1、肝胆胰外科快速康复外科理念肝胆胰外科快速康复外科理念快速康复外科的概念快速康复外科的概念 快速康复外科（快速康复外科（fast track surgery,FTS)是指通是指通过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者的快速康复。患者的快速康复。快速康复外科的要点快速康复外科的要点 减少创伤应激减少创伤应激 减少并发症减少并发症 促进器官、功能促进器官、功能 缩短患者住院时间缩短患者住院时间 早期康复早期康复要点要点1.术前宣传教育术前宣传教育 手术
2、前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。激反应和术后并发症的发生。 医生和护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。医生和护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。 注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。术前项目术前项目2.术前肠道准备术前肠道准备 传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌除肠道细菌,多个领域的多个领域的FTS方案均不建议术前行肠道准备。机方案均不建议术前行肠道准备。
3、机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱,尤其是老年患者。尤其是老年患者。针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明:肠道准备并不能肠道准备并不能使患者获益。使患者获益。推荐：术前不必常规行肠道准备。推荐：术前不必常规行肠道准备。术前项目术前项目3.术前禁食术前禁食 传统围术期处理方案提倡术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水、禁水6h,认为可降低认为可降低术后吸入性肺炎的发生率术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据。但缺乏相应证据。 同时有研究结果表明同时有研究结果表明:禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。禁
4、食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。 Meta分析结果表明分析结果表明:术前术前2h进流质食物并未增加并发症发生进流质食物并未增加并发症发生率。且术前避免长时间禁食可减轻术前不适率。且术前避免长时间禁食可减轻术前不适。 推荐：术前禁食推荐：术前禁食6h、禁水和清流质食物、禁水和清流质食物2h术前项目术前项目 在胃功能正常的情况下，进固体食物在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液后胃可排空，而液体体2h内即可排空，术前可给予碳水化合物内即可排空，术前可给予碳水化合物,目的是促进病人体内目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手胰岛素的释放，增加胰岛素的敏
5、感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，研究证明进食含糖液术是非常有利的。同时，研究证明进食含糖液90分钟后，胃已分钟后，胃已排空排空。所以，术前所以，术前2小时可给予等渗糖液，麻醉时也不增加呕小时可给予等渗糖液，麻醉时也不增加呕吐和误吸的危险。吐和误吸的危险。术前项目术前项目4.术前营养支持治疗术前营养支持治疗 虽无确切证据支持术前常虽无确切证据支持术前常需需规行肠内营养支持治疗规行肠内营养支持治疗,但但有研究结果显示有研究结果显示:明显的营养不良会增加腹部大手术术后明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。并发症发生率。推荐：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛推荐：术前应对
6、所有患者进行全面的营养风险筛查查,针对营养风险评分针对营养风险评分3分的患者可行营养支持治分的患者可行营养支持治疗疗,首选肠内营养支持治疗首选肠内营养支持治疗术前项目术前项目术前项目术前项目5.术前抗焦虑用药术前抗焦虑用药 麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度,因此因此,传统上术前常传统上术前常规使用抗焦虑药物。但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物规使用抗焦虑药物。但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻能使术后疼痛减轻,反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。状态。推荐：术前不必常规应用抗焦虑药物。推荐：术前不必常规应用抗
7、焦虑药物。术前项目术前项目6.预防性抗菌药物使用预防性抗菌药物使用 有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药物有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药物,认为其可认为其可降低手术部位感染发生率。降低手术部位感染发生率。 主张切开皮肤前主张切开皮肤前0.51.0h或麻醉开始时给予抗菌药物或麻醉开始时给予抗菌药物,推荐推荐静脉给药静脉给药,且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。 如手术时间如手术时间3h或超过所用抗菌药物半衰期的或超过所用抗菌药物半衰期的2倍倍,或成年或成年患者术中出血量患者术中出血量1500mL,术中应追加单次剂量术中应追加单次剂量推
8、荐：除推荐：除I类切口外类切口外,其余手术均建议术前常规预防性其余手术均建议术前常规预防性应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物术前项目术前项目1.术中预防低体温术中预防低体温 多项多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明分析和临床随机对照研究结果均表明:避免术中低避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学术中低体温会影响药理及药代动力学,影响麻醉复苏。影响麻醉复苏。推荐：术中应积极预防低体温推荐：术中应积极预防低体温:每每30min监测并记录体监测并记录体温温;采取必要措施维持体温采取必要措
9、施维持体温36术中项目术中项目2.术中入路和切口选择术中入路和切口选择 手术入路和切口以能良好显露手术野为准手术入路和切口以能良好显露手术野为准,开放手术或腹腔开放手术或腹腔镜手术都适用。镜手术都适用。推荐：手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和推荐：手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准便于精确完成手术操作为准术中项目术中项目3.手术区引流管放置手术区引流管放置 无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。 虽有研究结果显示虽有研究结果显示:在肝脏手术中在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降放置术中引流管并不能降低术后
10、并发症发生率，但类似研究多存在选择性偏倚。低术后并发症发生率，但类似研究多存在选择性偏倚。 在胰腺手术中在胰腺手术中,有研究结果表明有研究结果表明:术中未放置引流管的患者虽术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加未导致术后严重并发症发生率增加,但术后再次腹腔穿刺引但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。流发生率显著升高。推荐：推荐：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管肝胆外科手术酌情放置手术区引流管,胰腺手胰腺手术常需放置引流管术常需放置引流管术中项目术中项目1.术后镇痛术后镇痛 80%的患者术后经历中重度疼痛的患者术后经历中重度疼痛,术后良好镇痛可提高患术后良好镇痛可提高患者生命质量
11、者生命质量,缓解紧张和焦虑缓解紧张和焦虑,且提高早期进食、早期活动等且提高早期进食、早期活动等依从性依从性,加快机体机能恢复。加快机体机能恢复。术后项目术后项目 术后镇痛不足危害术后镇痛不足危害: 疼痛所致的免疫抑制及其不良后果疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延缓伤口愈合、延长如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等恢复时间、增加术后感染风险等; 影响心理健康影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动影响早期活动,延迟下延迟下床时间床时间; 影响肠功能恢复影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险
12、；增加再入院风险； 镇痛不足镇痛不足,10%的患者可能会出现慢性疼痛的患者可能会出现慢性疼痛术后项目术后项目术后镇痛是术后镇痛是FST的重要环节的重要环节,而而“手术无痛手术无痛”被视作被视作FST的终极目标之一！的终极目标之一！术后项目术后项目术后镇痛术后镇痛术后镇痛2.药物调控炎症反应药物调控炎症反应 术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。激造成的炎症反应。 因此因此,通过药物调控降低机体炎症性反应通过药物调控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器可降低并发症和器官功能失常发生风险。官功能失常发生风险。术后项目术
13、后项目 抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。 1.糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复和疲劳从而促进恢复;然而然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险疡、高血糖、感染等风险, 临床应采取谨慎态度。临床应采取谨慎态度。术后项目术后项目 2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释能抑制多种炎症介质的释放放,如如TNF、IL-1、IL-6等等,达到减轻炎症反应的效果达到减轻炎症反应的效果;同时能
14、够同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化防止肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺减轻肝脏缺血再灌注损伤。血再灌注损伤。 目前已被推荐用于肝切除术围目前已被推荐用于肝切除术围手手术期管理。因此，术期管理。因此，术后术后可可酌情使用药物调控炎症反应！酌情使用药物调控炎症反应！术后项目术后项目 3.预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞 肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多,增加了深静脉血增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。症的有效手段。术后项目术
15、后项目 预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防药物预防。 1.基础预防：早期活动基础预防：早期活动 2.机械预防常用措施：间歇性空气加压机械预防常用措施：间歇性空气加压 3.药物预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。药物预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。 建议建议:在排除出血风险的情况下在排除出血风险的情况下,建议使用低分子肝素建议使用低分子肝素至术后可活动为止至术后可活动为止;对恶性肿瘤患者建议使用对恶性肿瘤患者建议使用4周。周。术后项目术后项目4.预防恶心呕吐预防恶心呕吐 术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。术后恶心呕吐为常见麻
16、醉不良反应。 具备女性、不吸烟、晕车中具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者个因素的患者,可在麻醉诱导可在麻醉诱导期应用地塞米松期应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂; 同时具备同时具备3个因素的患者个因素的患者,采用全身麻醉并使用异丙酚采用全身麻醉并使用异丙酚,手术手术开始时应用地塞米松开始时应用地塞米松,或手术结束时应用或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。羟色胺受体拮抗剂。 推荐：术后可应用甲氧普胺（胃复安）或联合推荐：术后可应用甲氧普胺（胃复安）或联合5-羟羟色胺受体拮抗剂（司琼类）预防恶心呕吐色胺受体拮抗剂（司琼类）预防恶心呕吐术后项目术
17、后项目5.目标导向性静脉补液目标导向性静脉补液 对于围对于围手手术期患者术期患者,既应避免因低血容量导致的组织灌注不既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。和心脏负荷增加。 针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy,GDFT)可维持患者合适的循环容量可维持患者合适的循环容量和组织氧供和组织氧供,达到加快术后康复的目的。达到加快术后康复的目的。术后项目术后项目 GDFT的临床参考指标的临床参考指
18、标 血压下降幅度血压下降幅度正常值的正常值的20%； 心率加快幅度心率加快幅度正常值的正常值的20% CVP为为412mmHg(1mmHg=0.133kPa) 尿量维持在尿量维持在0.5mL/(kgh) 血乳酸血乳酸2mmol/L 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65% 每搏出量变异度每搏出量变异度13%术后项目术后项目 传统：手术当天输入传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的液体，随后的2-3d输入约输入约2000ml/d液体。液体。 FTS：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减：在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时
19、间。少术后并发症并缩短住院时间。推荐：术后行个体化推荐：术后行个体化GDFT,维持患者合适的血容量维持患者合适的血容量术后项目术后项目6.引流管拔除引流管拔除 有研究结果显示有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染等风险。长期留置导尿管增加尿路感染等风险。推荐：术后第推荐：术后第12天拔除导尿管；天拔除导尿管； 未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结 束时拔
20、除束时拔除; 行胃肠道重建患者行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术如胰十二指肠切除术)根据根据引流情况于术后第引流情况于术后第12天拔除胃管。天拔除胃管。术后项目术后项目7.术后早期进食和营养支持治疗术后早期进食和营养支持治疗 术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升胃肠功能恢复及全身营养状态提升,这在外科许多领域中都已这在外科许多领域中都已得到证实。得到证实。 推荐：推荐：术后术后2小时可进清水，小时可进清水，6小时进流食。小时进流食。拔除胃管拔除胃管后当天开始进流质食物后当天开始进流质食物,逐渐由
21、半流质、软食等过渡到逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。正常饮食。术后项目术后项目8.术后刺激肠功能恢复术后刺激肠功能恢复 无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。 口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖口服硫酸镁、比沙可啶、乳果糖 咀嚼口香糖的咀嚼口香糖的“假饲假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。肠麻痹时间。推荐：推荐：术后使用乳果糖等缓泻剂术后使用乳果糖等缓泻剂,促进胃肠功能恢复。促进胃肠功能恢复。术后项目术后项目9.早期活动早期活动 早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复早期活动促进肌肉骨
22、骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复,可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,同时促进胃肠功同时促进胃肠功能恢复。能恢复。 早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。痛和早期拔除引流管。推荐：推荐：进行合理规划的早期活动进行合理规划的早期活动,并积极鼓励患者达并积极鼓励患者达成目标成目标术后项目术后项目 生活基本自理；生活基本自理； 体温正常；体温正常； WBC计数正常；计数正常； 器官功能良好；器官功能良好； 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制； 能正常进食；能正常进食； 排气排便通畅；排气排便通畅； 切口愈合良好；切口愈合良好； 无感染无感染(不必等待拆线不必等待拆线)。出院标准设置出院标准设置Thanks for your attention All comments are welcome
