1、重型病毒性肝炎的重型病毒性肝炎的诊断及治疗诊断及治疗 重型病毒性肝炎（以下简称重型病毒性肝炎（以下简称重型肝炎）是病毒性肝炎中重型肝炎）是病毒性肝炎中发病率低病死率极高的一发病率低病死率极高的一 型，型，其发病率小于其发病率小于0.2%0.2%，其主要，其主要病理特点是急剧发生的大面病理特点是急剧发生的大面积的肝坏死。积的肝坏死。临床主要表现是急剧发展的重症临床主要表现是急剧发展的重症黄疸，除肝炎症状极重外，还伴黄疸，除肝炎症状极重外，还伴有出血、水肿及肝性脑病等肝功有出血、水肿及肝性脑病等肝功能衰竭表现。本病进展急剧、病能衰竭表现。本病进展急剧、病情凶险复杂，缺乏非常有效治疗情凶险复杂，缺乏
2、非常有效治疗措施，治疗十分困难，病死率高措施，治疗十分困难，病死率高达达70%90%70%90%。故其治疗仍为临床。故其治疗仍为临床上急待解决的问题。上急待解决的问题。 重肝的治疗问题得到了国家重肝的治疗问题得到了国家的重视，而曾被列为国家攻的重视，而曾被列为国家攻关课题，经过多年的努力，关课题，经过多年的努力，已摸索出一个综合治疗方法，已摸索出一个综合治疗方法，使病死率有所下降，但疗效使病死率有所下降，但疗效未突破尚须继续努力，进一未突破尚须继续努力，进一步提高存活率。步提高存活率。一一. .分型：重型肝炎又称暴分型：重型肝炎又称暴发型肝炎及肝衰竭。发型肝炎及肝衰竭。 1943 1943年发
3、生流行，病死率为年发生流行，病死率为73%73%（94/17894/178），死于），死于1010日内。日内。19441944年年LuckeLucke首次提出致死首次提出致死性流行性肝炎，性流行性肝炎，2 2年后进一年后进一步分为急性暴发性（指大块步分为急性暴发性（指大块肝坏死）和亚急性（亚大块肝坏死）和亚急性（亚大块坏死），。坏死），。 欧美国家仍沿用欧美国家仍沿用19711971年国际年国际肝炎肝炎 会议的诊断标准，日本会议的诊断标准，日本19811981年第年第1212次犬山会议亦制订类次犬山会议亦制订类似标准。似标准。 1993 1993年年GradyGrady提出，黄提出，黄疸在出现
4、肝性脑病疸在出现肝性脑病0 07 7日为超急日为超急性，性，8 82828日为急性，日为急性，2929日日1212周为亚急性。并有的提出周为亚急性。并有的提出8 82424周内出现脑病者为后起病的肝衰周内出现脑病者为后起病的肝衰竭竭( (Last of hepatic FailureLast of hepatic Failure， LOHF)LOHF)。 我国我国 1978 1978年杭州全国病毒性肝年杭州全国病毒性肝炎会议上制定标准将重型肝炎分炎会议上制定标准将重型肝炎分为急性、亚急性及慢性，此后对为急性、亚急性及慢性，此后对此标准不断修改完善，此标准不断修改完善，19841984南宁南宁会
5、议、会议、19901990年上海、年上海、19951995年北京年北京会议，目前则按会议，目前则按20002000年西安第十年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的次全国肝炎肝病学术会议修订的标准，仍分为急性，亚急性及慢标准，仍分为急性，亚急性及慢性重型肝炎，具体内容后述。性重型肝炎，具体内容后述。 二、病原二、病原 发病机理及发病机理及 病理变化病理变化（一）（一） 病原：病原： 1. 1.目前已确定的病毒性肝炎的病原有目前已确定的病毒性肝炎的病原有 A A、B B、C C、D D、E 5 E 5 型，型，5 5型均可引起型均可引起 重型肝炎，其中重型肝炎，其中A A、C C型引起重型肝炎较少
6、，型引起重型肝炎较少，B B型较多，据国内重型肝型较多，据国内重型肝炎协作组曾二次报告，第一次报告炎协作组曾二次报告，第一次报告121121例重型肝例重型肝炎中，炎中， B B型占型占81.52%81.52%。另报告。另报告207207例重型肝炎中例重型肝炎中 B B型型69.56%69.56%。上海瑞金医院报告。上海瑞金医院报告166166例重肝，乙型例重肝，乙型占占63.25%63.25%，A A型或型或B BC C型占型占4.82%,4.82%,B BE E型占型占3.01%,3.01%,未分型者占未分型者占12.6%12.6%。二型或二型以上混合感染引。二型或二型以上混合感染引起重型肝
7、炎较多，尤其是起重型肝炎较多，尤其是B B型和型和D D型，型，B B和和E E型混合型混合感染，甚至三型（感染，甚至三型（B B、D D、E E或或A A、B B、C C）或四型混或四型混合感染。合感染。 2.2.不同型病毒引起者不同型病毒引起者 可有不同特点可有不同特点(1)(1) HAVHAV引起的随着年龄的增加而升高，引起的随着年龄的增加而升高，4040岁岁的的A A型肝炎易发生重肝。型肝炎易发生重肝。(2)(2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的发病率，均有所减少，但在许多国家和地区，发病率，均有所减少，但在许多国家和地区，HBVHBV感染仍是
8、重肝发生的重要病因，多由感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV HBV 变变异株引起，如前异株引起，如前C C区区G1896AG1896A变异或引起变异或引起HbsAgHbsAg阴性阴性的的S S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要原因。慢乙肝重叠感染其他因子如原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDVHDV或或HEVHEV等，等，亦易发生重肝。亦易发生重肝。(3)(3) HCVHCV感染发生暴肝者少，感染发生暴肝者少，一般一般0.5%-1.5%0.5%-1.5%，其发生较晚，其发生较晚，多呈亚临床经过，年龄轻，多呈亚临床经过，年龄轻，发生脑水肿者多见。发生脑
9、水肿者多见。（4 4）HDVHDV感染：动物实验及临床研究均证明感染：动物实验及临床研究均证明HDVHDV感感染是发生重型肝炎的重要因素，染是发生重型肝炎的重要因素，HDVHDV有高度致细胞有高度致细胞病变作用，病变作用，HBVHBV与与HDVHDV混合感染二者损害肝细胞的混合感染二者损害肝细胞的累积后果极易导致重型肝炎。累积后果极易导致重型肝炎。HDVHDV感染是乙型肝炎感染是乙型肝炎发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生发生重型肝炎的重要原因。但不同国家地区发生情况有所不同，多与情况有所不同，多与HBVHBV感染高低一致，如美国、感染高低一致，如美国、意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病
10、人，意大利、埃及及爱尔兰等国的急乙肝病人，HDVHDV混混合感染率高（合感染率高（22%22%28%28%），暴肝发生率西班牙），暴肝发生率西班牙70%70%，英国英国16%16%。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低。有的地区混合感染引起暴肝的病死率低于单纯乙肝的暴肝，分别为于单纯乙肝的暴肝，分别为52.6%52.6%和和73.3%73.3%。但在。但在东非、南非等地区，东非、南非等地区，HBVHBV感染率高，但感染率高，但HDVHDV感染率感染率并不高。并不高。 我国我国HDVHDV感染率各地不一，呈地感染率各地不一，呈地方性发病倾向，少数民族地区和方性发病倾向，少数民族地区和四川发病率高，
11、但在华北、华东、四川发病率高，但在华北、华东、东北、西北、西南及中南东北、西北、西南及中南6 6大区检大区检测，无明显差异，在测，无明显差异，在HbsAgHbsAg阳性者阳性者中，平均中，平均HDAgHDAg的阳性率为的阳性率为162/1764162/1764（9.13%9.13%）。）。(5)(5) HEVHEV感染儿童为亚临床型，感染儿童为亚临床型，发病以中老年高，孕妇病死率发病以中老年高，孕妇病死率可高可高10%-20% 10%-20% 。 3.3.引起重肝的病原除上述肝炎引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，还有许多其他病原，病毒外，还有许多其他病原，如疱疹病毒、如疱疹病毒、CMVCMV、E
12、BVEBV、汉坦汉坦病毒及登革热病毒等，钩端螺病毒及登革热病毒等，钩端螺旋体及多种药物如扑热息痛、旋体及多种药物如扑热息痛、抗结核药及镇静药等。抗结核药及镇静药等。（二）发病机理（二）发病机理 1 1、肝炎病毒及其引起机体的免、肝炎病毒及其引起机体的免疫功能紊乱；疫功能紊乱；（1 1）在）在HAVHAV引起的急性重型肝炎引起的急性重型肝炎的的 肝组织中有大量的肝组织中有大量的HAVHAV，含有含有HAVHAV的肝细胞可做为免疫反应的靶的肝细胞可做为免疫反应的靶细胞而造成肝细胞损害，故认为细胞而造成肝细胞损害，故认为HAVHAV本身及其引起的机体免疫反应本身及其引起的机体免疫反应均参与发病；均参
13、与发病；（2 2）HDVHDV则被认为其本身就有则被认为其本身就有严重的致细胞病变作用；严重的致细胞病变作用；（3 3）HBVHBV感染：感染：HBVHBV本身无细胞致病性，本身无细胞致病性，HBV HBV 在在肝细胞内生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理肝细胞内生存及复制过程中不伴有肝细胞的病理改变，其组织损伤是由于宿主对改变，其组织损伤是由于宿主对HBVHBV异常剧烈的异常剧烈的免疫答应反应引起。认为体液免疫反应是诱发免疫答应反应引起。认为体液免疫反应是诱发重型肝炎的重要因素，重型肝炎的重要因素， 体液免疫过强造成的免体液免疫过强造成的免疫损伤是其发生的病理基础，此反应可使疫损伤是其发生的病
14、理基础，此反应可使HBsAgHBsAg迅速清除，重型肝炎发病后，迅速清除，重型肝炎发病后，HBsAgHBsAg效价可明显效价可明显降低到原水平的降低到原水平的1/21/2以下，且其抗原血症持续时以下，且其抗原血症持续时间明显缩短，一般肝炎为间明显缩短，一般肝炎为6767天，而重型肝炎仅天，而重型肝炎仅5252天，这是因为抗天，这是因为抗HBsHBs早期出现高效价，报告认为早期出现高效价，报告认为暴肝时，淋巴细胞合成抗暴肝时，淋巴细胞合成抗HBsHBs能力最强，类似疫能力最强，类似疫苗接种后的高应答反应。故认为重肝发生与机体苗接种后的高应答反应。故认为重肝发生与机体高免疫应答反应有关。高免疫应答
15、反应有关。 DudleyDudley亦提出亦提出 HBV HBV 在肝细胞内增殖时并不引在肝细胞内增殖时并不引起肝细胞损伤，当释入血流后则致敏淋巴细胞与起肝细胞损伤，当释入血流后则致敏淋巴细胞与靶细胞的抗原产生反应，并释放可溶因子如传递靶细胞的抗原产生反应，并释放可溶因子如传递因子、细胞趋化因子、淋巴因子如因子、细胞趋化因子、淋巴因子如IL-1IL-1、TNF-TNF-及巨细胞移动抑制因子等而导致靶细胞的坏死，及巨细胞移动抑制因子等而导致靶细胞的坏死，提示细胞免疫亦参与此作用。除肝细胞坏死外，提示细胞免疫亦参与此作用。除肝细胞坏死外，亦可发生肝细胞凋亡亦可发生肝细胞凋亡( (apoptosis
16、)apoptosis)，凋亡是细胞凋亡是细胞程序化死亡，一方面（生理）维持正常肝细胞体程序化死亡，一方面（生理）维持正常肝细胞体积，另一方面（病理）亦可引起肝细胞大量死亡积，另一方面（病理）亦可引起肝细胞大量死亡发生暴肝。发生暴肝。 HBVHBV诱导诱导TcTc表达表达Fas-LigandFas-Ligand，HBV-AgHBV-Ag在肝细胞面大量表达，在肝细胞面大量表达，同时亦引起同时亦引起FasFas及及Fas-LFas-L大量表大量表达，二者结合引起肝细胞凋亡。达，二者结合引起肝细胞凋亡。 亦发现重型肝炎的病人干亦发现重型肝炎的病人干扰素产生低下，其原因扰素产生低下，其原因A.A.淋巴淋
17、巴细胞发生不可逆的损害致干扰细胞发生不可逆的损害致干扰素产生减少，素产生减少，B.B.病人血清存在病人血清存在抑制因子。抑制因子。 亦发现肿瘤坏死因子（亦发现肿瘤坏死因子（TNFTNF）在肝坏在肝坏死的发生中亦起重要作用，发现重型死的发生中亦起重要作用，发现重型肝炎患者血清及末梢血单个核细胞上肝炎患者血清及末梢血单个核细胞上清液中清液中TNFTNF活性明显高于一般急性肝炎活性明显高于一般急性肝炎及正常对照组，重型肝炎病人中死亡及正常对照组，重型肝炎病人中死亡病例之病例之TNFTNF活性亦明显高于存活病例；活性亦明显高于存活病例；动物实验亦证实动物实验亦证实TNFTNF可引起及加重实验可引起及加
18、重实验性肝坏死。性肝坏死。 此外非特异性免疫如吞噬系统此外非特异性免疫如吞噬系统补体系统等亦发生相应变化，补体系统等亦发生相应变化，因而认为肝炎病毒侵入是发病因而认为肝炎病毒侵入是发病的一个重要因素，但是否发病的一个重要因素，但是否发病及感染后病理损害的程度则主及感染后病理损害的程度则主要取决于机体的免疫反应，是要取决于机体的免疫反应，是诱发重型肝炎的重要因素。诱发重型肝炎的重要因素。2 2、肝细胞发生大片坏死时，亦可引起物质代谢、肝细胞发生大片坏死时，亦可引起物质代谢紊乱及生理调节机制功能下降。紊乱及生理调节机制功能下降。（1 1）氨基酸比例失调，血浆氨基酸谱发生变化。）氨基酸比例失调，血浆
19、氨基酸谱发生变化。肝脏是许多氨基酸代谢的重要场所，肝坏死时一肝脏是许多氨基酸代谢的重要场所，肝坏死时一些必须在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸些必须在肝内代谢的氨基酸如芳香族氨基酸（AAAAAA）肝内不能降解，故血中肝内不能降解，故血中AAAAAA急剧升高，支急剧升高，支链氨基酸链氨基酸( (BCAA)BCAA)可正常或可正常或 BCAABCAA下降，故血下降，故血BCAA/AAABCAA/AAA之比值下降，正常是之比值下降，正常是3 33.5,3.5,下降时可下降时可低至低至0.60.61.21.2。二者竞争性透过血脑屏障而使。二者竞争性透过血脑屏障而使AAAAAA更多进入脑内，更多进入脑内，
20、AAAAAA为神经传导介质胺的前身，为神经传导介质胺的前身，可导致可导致 - - 羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆章胺等抑制性假神经介质形成从而干扰脑功能而诱发肝抑制性假神经介质形成从而干扰脑功能而诱发肝性脑病。认为此疗法仅对肝硬化的肝性脑病有效。性脑病。认为此疗法仅对肝硬化的肝性脑病有效。(2)(2)有人认为重型肝炎时多为非氨性脑有人认为重型肝炎时多为非氨性脑病，是数种因子协同作用的结果。病，是数种因子协同作用的结果。BertheletBerthelet等实验证明，硫醇、氨盐及等实验证明，硫醇、氨盐及脂肪酸均有促进肝昏迷的作用，硫醇脂肪酸均有促进肝昏迷的作用，硫醇系肠内
21、细菌作用于甲硫氨酸而生成，系肠内细菌作用于甲硫氨酸而生成，正常情况下门静脉内硫醇可在肝内清正常情况下门静脉内硫醇可在肝内清除，而重型肝炎患者血液中此三成份除，而重型肝炎患者血液中此三成份均高于正常，仅只一种不足以促成昏均高于正常，仅只一种不足以促成昏迷，三者协同作用可导致昏迷。迷，三者协同作用可导致昏迷。(3)-氨基丁酸（GABA）学说：抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强，抑制性的减弱。（4）内源性苯二氮卓类物质增加，其受体是GABA超分子受体复合物的一部分。（5）其他：肝硬化患者脑苍白球有锰沉积、脑内-内腓肽或血浆阿片类物质水平升高等。 3 3、内毒素血症：、内毒素血症： 内毒素是革兰阴
22、性细菌细胞内毒素是革兰阴性细菌细胞壁上的类脂多糖成份，位于细胞壁壁上的类脂多糖成份，位于细胞壁 外表，菌体外表，菌体裂解或自溶时可释出而形成内毒素血症，正常情裂解或自溶时可释出而形成内毒素血症，正常情况下肠道细菌产生的内毒素可经肠壁吸收进入门况下肠道细菌产生的内毒素可经肠壁吸收进入门静脉，肝的吞噬细胞如枯否细胞可清除内毒素而静脉，肝的吞噬细胞如枯否细胞可清除内毒素而阻止其进入体循环，肝病尤其重型肝炎时肝降解阻止其进入体循环，肝病尤其重型肝炎时肝降解内毒素功能明显降低而形成内毒素血症，据报导内毒素功能明显降低而形成内毒素血症，据报导重型肝炎发生内毒素血症重型肝炎发生内毒素血症7070100%10
23、0%。已证实内毒。已证实内毒素血症可加重肝损害甚至导致肝功能衰竭，故内素血症可加重肝损害甚至导致肝功能衰竭，故内毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一。同毒素血症亦是重型肝炎发生的重要原因之一。同时其亦与肾功能衰竭、出血、休克及时其亦与肾功能衰竭、出血、休克及DICDIC的发生的发生有关。内毒素可刺激单核有关。内毒素可刺激单核- -巨噬细胞系统活跃，巨噬细胞系统活跃，分泌分泌IL-1IL-1、IL-6IL-6及及TNFTNF等炎性介质，参与各种免等炎性介质，参与各种免疫病理过程。疫病理过程。 重肝发病示意图见下表：重肝发病示意图见下表： 表：表： 重肝发病示意图重肝发病示意图 肝炎病毒肝炎病毒
24、 病毒变异病毒变异 病毒量与毒力病毒量与毒力 机体免疫反应异常机体免疫反应异常病毒重叠感染病毒重叠感染 宿主宿主 CICCIC增加增加 IFNIFN降低降低 重型肝炎重型肝炎 水钠贮留水钠贮留 电解质紊乱电解质紊乱 肝衰竭肝衰竭 感染感染 内毒素血症内毒素血症 血氨、假血氨、假N N递质递质 凝血障碍凝血障碍 中分子物质中分子物质 血小板异常血小板异常 氨基酸紊乱氨基酸紊乱 血管壁损伤血管壁损伤 DIC DIC 纤溶纤溶 脑水肿脑水肿 脑脑 疝疝 肝昏迷肝昏迷 出血出血 肝肾综合症肝肾综合症 痊愈或死亡痊愈或死亡 4 4、其他：、其他：HBVHBV变异等变异等（三）病理变化：（三）病理变化：1
25、 1急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积坏死面积肝实质的肝实质的2/32/3，或亚大块坏死或，或亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。坏桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。坏死面积死面积2/32/3肝实质者，多不能存活；反之。肝实质者，多不能存活；反之。肝细胞保留肝细胞保留50%50%以上，肝细胞虽有变性及功以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。预后往往较差。2 2亚急性重型肝炎：可见肝组亚急性重型
26、肝炎：可见肝组织新旧不一的亚大块坏死，较织新旧不一的亚大块坏死，较陈旧的坏死区网状支架陈旧的坏死区网状支架 塌陷，塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆细胞增生成团；可见大量小胆管增生及淤胆。管增生及淤胆。3 3慢性重型肝炎：在慢性肝病慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现又有大块性（全小叶景上，出现又有大块性（全小叶性）或亚大块新鲜的性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。肝细胞坏死。三、重型肝炎的诊断：重型肝三、重型肝炎的诊断：重型肝炎的诊断和其他型病毒性肝炎炎的诊断和其他型病毒性肝炎一样，亦应包括临
27、床一样，亦应包括临床 诊断病原诊断病原诊断如有条件亦须做病理诊断，诊断如有条件亦须做病理诊断，目前仍按目前仍按20002000年西安第十次全年西安第十次全国病毒性肝炎肝病学术会议上国病毒性肝炎肝病学术会议上修订诊断标准如下：修订诊断标准如下：（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝（一）急性重型肝炎（又称暴发型肝炎）炎） 1. 1.以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型肝炎起病，2.22.2周周内出现极度乏力，明显消化道症状，内出现极度乏力，明显消化道症状，3.3.迅速出现迅速出现度以上（按度以上（按度划分）肝度划分）肝性脑病，性脑病，4 4凝血酶元活动度低于凝血酶元活动度低于40%40%，并排除其他原因
28、者，肝浊音界进行性并排除其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。缩小，黄疸急剧加深。5.5.或黄疸很浅，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。均应考虑本病。 （二）亚急性重型肝炎（亦称亚急性肝坏（二）亚急性重型肝炎（亦称亚急性肝坏死）：死）：1.1.急性黄疸型肝炎起病，急性黄疸型肝炎起病，2.152.15天至天至2424周出现极度乏力，明显消化道症状，周出现极度乏力，明显消化道症状，3.3.同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于动度低于40%40%并排除其他原因者。并排除其他原因者。4.4.出现
29、出现IIII度以上肝性脑病症状；度以上肝性脑病症状；5.5.黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，每天血清胆红素上升大于每天血清胆红素上升大于17.117.1umol/Lumol/L或大或大于正常值于正常值1010倍。倍。6.6.首先出现首先出现度以上肝性度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿，脑疝等；脑病者，称脑病型（包括脑水肿，脑疝等；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。者，称为腹水型。（三）慢性重型肝炎：（三）慢性重型肝炎：1.1.其发病基础有其发病基础有慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙 型肝炎型肝炎病毒携带史；病毒携
30、带史；2.2.无肝病史及无肝病史及HbsAgHbsAg携带史，携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高、白改变者（如丙种球蛋白升高、白/ /球蛋白比球蛋白比值下降或倒置）；肝穿刺病理学检查支持值下降或倒置）；肝穿刺病理学检查支持慢性肝炎；慢性肝炎；3.3.慢性乙型或丙型肝炎或慢性慢性乙型或丙型肝炎或慢性HbsAgHbsAg携带者，重叠甲型、戊型或其他肝炎携带者，重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、
31、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。重型肝炎。4.4.临床表现同亚急性重肝。临床表现同亚急性重肝。慢性重型肝炎起病时的临床表慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低诊断标准（凝血酶原活动度低于于40%40%，血清总胆红素大于正常，血清总胆红素大于正常1010倍）。倍）。 为便于判定疗效及预后估计，亚急性为便于判定疗效及预后估计，亚急性和慢性重型肝炎可根据其临床表现，和慢性重型肝炎可根据其临床表现，分为早分为早 、中、晚三期。、中、晚三
32、期。1 1、早期、早期 符合重型肝炎的基本条件，符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素正常加深，血清胆红素正常1010倍倍, ,凝血酶原凝血酶原活动度活动度30% 30% 40% 40% ，或经病理学证实，或经病理学证实，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。 40% 40%2 2、中期、中期 有有IIII度肝性脑病或明显腹水、度肝性脑病或明显腹水、出血倾向出血倾向( (出血点或淤斑出血点或淤斑) )，凝血酶原，凝血酶原活动活动 30% 30%20%20%。3 3、晚期、晚期 有难治性并发症如肝肾综
33、合有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向征、消化道大出血、严重出血倾向（如注射部位瘀斑）、严重感染、难（如注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或以纠正的电解质紊乱或IIII度以上肝性度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度脑病、脑水肿。凝血酶原活动度20%20%。 重型肝炎的病原诊断同普通型各型重型肝炎的病原诊断同普通型各型肝炎。肝炎。 四、并发症及预后四、并发症及预后 （一）（一） 并发症并发症 重型肝炎重型肝炎病人可发生多种严重并发症且病人可发生多种严重并发症且经常是其死亡直接原经常是其死亡直接原, , GazzardGazzard报告尸检报告尸检9696例重型肝例
34、重型肝炎病人，其中炎病人，其中74%74%死亡于并发症。死亡于并发症。 1 1、出血：是最重要的并发症，亦是死、出血：是最重要的并发症，亦是死亡的重要原因，重肝病人出血的发生率亡的重要原因，重肝病人出血的发生率和和 病死率国外报告是病死率国外报告是414175%75%和和101065%65%，国内报告是国内报告是50%50%和和30%30%。出血可有皮肤粘。出血可有皮肤粘膜及消化道出血甚至颅内出血（膜及消化道出血甚至颅内出血（1.72%1.72%）。）。其中消化道出血常见，据报道占其中消化道出血常见，据报道占505070%70%，尸检发现尸检发现72%72%病人胃肠道有病变，其中胃病人胃肠道有
35、病变，其中胃粘膜糜烂占粘膜糜烂占60%60%，溃疡占，溃疡占40%40%，粘膜下出，粘膜下出血血17%17%，出血原因是多方面的，包括凝血，出血原因是多方面的，包括凝血机制异常，内毒素血症，胃酸过多等均机制异常，内毒素血症，胃酸过多等均有关。有关。（1 1）凝血机制异常：包括凝血因子合）凝血机制异常：包括凝血因子合成减少，消耗增加、成减少，消耗增加、DICDIC及继发性纤溶及继发性纤溶等。等。1 1）凝血因子合成减少：合成能力大大）凝血因子合成减少：合成能力大大下降。肝内抗凝血酶下降。肝内抗凝血酶合成减少，肝合成减少，肝对纤维蛋白溶酶原激活剂的清除作用对纤维蛋白溶酶原激活剂的清除作用减少，纤维
36、蛋白溶解增加致血纤维蛋减少，纤维蛋白溶解增加致血纤维蛋白减少。同时凝血因子消耗亦增加。白减少。同时凝血因子消耗亦增加。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度明显下降。明显下降。2 2）重肝时由于对骨髓造血系统）重肝时由于对骨髓造血系统的抑制，使巨核细胞及血小板的抑制，使巨核细胞及血小板合成因子亦减少，血小板及纤合成因子亦减少，血小板及纤维蛋白形成减少。病人血循环维蛋白形成减少。病人血循环中有血小板毒性因子及花生四中有血小板毒性因子及花生四烯酸下降，致血小板代谢障碍烯酸下降，致血小板代谢障碍及功能异常。及功能异常。3 3）DICDIC及继发性纤溶而消耗大量及继发性纤溶而
37、消耗大量凝血因子。凝血因子。4 4）消化道黏膜损伤：消化道粘膜）消化道黏膜损伤：消化道粘膜微循环亦发生障碍而造成粘膜病微循环亦发生障碍而造成粘膜病变，尸检证实有粘膜糜烂、溃疡。变，尸检证实有粘膜糜烂、溃疡。另外由于严重肝损害时，对另外由于严重肝损害时，对5-5-羟羟色胺及组织胺等物质灭活能力减色胺及组织胺等物质灭活能力减低，致胃酸分泌增加亦是造成粘低，致胃酸分泌增加亦是造成粘膜病变的重要原因。膜病变的重要原因。 2 2、脑水肿：亦是重要并发症，尤其急性、脑水肿：亦是重要并发症，尤其急性重型肝炎时发生率可达重型肝炎时发生率可达80%80%，是造成肝，是造成肝 昏昏迷的主要原因。由于意识障碍而易发
38、生继迷的主要原因。由于意识障碍而易发生继发感染，更重要的是可发生脑疝而直接致发感染，更重要的是可发生脑疝而直接致死。表现为病人意识障碍进行性加重，可死。表现为病人意识障碍进行性加重，可有抽搐、高血压及瞳孔变化。脑有抽搐、高血压及瞳孔变化。脑CTCT检查见检查见脑实质显影差，脑室变窄，中脑导水管模脑实质显影差，脑室变窄，中脑导水管模糊。脑水肿颅压升高是致死原因。研究发糊。脑水肿颅压升高是致死原因。研究发现现、度脑患者，颅内压度脑患者，颅内压（intracranialintracranialpressure,ICPpressure,ICP）多正常多正常（2.672.67KpaKpa，度以上脑病患者
39、，度以上脑病患者，ICPICP升升高，当其高，当其.0.0KpaKpa时，则出现临床症状。时，则出现临床症状。 脑灌注压（脑灌注压（cranial perfusion cranial perfusion pressure,CPPpressure,CPP）与病情密切相关，与病情密切相关，CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压ICPICP。CPPCPP正常正常值值6.666.66Kpa,Kpa,如如CPPCPP下降下降5.35.3Kpa,Kpa,则易发生神经系统并发症，常可则易发生神经系统并发症，常可致死亡。脱水治疗后使致死亡。脱水治疗后使ICPICP恢复正恢复正常，常，CPPCPP上升，可使病情恢
40、复，并上升，可使病情恢复，并可减少神经系统并发症的发生。可减少神经系统并发症的发生。其发生机理尚不十分清楚。其发生机理尚不十分清楚。 可能有如下原因：可能有如下原因：（1 1） 脑血流动力学改变：实验研脑血流动力学改变：实验研究发现早期脑组织缺血，脑血流不究发现早期脑组织缺血，脑血流不足，脑内静水压及渗透压梯度上升，足，脑内静水压及渗透压梯度上升，水进入脑内；组织缺血缺氧，无氧水进入脑内；组织缺血缺氧，无氧代谢致乳酸盐增加，细胞膜破坏，其代谢致乳酸盐增加，细胞膜破坏，其上之上之K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性下降，水入细胞酶活性下降，水入细胞内。甘露醇不仅脱水降颅压，且可增内。甘露醇不仅
41、脱水降颅压，且可增加脑血流量；前列腺素可使脑组织氧加脑血流量；前列腺素可使脑组织氧代谢增加。代谢增加。（2 2） 血脑屏障破坏：动物实验电镜观察发现，血脑屏障破坏：动物实验电镜观察发现，重肝时神经原及血管周围细胞明显肿胀；脑灰重肝时神经原及血管周围细胞明显肿胀；脑灰质星形胶质细胞是血脑屏障的重要组成部分，亦质星形胶质细胞是血脑屏障的重要组成部分，亦隆起肿胀，表面塌陷，细胞内线粒体肿大，内质隆起肿胀，表面塌陷，细胞内线粒体肿大，内质网增宽，其内有电子密度高的颗粒。且发现胶质网增宽，其内有电子密度高的颗粒。且发现胶质细胞损伤的出现早于脑水肿。乳酸、辛酸或氨细胞损伤的出现早于脑水肿。乳酸、辛酸或氨灌
42、注后，血脑屏障上的孔径增宽。灌注后，血脑屏障上的孔径增宽。125125I I标记的牛标记的牛血清白蛋白转移到脑组织的指数增加。脑组织血清白蛋白转移到脑组织的指数增加。脑组织中兴奋性氨基酸（谷氨酸、门冬氨酸）减少，脑中兴奋性氨基酸（谷氨酸、门冬氨酸）减少，脑脊液中胶质细胞释放的、参与脑通透性调节的牛脊液中胶质细胞释放的、参与脑通透性调节的牛磺酸增加，亦提示胶质细胞损伤。磺酸增加，亦提示胶质细胞损伤。（3)3)K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性抑制：重酶活性抑制：重肝病人血清中存在此酶抑制活肝病人血清中存在此酶抑制活性物质，脑细胞膜此酶活性降性物质，脑细胞膜此酶活性降低，低，NaNa离子将水分
43、带入脑细胞离子将水分带入脑细胞内。内。 （4)4)低蛋白血症。低蛋白血症。（5)5)氨基酸代谢异常及毒性物氨基酸代谢异常及毒性物质增加。质增加。（6 6） 血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高时，脑血流量下降，星形胶质细胞肿胀，时，脑血流量下降，星形胶质细胞肿胀，破坏血脑屏障，均可使颅内压增高。氨与破坏血脑屏障，均可使颅内压增高。氨与谷氨酸结合形成谷氨醯胺，在钠泵作用下，谷氨酸结合形成谷氨醯胺，在钠泵作用下，随钠离子进入神经细胞内，造成脑水肿及随钠离子进入神经细胞内，造成脑水肿及颅压增高。故认为不宜应用谷氨酸钠治疗。颅压增高。故认为不宜应用谷氨酸钠治疗。（7 7） 内毒素血
44、症：肠道毒性物质吸收等内毒素血症：肠道毒性物质吸收等形成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成脑形成内毒素血症，内毒素及胆汁酸造成脑毛细血管内皮细胞功能障碍及通透性增加毛细血管内皮细胞功能障碍及通透性增加而形成脑水肿。而形成脑水肿。 3 3、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，、继发感染：重肝病人机体免疫功能低下，包括单核巨噬细胞系统、补体、调理素等均降包括单核巨噬细胞系统、补体、调理素等均降低，网状内皮系统亦受到严重损害，不能消灭低，网状内皮系统亦受到严重损害，不能消灭来自门脉和体循环中的细菌，故极易继发感染，来自门脉和体循环中的细菌，故极易继发感染，多见的是肺部感染及败血症。另报告多见的是肺部感染
45、及败血症。另报告5050例急重例急重肝病人中肝病人中4040例（例（80%80%）发生细菌学证实的感染）发生细菌学证实的感染5353次。次。2424例重肝并发败血症，血培养革兰阴性细例重肝并发败血症，血培养革兰阴性细菌占菌占53.7%,53.7%,包括大肠杆菌、绿脓杆菌等；革兰包括大肠杆菌、绿脓杆菌等；革兰阳性细菌占阳性细菌占30.8%30.8%，包括表皮葡萄球菌、金黄色，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占15.4%15.4%。1616例例（84.2%84.2%）死亡，）死亡，5 5例自动出院。由于病人全身例自动出院。由于病人全身情况差，故一旦感染
46、难以控制，并促进肝病加情况差，故一旦感染难以控制，并促进肝病加重甚至死亡。重甚至死亡。4 4、急性肾功能衰竭：重肝时急性肾功、急性肾功能衰竭：重肝时急性肾功能衰竭发生率能衰竭发生率41.9579.2%41.9579.2%，一旦发生，一旦发生预后预后 极差几无存活，表现为进行性少极差几无存活，表现为进行性少尿至无尿，伴水电解质紊乱而有浮肿、尿至无尿，伴水电解质紊乱而有浮肿、腹水、氮质血症、代谢性酸中毒及高腹水、氮质血症、代谢性酸中毒及高血钾。，血钾。，（1 1）肾小球滤过率降低，肾灌注不良）肾小球滤过率降低，肾灌注不良 （2 2）RAASRAAS激活：重肝病人血浆肾素及血管激活：重肝病人血浆肾素
47、及血管紧张素紧张素IIII活性显著升高，此可有强的收缩活性显著升高，此可有强的收缩肾血管作用，并激活醛固酮系统，加重肾肾血管作用，并激活醛固酮系统，加重肾血管收缩及水钠贮留。血管收缩及水钠贮留。（3 3） 重肝时多有内毒素血症，内毒素重肝时多有内毒素血症，内毒素亦有强的肾血管收缩作用，并可导致肾小亦有强的肾血管收缩作用，并可导致肾小球肾小管周围纤素沉着而引起肾损害，甚球肾小管周围纤素沉着而引起肾损害，甚至可引起急性肾小管坏死，而发生肾衰。至可引起急性肾小管坏死，而发生肾衰。（4 4） 其他原因如病毒本身对肾病变，其他原因如病毒本身对肾病变，损肾药物的应用及血容量不足、继发感染损肾药物的应用及血
48、容量不足、继发感染等均是发生肾衰的原因。等均是发生肾衰的原因。（二）预后（二）预后由于对重肝病人监护措施加强，早期诊断水平提由于对重肝病人监护措施加强，早期诊断水平提高及治疗措施的不高及治疗措施的不 断增加，使病死率有所下降，断增加，使病死率有所下降，国外报告大多在国外报告大多在70%80%70%80%，国内重肝的病死率亦，国内重肝的病死率亦在在80%80%以上。八十年代始列入国家攻关项目，据以上。八十年代始列入国家攻关项目，据重肝协作组报告（包括急重肝和亚急重肝），六重肝协作组报告（包括急重肝和亚急重肝），六五攻关期间（五攻关期间（1981198519811985年）采用综合基础治疗，年）采
49、用综合基础治疗，病死率下降为病死率下降为42.154.54%42.154.54%。七五攻关期间。七五攻关期间（1986199019861990年）则进一步下降至年）则进一步下降至30%30%多。多。死亡原因为肝功衰竭及并发症，死亡原因为肝功衰竭及并发症，据据7171例重肝死亡原因分析，出血例重肝死亡原因分析，出血33.8%,33.8%,感染感染32.4%,32.4%,脑病脑病25.35%,25.35%,肝肝肾综合征肾综合征7.04%,7.04%,高血钾高血钾1.4%1.4%。重。重肝因病情危重，大多认为虽然经肝因病情危重，大多认为虽然经抢救成活，但远期预后差，极易抢救成活，但远期预后差，极易形
50、成坏死后肝硬变，但据报告形成坏死后肝硬变，但据报告 22 22例急重肝成活病人远期随访，预例急重肝成活病人远期随访，预后良好，并未发展成肝硬化。后良好，并未发展成肝硬化。影响预后因素：影响预后因素：1 1、性别年龄：认为男性病人预后更差；年、性别年龄：认为男性病人预后更差；年龄亦有明显差别，小于龄亦有明显差别，小于2 2岁及大于岁及大于6060岁者差，岁者差，则年轻者好，据则年轻者好，据 Bernuan Bernuan 报告报告115115例重肝例重肝中中8989例死亡，死亡组年龄例死亡，死亡组年龄45451919岁，岁， 成活成活组组 30 30 1212岁；岁；SherlockSherlo
