagher.JACC.2002;926复律时复律时INR心房颤动抗凝治疗实践45病例（病例（51F51F，北京郊县市），北京郊县市）ON“ON“前前3 3后后4”4”20052005年年诊断为诊断为“HCM”HCM”（室间隔（室间隔16mm16mm）20062006年年1010月月首次首次AFAF持续至持续至4848小时小时就诊，急诊静脉用可达龙支，就诊，急诊静脉用可达龙支，5 5小时后转窦性心律小时后转窦性心律复律后次日住我科待行房颤导管消融术复律后次日
17、住我科待行房颤导管消融术住院住院次日次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，CTCT有梗塞灶，并且有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用20072007年年7 7月月第次发作房颤第次发作房颤2424小时小时之后当地医院可达龙复律，之后当地医院可达龙复律，4848小时小时之后电复律之后电复律心房颤动抗凝治疗实践46可达龙可达龙+ASA（W）普罗帕酮普罗帕酮+ASA(W)Beta阻滞剂阻滞剂+H+W+CD Beta阻滞剂阻滞剂+W心房颤动抗凝治疗实践47房颤卒中预防不能孤立对待房颤卒中预防不能孤立对待伴
18、随着房颤的根治更多获益伴随着房颤的根治更多获益 症状，生活质量 心功能损害 栓塞 显著增加患者对起搏器的需求心房颤动抗凝治疗实践48l755755名患者名患者,华发林华发林术后月术后月l卒中卒中/短暂脑缺血发短暂脑缺血发作发生率作发生率1.1%1.1%l与没有房颤的对照与没有房颤的对照人群发生率无差异人群发生率无差异l消融术后窦律的患消融术后窦律的患者无栓塞事件者无栓塞事件Oral.Circulation.2006:759心房颤动抗凝治疗实践49Nademanee K,JACC 2008;51:84395 5年卒中率年卒中率恢复窦律，无华发林恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中无房颤无卒中
19、）未恢复窦律，用华发林未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004心房颤动抗凝治疗实践50病例病例 扩张性心肌病房颤扩张性心肌病房颤v 3131M M、心慌、胸闷、气短（房颤）、心慌、胸闷、气短（房颤）3 3个月、个月、NPDNPDv 白酒白酒500500g/dg/d（55次次/周）周）6 6年年v BPsBPs 80 8090mmHg90mmHg，抗心衰药物控制差，抗心衰药物控制差，CVCV无效无效v LA 546159 mm，LVED 61mm,EF 40%，MR中中n扩张性心肌病扩张性心肌病n酒精性心肌病酒精性心肌病n心动过速心肌病心动过速心肌病心房颤动抗凝治疗实践51随访随访6 6月月 心律心律LA LVED EF NYHA NPD原原 房颤房颤56mm 61mm 40%III 有有现现 窦性窦性 38mm 55mm 55%III 无无心房颤动抗凝治疗实践52心房颤动抗凝治疗实践53
