1、肝脏炎症及其防治专家共识肝脏炎症及其防治专家共识1ppt课件为规范肝脏炎症的预防和诊治工作，对近年来国内外有关各类常见肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗及预防的研究文献进行综合分析，临床医务人员参考众多抗炎保肝药物广泛应用于临床，尚存诸多不同意见及不合理现象前言前言肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病，常常贯穿肝病始终，肝纤维化/肝硬化及癌变是最常见肝病进展形式及转归2ppt课件肝脏炎症的定义和病因3ppt课件肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常引起的炎症改变肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常引起的炎症改变广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（liver
2、disease）机体感染嗜肝机体感染嗜肝病毒（甲乙丙病毒（甲乙丙丁戊等）丁戊等）肝脏炎症常见病因肝脏炎症常见病因病毒性肝炎病毒性肝炎药物性肝炎药物性肝炎（中毒性）（中毒性）非酒精性脂非酒精性脂肪性肝病肪性肝病酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性自身免疫性肝病肝病药物及肝毒性药物及肝毒性物质物质长期大量饮长期大量饮酒导致酒导致代谢应激性代谢应激性肝脏炎症损肝脏炎症损伤伤病因尚未完病因尚未完全阐明全阐明中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)J.中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.肝脏炎症的肝脏炎症的定义定义4
3、ppt课件肝脏炎症的危害肝脏炎症的危害我国肝脏炎症人群长期居高不下，近年部分肝病发病率呈上升趋势各类肝脏炎症的危害各类肝脏炎症的危害乙型肝炎乙型肝炎CHB自确诊后自确诊后5年，年，8%20%发展为肝硬化发展为肝硬化约约20%代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者5年内发展为年内发展为失代偿失代偿性肝硬化性肝硬化不经治疗的失代偿期肝硬化患者不经治疗的失代偿期肝硬化患者5年生存率仅年生存率仅1435%全球肝硬化的全球肝硬化的CHB患者患者肝癌肝癌的年发病率为的年发病率为2%5%全球每年约全球每年约100万人万人死于死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌感染所致肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌丙型肝炎丙型
4、肝炎丙型肝炎病毒感染导致肝衰竭或肝癌的丙型肝炎病毒感染导致肝衰竭或肝癌的人居高不下人居高不下酒精性肝炎酒精性肝炎2003年美国所有死亡的肝病患者年美国所有死亡的肝病患者44归因于酒精归因于酒精；ALD也也是晚期肝病是晚期肝病最普遍的原因最普遍的原因5ppt课件肝脏炎症的发生机制6ppt课件图图 肝病中炎症活化肝病中炎症活化诱导物诱导物 感受细胞感受细胞 炎症介质炎症介质 靶组织靶组织7ppt课件图图 肝脏中的感受细胞肝脏中的感受细胞8ppt课件炎症通路炎症反应涉及多种细胞信号通路来表达炎症基因炎症反应涉及多种细胞信号通路来表达炎症基因TNF-及及IL-1是炎症反应的重要细胞因子，可促进炎症是炎
5、症反应的重要细胞因子，可促进炎症介质生成，募集炎症细胞，启动瀑布式介质生成，募集炎症细胞，启动瀑布式炎症级联反应炎症级联反应。磷脂酶磷脂酶A2（PLA2）是花生四烯酸炎症级联反应瀑布的是花生四烯酸炎症级联反应瀑布的“闸门闸门”9ppt课件肝脏炎症通路示意图肝脏炎症通路示意图陈巧媛,韩代书. Toll样受体在肝脏疾病中的功能J.中国细胞生物学学报,2011; 33(8) : 922-929.Yee SB, Ganey PE, Roth RA. The role of Kupffer cells and TNF-alpha in monocrotaline and bacterial lipopo
6、lysaccharide-induced liver injury.Toxicol Sci. 2003 Jan;71(1):124-32.陈杰.病理学（第2版）.人民卫生出版社,2010.8,78-97.炎症介质（注：仅标出主要路径）（注：仅标出主要路径）10ppt课件乙、丙型肝炎乙、丙型肝炎 免疫反应介导的肝细胞损伤药物性肝损伤药物性肝损伤 免疫性损伤：药物与机体成分结合成为抗原 非免疫性损伤：分为特异性肝损伤（代谢性）和药物过量引起的中毒性肝脏损伤酒精所致肝损伤酒精所致肝损伤 酒精在机体代谢过程中产生大量的还原型辅酶I（NADH）改变了肝细胞内的氧化还原状态 酒精在代谢过程中产生的中间产物
7、乙醛非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性 肝病肝病 发病机制尚未清楚，与肝内天然免疫细胞相关自身免疫性肝病自身免疫性肝病 由于自身免疫功能异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，机体免疫耐受机制破坏各种肝脏炎症的特点各种肝脏炎症的特点11ppt课件肝脏炎症的病理学改变12ppt课件炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）级级汇管区及周围汇管区及周围小叶内小叶内期期纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区汇管区炎症炎症变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶1汇管区纤维化扩大，限汇管区纤维化扩大，限局窦周及小叶内纤维化局窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性；点、灶状
8、变性；点、灶状坏死或嗜酸小体坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、坏死或见变性、坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化紊乱，无肝硬化4重度重度PNBN 广泛，累及多个广泛，累及多个小叶、多小叶坏死小叶、多小叶坏死4早期肝硬化或肯定的肝硬早期肝硬化或肯定的肝硬化化注：注：BN：桥接坏死（：桥接坏死（bridging necrosis）；）；PN：碎屑样坏死（：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨J.中华肝病学会肝脏病杂
9、志, 1995; 3(3):130-133.慢性肝炎分级分期标准慢性肝炎分级分期标准 13ppt课件ALDALD和和NAFLDNAFLD的病理诊断的病理诊断 除了肝组织炎症分级和纤维化分期外，均需检测肝除了肝组织炎症分级和纤维化分期外，均需检测肝脂肪变程度，分为度（脂肪变程度，分为度（F）。）。 在病理特征中突出了肝腺泡区大泡性或以大泡为在病理特征中突出了肝腺泡区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周纤维化。样变、小叶内混合性炎性细胞浸润以及窦周纤维化。 在纤维化指标方面，与其他慢性肝炎类似
10、，但强调在纤维化指标方面，与其他慢性肝炎类似，但强调肝腺泡区纤维化的诊断意义。肝腺泡区纤维化的诊断意义。14ppt课件肝脏炎症的临床表现及诊断15ppt课件临床分型临床分型16ppt课件肝脏炎症辅助检查肝脏炎症辅助检查项目肝脏炎症辅助检查项目肝功能肝功能 ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等PT及及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良肝炎病毒学指标肝炎病毒学指标 HBV-M、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染肿瘤标志肿瘤标志标志物如AFP、CA199、AFU等，以早
11、期发现肝癌影像学影像学 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度Fibroscan可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估肝组织活检肝组织活检 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面17ppt课件ALT肝病中应用的意义及其新认识 被被WHO推荐为肝损害最敏感的检测指标推荐为肝损害最敏感的检测指标 国内外临床应用最为广泛国内外临床应用最为广泛 对不同肝病如对不同肝病如CHB/CHC、脂肪肝、酒精肝、药物肝、代、脂肪肝、酒精肝、药物肝、代谢性肝病等均有意义谢性肝病等均有意义 ALT居高不下是居高不下是CHB及及CH
12、C不良预后的重要危险因素不良预后的重要危险因素 ALT轻度增高（轻度增高（1544 IU/L）或反复波动亦为疾病进展的）或反复波动亦为疾病进展的重要标志重要标志18ppt课件ALT居高不下是CHB严重不良预后的重要危险因素之一Chen CJ et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;10.1111/j.1440-1746 N2780台湾REVEAL-HBV试验显示：入组时及随访期间，ALT水平与肝癌和肝硬化发生率密切相关19ppt课件提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变ALT是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Ref. Par
13、k BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A：ALT一直处于较高水平 Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常 Pattern D: ALT一直处于正常水平20ppt课件应用ALT评价肝脏炎症时的注意事项1. Van der Poorten D,et al.Hepatology. 2007; 46(6):1750-8. 正常参考值受年龄、性别、正常参考值受年龄、性别、BMI、饮食习惯等多种因素的影响、饮食习惯等多种因素的影响 不同个体不同个体ALT基
14、线值差异较大，故同一个体前后比较更有意义基线值差异较大，故同一个体前后比较更有意义 国内各地区各单位所采用的国内各地区各单位所采用的ALT ULN存在差异，多为存在差异，多为4050 IU/L 新的新的ALT ULN定为男性定为男性30 IU/L，女性，女性10ULN，TBIL50mol/L的患者；或使用的患者；或使用过程中过程中ALT或或AST继续上升继续上升10ULN；(2)应用应用NUCs过程中少数过程中少数ALT持久波动或持久波动或ALT复升（除外耐药因素）者；复升（除外耐药因素）者；(3)使用抗病毒药物正规治疗中，使用抗病毒药物正规治疗中，ALT/AST仍异常者；仍异常者；(4)AL
15、T/AST异常，但暂不宜应用异常，但暂不宜应用IFN-及及NUCs治疗的治疗的CHB、CHC、肝硬化代偿、肝硬化代偿或失代偿患者或失代偿患者脂肪性肝病脂肪性肝病对于轻度脂肪肝且肝功能异常者，如在增加运动锻炼和调整饮食内容的基础上或对于轻度脂肪肝且肝功能异常者，如在增加运动锻炼和调整饮食内容的基础上或在戒酒后仍有在戒酒后仍有ALT、AST及及GGT升高，以及肝脏活体组织检查证实病程呈慢性进升高，以及肝脏活体组织检查证实病程呈慢性进展性经过者，可适当选用抗炎保肝药物。展性经过者，可适当选用抗炎保肝药物。疗程通常需要疗程通常需要6-12个月以上个月以上药物性肝病药物性肝病在停药的基础上进行抗炎保肝及
16、预防肝纤维化治疗。保肝治疗药物不可停用太早，在停药的基础上进行抗炎保肝及预防肝纤维化治疗。保肝治疗药物不可停用太早，应在应在ALT、AST及及GGT均恢复正常后才开始缓慢减量逐步停药均恢复正常后才开始缓慢减量逐步停药AILD由于甘草酸制剂具有类固醇样作用，使用相对安全，可用于不能耐受肾上腺皮质由于甘草酸制剂具有类固醇样作用，使用相对安全，可用于不能耐受肾上腺皮质激素或（和）硫唑嘌呤或治疗无效的激素或（和）硫唑嘌呤或治疗无效的AIH患者、不适宜应用其他免疫抑制剂者，患者、不适宜应用其他免疫抑制剂者，以及临床症状轻微、炎症指标轻度异常、肝组织学改变轻度及有以及临床症状轻微、炎症指标轻度异常、肝组织
17、学改变轻度及有GC应用禁忌证的应用禁忌证的AIH患者。采用患者。采用UDCA治疗后肝酶仍未能复常的治疗后肝酶仍未能复常的PBC患者也可加用上述相应的抗患者也可加用上述相应的抗炎保肝药物治疗炎保肝药物治疗27ppt课件抗炎保肝药物应用方法及注意事项抗炎保肝药物应用方法及注意事项主要用药原则对于抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效。如甘草酸及其衍生物具有肾上腺皮质激素样作用，可轻度抑制免疫，抗炎保肝，在机体炎症，免疫反应较重时可考虑优先使用。不宜同时应用过多特别是同类抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用。大多数药物以口服给入，但部分药物仅有针剂，部分药物则兼而有之，其中部分药物
18、如甘草酸药类两种途径作用有一定差异，故肝衰竭时多以静脉给药为主，对肝炎突发患者常见静脉滴注后改用口服的序贯疗法。用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时及时调整用药方案。部分药物有一定不良反应，如硫普罗宁可致发热、皮疹等，用于肝衰竭时尤应谨慎并注意鉴别，以免误判误诊。28ppt课件联合用药不同药物其作用机制和作用位点不同，合理搭配可望更好地起到保肝作用。保肝药物不是用得越多越好，而应根据患者不同的病因、病期和病情，针对性地选择2-3种联用。如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段，两药配合使用一方面可减少炎症因子的继续产生，避免肝损伤的继续加重；另一方面可中和
19、已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。抗炎药（甘草酸类、还原型GSH等）与细胞膜保护剂联用可从不同环节起到保肝作用；而以膜损害为突出特征的ALD比较适合多烯磷脂酰胆碱等。29ppt课件用药疗程一般认为，已取得疗效者，应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复，尤其是应用甘草酸类药物时。对于NAFLD，疗程通常需要6-12个月以上。推荐应用抗炎保肝药物4-12周后根据肝功能监测结果酌情调整用法、剂量及疗程。30ppt课件除上述药物治疗外，同时还需注意：适当休息合理饮食保持良好生活方式积极预防病毒性肝炎31ppt课件专家共识推荐意见（16条） 32ppt课件专家共识推荐意见 1、多种证
20、据提示，肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病（）。2、当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大，仍以病毒性肝炎为主，但药物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的发病率（发现率）呈上升趋势（）。33ppt课件3、肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础（）。4、应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。血清升高是反映肝脏炎性损害的常用指标，但目前对血清的意见尚未统一。建议临床医生针对不同病情、年龄及性别加以区别对待（）。专家共识推荐意见专家共识推荐意见 34ppt课件5、抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗
21、病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前（一部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治疗（）。6、对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗（）。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者，更应考虑抗炎保肝治疗（）专家共识推荐意见专家共识推荐意见35ppt课件7、虽然抗病毒治疗对于及等具有极为重要的作用，但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应，包括增高的问题，故应同时适当予以抗炎保肝治疗（）。8、抗炎保肝药物的药理作用存在差异，各有特点，值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择（）。专家共识推荐意见专家共识推荐
22、意见 36ppt课件专家共识推荐意见专家共识推荐意见9、对于各类急慢性肝脏炎症，血清水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎保肝治疗（）。以为例，若血清，或病理组织学检查证实存在明显炎症（分级），应给予抗炎保肝治疗（）。10、对于慢性感染者，当首次出现血清轻度升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗，而应监测个月（）。37ppt课件专家共识推荐意见专家共识推荐意见11、对于慢性感染者，只要血清阳性，且无抗病毒治疗的禁忌证，均应给予规范的抗病毒治疗。其中，对于血清升高或肝组织学显示有明显炎症者，应给予适当的抗炎
23、保肝治疗（）。对于不能耐受和利巴韦林联合抗病毒治疗的患者，应长期服用甘草酸制剂和（或）水飞蓟素类制剂等保肝药物。12、对于易引起药物性损伤（）的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物（）。38ppt课件专家共识推荐意见专家共识推荐意见13、不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果。14、同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用种抗炎保肝药物，最多一般不超过种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案（）。39ppt课件专家共识推荐意见专家共识推荐意见15、用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以减少或避免病情反复（）。停药后仍应注意监测病情。16、适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情变化，上述措施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复具有重要意义（）40ppt课件Thanks For Your AttentionThanks For Your Attention41ppt课件
