1、周围神经损周围神经损伤的康复伤的康复School of Basic Medical Science, Lanzhou UniversityContents1. 解剖学基础2. 周围神经病损的概述3.周围神经病损的评定4. 周围神经病损的康复5. 常见周围神经病损周围神经（Peripheral nerve）：是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成。是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经。运动神经纤维脑神经12 对感觉神经纤维脊神经31 对交感神经纤维副交感神经纤维周围神经的组成周围神经的组成1 嗅2 视不属周围神经系统3 动眼4 滑车中脑5 三叉6 外展7 面桥脑8
2、位听9 舌咽10 迷走11 副延髓12 舌下12对脑神经对脑神经31对脊神经对脊神经神经纤维运动神经纤维感觉神经纤维内脏运动纤维躯体运动纤维躯体感觉纤维前根后根脊神经节后根共31对8对颈神经12对胸神经5对腰神经1对尾神经5对骶神经脊神经干的分支脊神经干的分支分支脊膜支椎管脊髓被膜、韧带脊髓被膜、韧带交通支白交通支灰交通支内脏、腺体、立毛肌后支躯干后部深层肌、皮肤前支胸神经：节段性分布颈丛：C1C4腰丛：骶丛：腰骶干：S15，Co1臂丛：C5 C8、T1 大部分脊神经分支周围神经病损的分类1神经痛：感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。2周围神经损伤周围神经损伤：周围神经丛、神经干或其分
3、支受外力作用而发生的损伤。3神经病：由于炎症、中毒、营养缺乏、代谢障 碍、外伤等引起的病变，旧称神经炎。.1神经失用多由挤压和药物损害引起，一般6个月可自行恢复3神经断裂多由严重的拉伤和切割伤所致，必须手术修复。2神经轴突断裂多由挤压和牵拉伤引起，可自行恢复，轴突再生时间较久。周围精神损伤的分类周围精神损伤的分类周围神经病损的病理周围神经病损的病理轴突病变髓鞘病变其他型病损1. 先天性的1. 先天性的1. 机械性：2. 获得性的2. 获得性的压迫、牵拉、断离、A. 中毒：A. 原因不明性感染撕裂伤、火器伤、金属：砷、汞、铝、铊、锰溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等饮食：
4、山黧豆、河豚、毒覃动物毒素：毒蛇B. 代谢障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足C. 营养缺乏维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺D. 其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病B. 中毒引起：白喉毒素铅、碲、砷中毒六氯苯中毒氰化物中毒AETT中毒C. 代谢障碍：糖尿病白蛋白异常慢性摩擦伤2. 缺血性：胶原血管病其它血管病糖尿病动脉粥样硬化3. 感染性：带状疱疹麻风其他病毒感染4. 其它：淀粉样变肿瘤粘液多糖病神经周炎热、冷损伤电击损伤放射损伤周围精神损伤的临床表现周
5、围精神损伤的临床表现自主神经功能障碍反射障碍运动障碍感觉障碍周围神经病损的康复评定周围神经病损的康复评定一、运动功能的检查与评定1.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。2.肌力和关节活动范围测定。也应对耐力、速度、肌张力予以评价。3.运动功能恢复情况评定英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很有用。周围神经损伤后的运动功能恢复等级? 0级（M0） 肌肉无收缩? 1级（M1） 近端肌肉可见收缩? 2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩? 3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收缩? 4级（M4） 能进行所有运动，包括独
6、立的或协同的? 5级（M5） 完全正常周围神经病损的康复评定二、感觉功能评定? 1.感觉检查? 2.感觉功能恢复评定 英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级。0级（S0） 感觉无恢复1级（S1） 支配区皮肤深感觉恢复2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+ ） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4） 完全恢复周围神经病损的康复评定三、ADL能力评定四、电生理学评定对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种：? 1.强度时间曲线检查? 2.肌电图检查? 3.体感诱发电位检查肌电图检查肌电
7、图检查直流感应电测定直流感应电测定强度强度- -时间曲线时间曲线肌力测定肌力测定腱反射检查腱反射检查患肢周径检查患肢周径检查关节活动度测量关节活动度测量感觉检查感觉检查自主神经检查自主神经检查日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定生活满意度评定生活满意度评定康复治疗康复治疗? 目的：防止并发症，促进受损神经再生，保持肌肉质量，迎接神经支配，以促进运动功能与感觉功能的恢复，最终提高患者的生活质量和工作能力。? 预防与治疗并发症? 促进神经再生? 增强肌肉质量? 增强肌力? 促进感觉功能恢复预防与治疗并发症预防与治疗并发症?防止局部水肿防止局部水肿?防止肢体挛缩与变形?防止继发性损伤促进神经再生
8、促进神经再生?物理疗法物理疗法?药物药物保持肌肉质量，迎接神经再支配保持肌肉质量，迎接神经再支配?减轻失神经性肌肉萎缩?肌电生物反馈疗法增强肌力，恢复运动功能增强肌力，恢复运动功能?肌力一级?肌力二至三级?肌力四级?功能性活动和日常生活活动训练?作业治疗促进感觉功能恢复促进感觉功能恢复?异常感觉者异常感觉者?实体感缺失者?感觉训练心理治疗?减轻心理障碍?治疗性游戏?作业治疗常见周围神经病损的1 1、臂丛神经损伤、臂丛神经损伤? 臂丛由C5-8前支和T1前支大部分组成。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神
9、经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。? （2）主要分支臂丛神经损伤臂丛神经损伤-病因2.病因臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。臂丛神经损伤3.损伤的类型和表现根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下
10、干（C8T1）损伤。神经束损伤：全臂丛神经损伤臂丛神经损伤康复治疗4.康复治疗（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：（2）止痛治疗：（3）感觉重建：（4）增强肌力：（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：（6）治疗肿胀：（7）心理治疗：（8）作业治疗和职业治疗：5.手术治疗 若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。腋神经（C5，6）损伤腋神经腋神经发自后束肌支：支配三角肌和小圆肌皮支：分布于肩关节和肩部皮腋神经损伤方肩畸形。腋神经（C5，6）损伤1. 病因 肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖
11、不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。2.临床表现 腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。3.康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。肌皮神经（C5，6）损伤肌皮神经先肌后皮发自外侧束，在肱二头肌深面下行，支配肱二头肌、肱肌和喙肱肌（即臂肌前群），在肘关节稍上方穿出深筋膜称前臂外侧皮神经，分布到前臂外侧的皮肤。肌皮
12、神经（肌皮神经（C5，6）损伤）损伤1.病因 在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。2.临床表现 肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。3.康复治疗 治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支
13、配的肱桡肌，代偿屈肘功能。桡桡 神神 经经桡神经桡神经?发自后束，经肱三头肌深面沿桡神经沟下行，至肱骨外上髁前方分为浅、深两支臂部支配肱三头肌和肱桡肌浅支（皮支）与桡动脉伴行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半及桡侧两指半近节背面的皮肤。深支（肌支）穿至前臂背侧深、浅屈肌之间下行支配前臂伸肌。桡神经损伤垂腕征桡神经（C5-8，T1）损伤1.病因在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。2.临床表现 垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。无垂腕畸
14、形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。3.康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。? 病例：桡神经损伤患者： 沈某 女女 22 岁岁车祸引发左上臂牵拉致桡神经损伤临床表现： 左腕无法抬起，感觉消失，左手伸腕、伸指肌力 0 级级医生诊断： 左臂部桡神经损伤正正 中中 神神 经经正中神经正中神经?发自内、外侧束，沿肱二头肌内侧沟随肱动脉下行到肘窝，再下行于前臂正中，位于前臂浅、深屈肌之间。肌支：前
15、臂屈肌以及手肌外侧大部分皮支：分布于手掌桡侧2/3区，桡侧三指半掌面及桡侧三指半背面末两节的皮肤。正中神经损伤：枪手正中神经（正中神经（C6-8 ，T1）损伤）损伤1.病因 肱骨髁上骨折、肘关节脱位可引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。2.临床表现 “猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。正中神经（正中神经（C6-8 ，T1）损伤）损伤? 3.康复治疗 要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体
16、感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，如绒布、硬币、钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。尺尺 神神 经经尺神经（尺神经（C8，T1）损伤）损伤1.病因 颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性
17、尺神经炎，也是常见的损伤原因。2.临床表现 爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。尺神经（尺神经（C8，T1）损伤）损伤? 3.康复治疗 应防止第四、五指掌指关节过伸畸形，可使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45。亦可配戴弹簧手夹板，使蚓状肌处于良好位置，屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动，训练用手指夹物体，先夹较大较厚的物体，逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗，训练手的精细动作，如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。?尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题，与正中神经损伤一样，往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗，应教
18、育病人保护第四、五指的感觉障碍区。? 病例：尺神经损伤患者： 黄某黄某 男男 18 岁岁 骨折引起右尺神经损伤骨折引起右尺神经损伤临床表现： 无右屈腕、屈肘功能，右肘以下无感觉，肌力无右屈腕、屈肘功能，右肘以下无感觉，肌力2 级级医生诊断： 右肱骨骨折伴右尺神经损伤右肱骨骨折伴右尺神经损伤坐骨神经坐骨神经为全身最粗大的神经。经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面的大转子与坐骨结节之间至大腿后面股二头肌深面下降，支配大腿后群肌。在腘窝上角附近分为胫神经和腓总神经。坐骨神经损伤坐骨神经损伤1.病因坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位
19、不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。2.临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。3.康复治疗 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、
20、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。杨，男，杨，男，1岁半，陕西蒲城贾区乡南阜三队，以右下肢软弱无力活动障碍2月,于91年10月26日11月16日在我科住院。患儿发病前有肌注柴胡史，当日下午右下肢疼痛，不能站立与行走，曾在市中心医院住院，查肌电图示右神经源性损伤，经中西医综合治疗无效转入我院。PE：右下肢肌力级，肌张力轻度下降，明显跛行。治疗7次后显效，右下肢活动力明显增强，肌力开始恢复，治疗22次后，步态明显改善，轻度跛行，右下肢肌力恢复到级。肌张力基本正常。复查肌电图提示：右坐骨神经轻度损伤，好转出院。腓总神经腓总神经分为腓
21、浅神经和腓深神经。腓浅神经 于小腿前群肌和外侧群肌之间至小腿中、下1/3交界处穿至皮下成皮支。支配腓骨长、短肌和小腿前外侧面下部、足背、趾背的皮肤。腓深神经 在小腿前群肌之间伴胫前动脉下行，支配小腿前群肌和足背肌，终支分布于第1、2趾背面的皮肤。腓总神经损伤腓总神经损伤1.病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。2.临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉
22、障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。3.康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。病例: 腓总神经损伤患者： 朱某朱某 女女 33 岁岁 右膝盖外侧刀伤所致右腓总右膝盖外侧刀伤所致右腓总神经损伤临床表现： 术后右小腿及脚背无感觉、疼痛，右脚无术后右小腿及脚背无感觉、疼痛，右脚无法翘起。医生诊断： 右腓总神经断裂右腓总神经断裂A case?An 18-year-old previo
23、usly healthy woman experienced modest pain in her right ear. 1 day later, voice seemed to be louder than normal while she was talking on the phone. The next day, she noted that her right eye did not close and she could not smile on that side. Tearing was diminished in her right eye, and she could no
24、t taste things on the right side of her tongue.A caseOn examination, the patient was unable to wrinkle her forehead, smile on the right, or close her right eyelide. She diminished tearing and loss of taste sensation on the anterior two thirds of the right side of her tongue. All other examination re
25、sults were normal.面神经麻痹面神经麻痹1.解剖特点 面神经为混合性神经，主要有三种成分：运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌；副交感纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体；味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道，再穿过骨壁进入面神经管，经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺，并发出终支到达面部。面神经麻痹面神经麻痹2.病因 最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎（Bell氏麻痹），其次是面神经带状疱疹病毒感染（ Ramsay-Hunt综合征）。此外，颅脑外伤、颅底骨折也可造成面神经损伤。3.临床表现 面部表情肌瘫痪，即额纹变浅或消失，眼睛不能闭
26、合，鼻唇沟浅，口角弯斜，鼓腮无力，吹哨不能。Ramsay-Hunt综合征还出现耳廓和外耳道疱疹、疼痛。4.诊断与康复评定 面神经炎的症状和体征很典型，诊断不难。可以根据额纹是否消失、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。应注意各肌的瘫痪程度不一致，口轮匝肌相对较重，强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此，为正确指导和评价面神经炎的康复，应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。5.康复治疗根据病程长短和病情轻重选用不同的方法。（1）急性期：控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。应注意物理治疗不宜
27、用强刺激如针刺，可用温热疗法磁疗高频电疗：超短波或微波激光直流电药物离子导入。（3）恢复期：物理治疗肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习，肌力达23级时就做主动练习，肌力 4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩 2秒，连续5次；按摩；辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法，如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。6.其他治疗（1）药物治疗：肾上腺糖皮质激素，一般用强的松口服，急性期用较大剂量，以后逐渐减量；B族维生素，如B1、B6口服，B12肌注；神经营养因子，如 bFGF、NGF、康
28、络素（神经节苷酯）肌注；对Ramsay-Hunt综合征，可用抗病毒药物，疼痛明显者加止痛药。（2）手术治疗 对保守治疗无效者可行面神经与副神经或膈神经吻合术、乳突面神经管切开减压术病例病例患者张某，男性，27岁。因四肢麻木无力6天于2003年5月29日入院。病人为预防非典在单位集体注射胸腺肽后（18天前），于6天前出现四肢麻木无力，以近端为主，不能行走及持物，无胸闷。查体：神志清，精神差，颅神经查体无异常，颈软，四肢肌张力低，双上肢肌力2级，双下肢0级。轻度肌肉压痛。双踝以下痛觉、触觉减退，病理反射未引出，踝反射消失，共济活动正常。急性感染性多发性神经根炎急性感染性多发性神经根炎1.病因病理
29、本病也称Guillain-Barre 综合征，病因未完全明确，可能是病毒感染所致。在病理上是一种脱髓鞘疾病，主要损伤多数脊神经根及神经末梢，也累及颅神经。神经根明显水肿，呈节段性髓鞘坏变，轴突扭曲、碎裂。2.临床表现 有运动障碍对称性上行性弛缓性瘫痪，最初始于下肢，然后发展到上肢和躯干。受累肌肉明显萎缩，腱反射消失。感觉障碍在发病初期出现感觉过敏或异常，病人感觉四肢远端刺痛、麻木，但客观检查多无明显感觉缺失。重症病人有呼吸肌麻痹咳嗽无力，呼吸困难。植物神经障碍泌汗障碍等。可伴有颅神经麻痹，以第七、九、十对颅神经对称性麻痹多见。急性感染性多发性神经根炎急性感染性多发性神经根炎3.康复治疗主要为防
30、治并发症，促进运动功能的恢复，解除心理障碍等。（1）被动运动、牵伸技术、使用辅助器具，预防肌肉短缩和关节挛缩。（2）增强肌力训练：（3）步行训练：（4）ADL训练：（5）肺部康复：（6）物理治疗：（7）药物治疗：（8）支持治疗：再再见见Hot Tip?How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides?On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images
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