1、1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。(一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 (二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphos
2、is)，也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。Gibbus 脊柱后凸常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。 脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。l是一种慢性
3、炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 1040岁，平均发病年龄为25岁。男性较女性多见，男女发病率之比为(23)：1。脊柱后凸常见原因:脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人, 累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; 胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。 脊柱后凸原因其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。
4、2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 3. 脊柱侧凸：(Scoliosis )脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸、腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因：
5、A. 儿童发育期坐立姿势不 端正。 B. 侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。2. 器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连， 肩部或胸廓的畸形。(一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱
6、位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。 (二) 叩击痛：方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体
7、的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。 四肢(four Limbs )及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。(一) 形态异常 1. 匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2.
8、杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。 与杵状指相关的疾病1、 呼吸系统 : 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、 心血管系统: 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、 消化系统: 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 3. 肢端肥大症： 青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸
9、细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 5. 骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。6. 肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰
10、无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。 7. 下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。 8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：甲低。 单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象
11、皮肿 关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。 关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。l患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。当关节积液达到或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（r
12、heumatoid arthritis ,RA）、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。2. 指关节近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA（闭塞性动脉病）。 爪形手（鸟形手）：爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等尺神经损伤、进行性肌萎缩等 类风湿性关节炎类风湿性关节炎3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤和结核。4. 拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于
13、痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。 神经系统检查神经系统检查NEUROLOGICAL EXAMINATION目的要求目的要求 了解神经系统检查的内容及方法了解神经系统检查的内容及方法 掌握神经反射的检查方法及临床意义掌握神经反射的检查方法及临床意义神神 经经 系系 统统 检检 查查 工工 具具 叩诊锤叩诊锤reflex hammer 棉签棉签 圆头针圆头针 眼底镜眼底镜ophthalmoscope 近视力表近视力表 电筒电筒 音叉音叉tuning fork 压舌板压舌板神 经 系 统 体 格 检 查 临床神经系统体格检查是在系统内科体临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要
14、求检查者做到以检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：下四点： 1、认真仔细，取得病人的充分合作。、认真仔细，取得病人的充分合作。 2、依次自头部颅神经、依次自头部颅神经上肢上肢胸胸腹腹下肢下肢站站立立 步态进行检查。步态进行检查。 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感射、感 觉、病理征、小脑体征。觉、病理征、小脑体征。神经系统检查内容神经系统检查内容 脑的高级功能脑的高级功能 （Higher functions） 颅神经颅神经 （Cranial
15、 nerves） 运动系统运动系统 （Motor system） 感觉系统感觉系统（Sensory system） 神经反射神经反射 （Reflexes） 自主神经系统自主神经系统 （Autonomic nervous system）高级功能检查高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识意识 Consciousness 精神状态精神状态 Mental status 言语言语 Speech 意识状态 清醒清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对对 事物有正确的判断力。事物有正确的判断力。
16、 嗜睡嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。 昏睡昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。回答刺激停止后又进入昏睡。 昏迷昏迷： 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。咳嗽反射存在。 中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。 深
17、：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。中枢机能也减低。其他意识障碍其他意识障碍 谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。失，有错觉幻觉，常躁动不安。 急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。突出，以激惹为主与困倦交替出现
18、。特殊意识障碍（醒状昏迷）特殊意识障碍（醒状昏迷） 去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。睡眠周期。常见于缺氧性脑病。 无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。神经功能紊乱。记忆思维情感智能 精神状态：精神状态：
19、 有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑 记忆力：记忆力： 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）树、钟、车） 定向力：定向力： 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 计算力：计算力： 可让病员做些简单的心算，如从可让病员做些简单的心算，如从100连续减连续减7。（储存）。（储存） 判断力：判断力： 让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同
20、等。和鸭的外形有什么不同等。言语障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，缩，软腭活动障碍等。（苦软腭活动障碍等。（苦、 吐吐、 浦）浦） 2、失语、失语： 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。部。 混合性失语
21、：上述二者兼有之。混合性失语：上述二者兼有之。 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。 脑神经检查脑神经检查 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全颅神经检查 一、嗅神经一、嗅神经 功能：司嗅觉功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜感受器：位于鼻粘膜 嗅觉中枢：位于大脑嗅觉中枢：位于大脑的颞叶的颞叶 检查法：检查法： 检查时闭眼检查时闭眼 二则鼻孔分别检查二则鼻孔分别检查 不能用醋酸，氨水等不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质刺激三叉神经的
22、物质 临床意义：临床意义： 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤或嗅丝的病变最常见于创伤 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。感冒。 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人期，嗅觉过敏常见于癔病病人二、视神经 功能：司视觉功能：司视觉 感受器：位于视网膜感受器：位于视网膜 视觉中枢：位于大脑枕叶视觉中枢：位于大脑枕叶 检查方法检查方法：包括视力、视野、眼包括视力、视野、眼底底 （一）视力：（一）视力： 远视力：用标准视力挂表远视力：用标准视力挂表 近视力：用近视力表近视
23、力：用近视力表 数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力 表上最表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动之辨别手是否动 光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。则为完全失明。（二）视野：（二）视野： 检查方法检查方法 和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。
24、检查者检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致 临床意义临床意义 凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：有： 一侧视神经损伤造成一侧偏盲一侧视神经损伤造成一侧偏盲 视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲 一侧视束造成同侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲 部分视放射及视中枢损伤造成同侧部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损视野缺损(三三) 眼底眼底 检查方法检查方法 不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边
25、缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况动静脉比例，及视网膜的情况 临床意义临床意义 视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病 如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等 视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜动脉变细反光
26、增强为视网膜动脉硬化 视网膜出血见于高血压和出血性疾病视网膜出血见于高血压和出血性疾病眼底检查眼底检查视乳头异常视乳头异常三、动眼、滑车、外展神经 （1） 功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌 检查方法检查方法 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米毫米 眼球：观察有无前突或下陷眼球：观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各
27、方活动时有否眼球不自主手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）旋转和垂直相） 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径径34mm。2mm瞳孔缩小；瞳孔缩小；5mm瞳孔瞳孔扩大。扩大。 光反射：（直接、间接）光反射：（直接、间接） 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小聚，瞳孔缩小 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜
28、；瞳孔散大，对光及调节反射消失。瞳孔散大，对光及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。 外展神经麻痹外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。眼球不能向外转动，内斜。滑车神经麻滑车神经麻痹的临床表痹的临床表现现 外展神经麻外展神经麻痹痹( (右右) )的临的临床表现床表现 动眼、滑车、外展神经 （2） 临床意义临床意义 动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝合并脑疝 颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹 Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节
29、病变综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变上斜肌外直肌下斜肌内直肌上直肌下直肌四、三叉神经 分布分布 第一支（眼支）的感第一支（眼支）的感受器分布于下额部、受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部上眼睑、角膜和鼻部 第二支（上颌支）的第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇上颌、颊部和上唇 第三支（下颌支）的第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及感受器分布于下唇及下颌部下颌部123五、三叉神经 检查方法检查方法 感觉：检查面部两侧第感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边支配区及面中间和周边的痛温触觉。的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否运
30、动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜偏斜反射：反射： 角膜反射、下颌反射角膜反射、下颌反射 临床意义临床意义 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等关节病变、颅底损伤、肿瘤等六、面神经 功能：主
31、要支配面部表情肌和分管舌前功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味味觉觉 检查方法：检查方法： 运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。哨动作。 味觉：检查舌前味觉：检查舌前23的味觉。的味觉。 临床意义：临床意义： 面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起 中枢型：中枢型： 为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑为核上组织（包括皮质、皮
32、质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。炎等。 周围型：周围型： 为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻
33、唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神痪面肌对侧）。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前舌前2/3味觉障碍，说话不清晰等。味觉障碍，说话不清晰等。 面神经面神经 facial n.(2)七、听神经 功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）衡） 感受器：位于内耳感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶
34、中枢：位于大脑颞叶 检查方法：检查方法： 1、林尼（、林尼（Rinne）试验：将振动的音叉柄置于患试验：将振动的音叉柄置于患者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将者耳后乳突部（骨导），患者不再能听到后，将音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导音叉移至该侧耳前（气导），直至经由空气传导的音响也不能有听到为止，分别测量能听到声音的音响也不能有听到为止，分别测量能听到声音的时间的时间 。正常时气导能听到的时间比骨导听到的。正常时气导能听到的时间比骨导听到的时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，时间约长一倍。感受性耳聋，虽然总的时间缩短，气导长于骨导，气导长于骨导，Rinne试验阳性；传
35、导性耳聋，试验阳性；传导性耳聋，则为则为Rinne试验阴性，骨导长于气导。试验阴性，骨导长于气导。 2、韦伯（、韦伯（Weber）试验亦称试验亦称“骨导偏向试验骨导偏向试验”。一。一种主观测听法。临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性种主观测听法。临床上用以鉴别听觉障碍或耳聋性质。通过比较患者两侧的骨传导测定患耳听力损失质。通过比较患者两侧的骨传导测定患耳听力损失的性质。检查时用的性质。检查时用C128赫兹和赫兹和C1256赫兹的音叉，赫兹的音叉，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，击响后，置于受检者前额中央或头顶中央的一点上，让受检者指出哪一耳听到的声音较响，若偏向受检让受检者指出哪一耳听
36、到的声音较响，若偏向受检者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音性者自我感觉听力较差的一侧，则表示该耳为传音性听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障碍。听觉障碍；反之，则表示对侧耳为感音性听觉障碍。若双耳听力正常或两耳听觉损失性质相同，程度相若双耳听力正常或两耳听觉损失性质相同，程度相等，则无偏向。若为混合性听觉障碍，则应视骨导、等，则无偏向。若为混合性听觉障碍，则应视骨导、气导损失程度和测试环境噪音大小而定。气导损失程度和测试环境噪音大小而定。 3、前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两、前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳手向前平伸，观察
37、病人睁眼、闭眼时能否站稳 临床意义：临床意义： 传导性耳聋：传导性耳聋： 又称传音性聋。外界声波传入内耳的途径因耳部又称传音性聋。外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素而发生障碍。耳部传音系统有传音系统的病理因素而发生障碍。耳部传音系统有外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此无论何种原因外耳道、鼓膜、听骨、蜗窗等。因此无论何种原因引起上述部位的损害均可导致耳聋。如外耳道先天引起上述部位的损害均可导致耳聋。如外耳道先天性闭锁、耵聍、异物、炎症及肿瘤等；鼓膜的疾病，性闭锁、耵聍、异物、炎症及肿瘤等；鼓膜的疾病，如鼓膜破裂、穿孔；中耳的畸形、炎症、外伤及肿如鼓膜破裂、穿孔；中耳的畸形、炎症、外伤及
38、肿物等。物等。 神经性耳聋：神经性耳聋： 是指内耳听觉神经、大脑的听觉中枢发生病变，是指内耳听觉神经、大脑的听觉中枢发生病变，而引起听力减退，甚至听力消失的一种病证，常常而引起听力减退，甚至听力消失的一种病证，常常伴有耳呜。神经性耳聋的时候，实际上是指伴有耳呜。神经性耳聋的时候，实际上是指“感音感音神经性聋神经性聋”，包括耳蜗的病变，也包括听神经的病，包括耳蜗的病变，也包括听神经的病变，甚至还包括听中枢的某些病变，并不单纯指听变，甚至还包括听中枢的某些病变，并不单纯指听神经的问题。不同类型的神经性耳聋表现略有差别，神经的问题。不同类型的神经性耳聋表现略有差别，主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度
39、的渐进性听主要表现均为单侧或双侧耳部不同程度的渐进性听力减退直至耳聋，伴有耳鸣、耳内闷塞感，约半数力减退直至耳聋，伴有耳鸣、耳内闷塞感，约半数病人伴有眩晕、恶心及呕吐症状。病人伴有眩晕、恶心及呕吐症状。八、舌咽及迷走神经 功能：舌咽神经司舌后功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动和运动 神经核：位于延髓神经核：位于延髓 检查方法：检查方法： 运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。察悬
40、雍垂及软腭的活动情况。 反射：咽反射反射：咽反射 味觉：舌后味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。味觉为舌咽神经支配。 临床意义临床意义： 真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等和鼻咽癌转移等 假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等九、副神经 功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌 神经核：位于延髓和颈髓上段神经核：位于延髓和颈髓上段 检查方法：检查方法： 转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。 临床意义临
41、床意义： 一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等 一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病十、舌下神经 功能：支配舌肌运动功能：支配舌肌运动 神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配 检查方法：检查方法： 让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩让病人伸舌
42、，观察伸出方向和有无舌肌畏缩 临床意义临床意义： 周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎 中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等等感觉功能检查 （1） 感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好的情况下仔细检查，检查部位暴露良好 浅感觉浅感觉（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。（2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。触觉：用棉
43、絮在皮肤上轻轻掠过。（3）温度觉：冷水温度觉：冷水0 01010，温水，温水40405050交叉地接触病交叉地接触病人皮肤。人皮肤。 深感觉深感觉位置觉：检查者以位置觉：检查者以5 5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。足趾关节，请病人说出移动方向。振动觉：将振动觉：将128128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间振动的感觉和持续时间感觉功能检查 （2） 复合感觉：复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1 1cmcm。二点辨别觉
44、：测出能区别出二点的最小距离。二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。别。形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容内容浅感觉浅感觉Superficial Sensation 痛觉痛觉 脊髓丘脑侧病变 触觉触觉 脊髓丘脑侧病变 温度觉温度觉 后索病损深感觉深感觉后索病变后索病变 运动觉运动觉 motion sensation 位置觉位置觉 position sensation 震动觉震动觉 vibration sensation复合感觉复合感觉 定位觉定位觉
45、 两点辨别觉两点辨别觉 图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉运动功能检查 （1） 随意运动功能检查随意运动功能检查 定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成肌收缩来完成 检查法：分主动法和被动法检查法：分主动法和被动法 主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围 被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力定其肌力 为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大
46、小常用六级分级法以记录肌力大小运动功能检查 （2） 肌力检查肌力检查 检查部位检查部位 上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。对指肌力。 下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。肌，伸、屈趾肌。六度分级法六度分级法 0 0度：无肌肉收缩活动度：无肌肉收缩活动 1 1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动 2 2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力 3 3度：可抵抗地心引力而活动度
47、：可抵抗地心引力而活动 4 4度：稍能抵抗检查者的阻力度：稍能抵抗检查者的阻力 5 5度：正常肌力度：正常肌力运动功能检查 （3） 肌张力检查肌张力检查 简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。 检查方法：检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。力。异常表现：异常表现： 肌张力高：肌张力高： 表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关
48、节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。 折刀样：见于锥体束病变折刀样：见于锥体束病变 铅管样：见于锥体外系病变铅管样：见于锥体外系病变 齿轮样：见于帕金森氏病齿轮样：见于帕金森氏病 肌张力低肌张力低 肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内肌肉松弛时被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。可因损害缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛。可因损害部位不同而临床表现有异。部位不同而临床表现有异。 1、脊髓前角损害时伴按节段性分布的肌无力、萎、脊髓前角损害时伴按节段性分布的肌无力、萎缩、无感觉障碍、有肌纤维震颤。缩、无感觉障碍、有肌
49、纤维震颤。 2、周围神经损害时伴肌无力、萎缩、感觉障碍、周围神经损害时伴肌无力、萎缩、感觉障碍、腱反射常减退或消失。腱反射常减退或消失。 3、脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害时常、脊髓后索或周围神经的本体感觉纤维损害时常伴有感觉及深反射消失，步行呈感觉性共济失调伴有感觉及深反射消失，步行呈感觉性共济失调步态。步态。 4、小脑系统损害时伴运动性共济失调，步行呈蹒、小脑系统损害时伴运动性共济失调，步行呈蹒跚步态。新纹状体病变时伴舞蹈样运动。跚步态。新纹状体病变时伴舞蹈样运动。肌张力减低运动功能检查 （4） 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、
50、脑干型、脊髓中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表： 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 肌张力肌张力 增强增强 减弱或消失减弱或消失肌萎缩肌萎缩 无无 有有 反射反射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射 有有 无无运动功能检查 （5） 不随意运动检查不随意运动检查 即不自主运动检查：即不自主运动检查：随意肌不自随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。 震颤震颤 1、静止性震颤、静止性震颤 2、老年性震颤、老年性震颤 3、动作性震颤、动作性震颤
