1、自身免疫性肝病诊自身免疫性肝病诊断与治疗断与治疗1自身免疫性肝病 自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。2自身免疫性肝炎（AIH)概念： 自身免疫性肝炎以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。3自身免疫性肝炎（AIH) 临床表现n临床症状：不典型，常见乏力、恶心、呕吐、胁痛、关节痛、肌痛、皮疹等，部分患者
2、无明显临床症状及体征。部分患者伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、干燥综合征、类风关等。n实验室检查：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为IgG水平升高；血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。n病理学：以界面性肝炎为主要特征，较严重病例可出现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等。4自身免疫性肝炎（AIH) 诊断5自身免疫性肝炎（AIH) 诊断6自身免疫性肝炎（AIH
3、) 治疗n（1）AIH免疫抑制治疗指征包括： 血 清 A S T 或 A L T 水 平 1 0 倍 正 常 上 限（ULN）；AST或ALT至少5 ULN且-球蛋白至少2 ULN；肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现。n（2）对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。n（3）对于轻微或无疾病活动的AIH患者和非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔36月随访1次）。7自身免疫性肝炎（AIH) 治疗n（4）对于已存在严重伴发情况（椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压）的AIH患者或已
4、知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗。n（5）硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者（WBC2.5109/L或血小板50109/L），或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者。n（6）无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗。8自身免疫性肝炎（AIH) 治疗成人AIH患者治疗方案：n泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：泼尼松初始剂量为30 mg/d，并于4周内逐渐减量至10 mg/d；硫唑嘌呤为50 mg/d。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇
5、女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。n大剂量泼尼松单用：初始剂量为4060 mg/d，并于4周内逐渐减量至20 mg/d。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。9自身免疫性肝炎（AIH) 治疗10原发性胆汁性肝硬化（PBC) PBC主要见于女性，约占90%，病因为体液免疫和细胞免疫异常，AMA高滴度为此病特点，病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，但临床和病理学符合PBC的患者有5%-10%AMA阴性。11原发性胆汁性肝硬化（PBC)临床表现n临床症状：可有乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸
6、、脂溶性维生素缺乏等。可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎。n生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。高胆红素血症多见于PBC晚期。n胆管B超检查：对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎（PSC)。n自身抗体：AMA多呈阳性，AMA-M2对PBC诊断的特异性可高达95%。n免疫球蛋白：多以IgM升高为主。合并其他自身免疫病较易出现IgG升高。n病理学特点：组织学上分4期：期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；期为门静脉周围炎伴胆管增生；期可见纤维间隔和
7、桥接坏死形成；期为肝硬化期。12原发性胆汁性肝硬化（PBC)诊断nPBC诊断基于3条标准：血清AMA阳性，血清胆汁淤积，肝脏组织病理提示或支持PBC。一般符合2条标准高度提示PBC诊断，符合3条可明确诊断。n首先需排除其他肝病，如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高（B超提示胆管正常），需警惕PBC，进行AMA检查及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白的检查，必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常的患者应定期监测。13原发性胆汁性肝硬化（PBC)治疗UDCAn促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管；n降低细胞内疏水胆酸的水平；n免疫调节。 全面改善胆
8、汁淤积的血清生化指标，延缓患者需要进行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。14自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC) AIH-PBC重叠综合征兼有AIH和PBC的特点:1)AIH的特点:血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、C-球蛋白升高、C-谷胺酰氨基转移酶(GGT)升高、免疫球蛋白IgG升高、高滴度的抗核抗体(ANA)和(或)抗平滑肌抗体(SMA)以及组织学上肝细胞损伤;2)PBC的特点:如胆汁淤积的生化改变、免疫球蛋白IgM升高、抗线粒体抗体M2型(AMA-M2)阳性,病理组织学表现为胆管的损伤等。15自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化
9、重叠综合征（AIH-PBC)AIH-PBC重叠综合征通常分为2型：u一种类型为患者具有AIH的组织学特征,但血清学上却具有典型PBC表现,如AMA-阳性的AIH.临床过程及对治疗的应答与1型AIH较为相似;u另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳性。16自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC)至少满足每种疾病2条标准加上另外一种疾病至少1条标准17自身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC)治疗2009年欧洲肝病学会指南意见nUDCA联合糖皮质激素是治疗PBC-AIH重叠综合征的推荐方案。其他可选择方案包
10、括初始给予UDCA,经一段时间的治疗(3个月)后没有明显的生化应答再加用糖皮质激素。对于需要长期使用免疫抑制剂的患者,应考虑加用能减少激素用量的药物。18原发性硬化性胆管炎（PSC) PSC是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病,最终进展到胆汁性肝硬化,大约有10% 30%的患者将发展为胆管癌。本病多见于青年男性,男女比例为2:1,大多数患者伴随有炎症性肠病。发病机制目前尚无定论,可能与免疫机制失调、基因易感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关。ERCP及MRCP是诊断PSC的金标准。19原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现n临床症状：可有腹痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热、疲乏等，
11、部分患者无症状。可伴有炎症性肠病的症状。除了炎症性肠病，20%PSC患者至少合并1种以上肠外自身免疫病，如胰岛素依赖性糖尿病、甲状腺疾病和银屑病。nPSC主要临床特点是胆管炎的反复发作和缓慢发展的肝内胆汁淤积。患者早期多无明显的临床症状,最后出现终末期肝病的所有症状。20原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现n血清生化：部分PSC患者早期的血生化指标正常,部分患者出现碱性磷酸酶显著升高,高出正常值上限310倍。随着病情发展,由于胆总管结石和明显的狭窄导致胆红素的间断升高。早期由于肝合成功能未受损,白蛋白、胆碱酯酶和凝血功能都正常。n免疫指标：PSC患者60% 93%可检测到核旁型抗中性粒细胞胞浆
12、抗体(p-ANCA)。还可以检测到其他抗体: ANA, 抗心磷脂抗体, SMA, 抗甲状腺过氧化物酶, 风湿因子。21原发性硬化性胆管炎（PSC)临床表现n影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的胆管狭窄,间隔着正常胆管的扩张,形成典型的串珠状表现。n病理学特点：PSC最具有特征性的组织病理改变是胆管周围“洋葱皮样”改变,表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列。22原发性硬化性胆管炎（PSC)诊断主要依据：u临床症状和体征史；u血清生化学改变（ALP升高）；u自身抗体监测；u胆管造影；u肝组织病理学；u排除其他引起硬化性胆管炎的原因。23原发性硬化性胆管炎
13、（PSC)诊断注意问题：n本病并发症多，临床表现差别极大，诊断时应注意以并发症为首发症状的患者；n有5%患者胆管造影正常而具有PSC的组织学变化，即所谓的小胆管PSC；n“洋葱皮”样纤维化虽是PSC典型表现，但阳性率不到10%；n确诊PBC不易，排除PSC需慎重。24原发性硬化性胆管炎（PSC)治疗n药物治疗：UDCA、免疫抑制剂；n内镜治疗：是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法。n肝移植。25胆汁淤积性肝病胆汁淤积的诊断方法：胆汁淤积的诊断方法：n1、必须有详细的病史和体格检查。n2、超声是鉴别肝内外胆汁淤积的首选影像学检查。n3、成人慢性肝内胆汁淤积患者均需检测AMA。n4、经上述检查无法解释的胆汁淤积接下来可考虑行MRCP检查。n5、内镜超声是MRCP之外另一种评价远端胆道梗阻的方法。n6、诊断性经内镜你行胰胆管造影（ERCP）应仅用于真正有适应症的病例。因为ERCP有相关的致病率及死亡率。n7、对于其他原因无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者，需考虑行肝穿刺活检。26胆汁淤积性肝病27
