1、中枢神经系统疾病所致精神障碍 四川大学华西医院精神科教研室一、概念1. 脑器质性精神障碍（mental disorder due to brain organic disease）指原发病变在脑，直接引起的精神障碍。2. 原因a. 脑变性疾病（如：AD、Huntington病、Picks病、Creutzfeld-Jokb病）b. 脑血管疾病（如：VD、脑卒中）c. 颅内感染（非特异性病毒性脑炎）d. 颅脑创伤（急性脑外伤）e. 颅内肿瘤f. 癫痫3. 常见症状或综合征a. 急性脑综合征（acute brain syndrome）急性意识障碍（由浅到深最常见为谵妄）谵妄特点： 意识不清； 丰富的
2、幻觉以视幻觉为主； 精神运动性兴奋； 昼轻夜重b. 慢性脑综合征（chronic brain syndrome)痴呆遗忘综合征人格改变c. 其他精神病综合征脑衰弱综合征抑郁综合征、躁狂综合征幻觉或妄想等精神病性症状d. 局灶性脑综合征额叶综合征顶叶综合征颞叶综合征枕叶综合征 在脑变性疾病中常见的有阿尔在脑变性疾病中常见的有阿尔茨海默病和帕金森氏病。茨海默病和帕金森氏病。 以下重点介绍阿尔茨海默病以下重点介绍阿尔茨海默病（Alzheimers disease）二、脑变性疾病所致精神障碍二、脑变性疾病所致精神障碍Alzheimers Disease（AD） 原因不明的脑退行性疾病原因不明的脑退行性
3、疾病 多见于老年人多见于老年人 65岁前后发生的痴呆，其病理改变岁前后发生的痴呆，其病理改变均相同如：均相同如： 弥散性脑萎缩弥散性脑萎缩 老年斑老年斑 神经纤维缠结神经纤维缠结 现统称现统称ADVascular Dementia (VD) 老年性痴呆常见老年性痴呆常见 Hachinski (1974)创用名创用名Multi-infarct dementia (MID) 现在统称现在统称VD，很少用，很少用MID，MRI可见可见3个以上的梗塞灶个以上的梗塞灶流行病学调查流行病学调查 在四川省新津县在四川省新津县6个乡全部常个乡全部常住人口共住人口共149231人，其中调查三人，其中调查三个乡共
4、个乡共60个自然村总人口个自然村总人口76701人，人，男性男性2653人，女性人，女性334人人 老年性痴呆究竟老年性痴呆究竟AD多于多于VD，还是还是VD多于多于AD在国内外均有争议，在国内外均有争议，为了弄清此问题，我们在近为了弄清此问题，我们在近14万人万人口中进行了调查，以供参考。口中进行了调查，以供参考。调查工具调查工具精神疾病流行学调查手册精神疾病流行学调查手册(人民出版人民出版)进行筛查进行筛查简易精神状态检查简易精神状态检查(MMSE)长谷川和夫痴呆量表长谷川和夫痴呆量表(HDS)两种量表阳性评分标准两种量表阳性评分标准 文盲文盲17 小学小学20 中学中学95 428.57
5、AD各年龄组患病率各年龄组患病率%05101520253065707580859095患病率患病率Neuropathological finding in 1845 subjects of elderly dementia(from recent literature)58%13%7%2%11%8%1%ADpureAD+Lewy bodiesAD+Vascul lesionsNothing AbnormalOther diseasesVascular encephalopathyAD+other lesionsNeuropathological finding in 50subjects of
6、 elderly dementia(from Oxford Textbook of Psychiatry)Definite ADT 50%ProbableADT 16%Definite arteriosclerotic 6%Probable arteriosclerotic 6%Both Alzheimer and arteriosclerotic 5%No evident pathology 8%Our study (1996) among nearly 150 millionPopulation in the reral area showed1. Total prevalence of
7、dementia1.74%2. Prevalence of AD1.44%3. Prevalence of VD0.15%4. The other dementia0.12%Prevalence of AD in elderly in higher than those of VD轻、中度轻、中度Alzheimer病精神病精神症状的分析症状的分析 AD是一种进行性认知障碍和记是一种进行性认知障碍和记忆损害为特征的中枢神经系统疾病忆损害为特征的中枢神经系统疾病 1907年年Alzheimer首次报告本病首次报告本病时有嫉妒妄想和被害妄想时有嫉妒妄想和被害妄想病例及方法病例及方法 本研究本研究30
8、例例 25例系例系1998.41999.2在我科住院病人，在我科住院病人，5例社区病人例社区病人 年龄年龄52-80岁，平均岁，平均62.8岁岁 男性男性8例，女性例，女性22例例正常老人正常老人20例为本校职工或家属例为本校职工或家属 男性男性11例，女性例，女性9例例 平均平均64.1岁岁 AD患者精神症状的出现率各家患者精神症状的出现率各家报告差异大，原因如下：报告差异大，原因如下： 样本来源差异，社区病人和住院样本来源差异，社区病人和住院 病人不同，住院病人重，症状多病人不同，住院病人重，症状多 病程不一，阶段不同病程不一，阶段不同 症状不确定症状不确定 评定方法不确定评定方法不确定
9、评定方法差异评定方法差异 AD病人系临床诊断不能排除病人系临床诊断不能排除MID纳入标准纳入标准1、符合、符合DSM-III-R有关轻、中痴呆标准有关轻、中痴呆标准MMSE=13-24，GDS非常轻或中度痴呆非常轻或中度痴呆2、符合、符合NINCDS-ADRDA可能的可能的AD标标准准HIS43、头颅、头颅Mri有脑萎缩，脑白质中腔隙灶有脑萎缩，脑白质中腔隙灶少于或等于少于或等于2个，无卒中史个，无卒中史评定标准评定标准MMSE文盲文盲17分分小学小学20分分中学或以上中学或以上24分分HAMD抑郁量表抑郁量表HAMA焦虑量表焦虑量表8无抑郁无抑郁35重抑郁重抑郁29重焦虑重焦虑Hachins
10、ki缺血评分量表缺血评分量表AD4VD7其间作为混合型其间作为混合型诊断标准诊断标准ICD-10CCMD-2DSM-III-2NINCDS-ADRDA(美国国立美国国立神经疾病语言障碍及中风研究及神经疾病语言障碍及中风研究及AD诊断标准诊断标准)排除标准排除标准1、伴有脑部疾病或一年内有感染，、伴有脑部疾病或一年内有感染，外伤，中毒史者外伤，中毒史者2、有明显躯体疾病史者、有明显躯体疾病史者正常老人对照正常老人对照1、与研究组年龄相等、与研究组年龄相等MMSE28分，分，GDS无痴呆无痴呆2、少数有脑萎缩但无临床痴呆的、少数有脑萎缩但无临床痴呆的依据依据3、无躯体疾病、无躯体疾病具体操作程序具
11、体操作程序初筛初筛MMSE=13-24分分GDS轻轻-中痴呆中痴呆体格检查体格检查CNS检查检查初筛初筛MMSE=28GDS老痴呆老痴呆实验室报告实验室报告头颅头颅MRI调查精神症状调查精神症状病例病例30对照对照20结结 果果30例例AD全部有近记忆障碍全部有近记忆障碍有有2例远记忆障碍例远记忆障碍20例有精神症状例有精神症状(66.7%)幻觉幻觉5(167%)妄想妄想7(23.3%)抑郁抑郁8(26.7%)(均为轻度抑郁均为轻度抑郁HAMD 8-15)焦虑焦虑8(26.7%)行为障碍行为障碍14(46.7%)AD组与对照组的抑郁焦虑组与对照组的抑郁焦虑分组分组例数例数抑郁抑郁 焦虑焦虑AD
12、组组308(26.7%)8对照组对照组2001X24.52 2.48P0.05 AD病人较正常老人易出现轻度抑郁故病人较正常老人易出现轻度抑郁故临床上老年人出现抑郁易与临床上老年人出现抑郁易与AD相鉴别相鉴别同时发现精神症状的规律同时发现精神症状的规律近记忆障碍为首发症状近记忆障碍为首发症状抑郁症状多在记忆下降抑郁症状多在记忆下降2年内出现年内出现精神病性症状常在精神病性症状常在24年后出现年后出现行为障碍常在记忆下降半年内出现行为障碍常在记忆下降半年内出现(与智能严重损害有关与智能严重损害有关)有有33.3%的的AD病人在疾病中并不出病人在疾病中并不出现精神症状现精神症状The cholin
13、ergic hypothesis of ADH2CNCH2CH2OHH2CNCH2CH2OCCH3H2CNCH2CH2 and HOCCH3CholineCH3CH3CH3CH3CH3CH3OOCholineCholine acetyltransferase(Acetyl coenzyme A)Acetylcholinesterase治疗1. 改善认知功能药物 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐（安里申） 重酒石酸卡巴拉丁（艾斯能）2. 控制精神病性症状三、脑血管疾病伴发的精神障碍 脑血管疾病伴发的精神障主要指由脑动硬化、血栓、脉管炎、淀粉样血管病和颅内出血等所引起的精神障碍。 严重病例或未经治疗，最终
14、结局常为痴呆。Vascular Dementia (VD)Hachinski (1974)创用名创用名Multi-infarct dementia (MID) 现在统称现在统称VD，很少用，很少用MID，MRI可见可见3个以上的梗塞灶个以上的梗塞灶AD与VD的鉴别 鉴别点 AD VD高血压病史或反复卒中史 无 有病程特点 起病缓慢进行性发展 病情波动阶梯式恶化早期症状 人格改变和记忆障碍 脑衰弱综合征核心症状 全面性痴呆 以近记忆为主的部分痴呆人格和自知力 早期丧失 可保持一定时间早期神经系统局灶症状和体征 无 有脑影像等检查 弥散性脑皮质萎缩 多发性梗死、腔隙性梗死和软化灶Hanchinski缺血指数 低于4分 高于7分 治疗原则：改善脑血流 预防脑梗塞复发 促进大脑代谢 阻止疾病进展 改善或缓解症状
