1、原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤 （Primary center nerve system lymphoma, PCNSL）12原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤 原发中枢神经系统淋巴瘤（原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSLPCNSL）指由淋巴细胞起源的，无中枢神经系统指由淋巴细胞起源的，无中枢神经系统以外病变的中枢神经系统淋巴瘤。以外病变的中枢神经系统淋巴瘤。 发生发生于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数都是于中枢神经系统的淋巴瘤绝大多数都是非何杰金淋巴瘤。非何杰金淋巴瘤。3原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤一、病因一、病因二、发病机理二、发病机理三、病理三、病理 四
2、、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、诊断六、诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、治疗进展八、治疗进展4 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 近年来，所有结外淋巴瘤呈上升趋近年来，所有结外淋巴瘤呈上升趋势，脑和眼部尤为突出。这种上升原因势，脑和眼部尤为突出。这种上升原因不能用现代的神经影像学和肿瘤诊断学不能用现代的神经影像学和肿瘤诊断学技术的提高来解释。技术的提高来解释。 5一、流行病学、病因一、流行病学、病因 PCNSLPCNSL主要发生在年龄主要发生在年龄6060岁以上者，岁以上者，似乎与人口的老龄化呈正相关。在有免似乎与人口的老龄化呈正相关。在有免疫缺陷的疫缺陷的HIVHIV患
3、者中患者中PCNSLPCNSL占占1.6%-9.9%,1.6%-9.9%,是常见的一种继发性脑肿瘤。是常见的一种继发性脑肿瘤。 EB EB病毒及疱疹病毒等病毒可能促发病毒及疱疹病毒等病毒可能促发淋巴瘤。淋巴瘤。6 一、流行病学、病因一、流行病学、病因 除正常人群中散发外除正常人群中散发外, PCNSL , PCNSL 最常见于最常见于 器官移植后应用免疫抑制剂者，器官移植后应用免疫抑制剂者， AIDSAIDS病人病人 遗传性免疫缺陷及其他获得性免遗传性免疫缺陷及其他获得性免疫缺陷者。疫缺陷者。 中枢神经系统非何杰金氏淋巴瘤中，中枢神经系统非何杰金氏淋巴瘤中，发生于肾移植和心移植者约发生于肾移植
4、和心移植者约30%30%；AIDSAIDS病病人占人占3%3%。 7 二、发病机理二、发病机理 PCNSLPCNSL在正常免疫力人群中的发病机在正常免疫力人群中的发病机理不清楚，中枢神经系统与眼同属免疫理不清楚，中枢神经系统与眼同属免疫“盲区盲区”，无淋巴循环和淋巴组织聚集，无淋巴循环和淋巴组织聚集，体液和细胞免疫均较弱，体液和细胞免疫均较弱，PCNSLPCNSL起源有以起源有以下观点：下观点： 8二、发病机理二、发病机理1 1、在某些致病因素（如病毒）所致的、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎症过程中，非肿瘤的，反感染和炎症过程中，非肿瘤的，反应性淋巴细胞聚集于中枢神经，以应性淋巴细胞聚
5、集于中枢神经，以后这些炎性细胞在中枢神经系统内后这些炎性细胞在中枢神经系统内转变成肿瘤细胞。转变成肿瘤细胞。 9二、发病机理二、发病机理n2 2、淋巴结或结外的、淋巴结或结外的B B淋巴细胞被激活增生，淋巴细胞被激活增生，继而转变成肿瘤细胞。这些细胞随血流迁继而转变成肿瘤细胞。这些细胞随血流迁移，因其细胞表面携带有中枢神经系统特移，因其细胞表面携带有中枢神经系统特异性吸附标记物，故仅集于中枢神经系统。异性吸附标记物，故仅集于中枢神经系统。以后这些肿瘤细胞在中枢神经系统内的某以后这些肿瘤细胞在中枢神经系统内的某个部位增生，形成肿瘤。个部位增生，形成肿瘤。 10 二、发病机理二、发病机理n n3
6、3、位于脉络丛基底和蛛网膜下腔的淋巴、位于脉络丛基底和蛛网膜下腔的淋巴细胞被激活，引起增殖，最后变成肿瘤，细胞被激活，引起增殖，最后变成肿瘤，然 后 这 些 细 胞 沿 着 血 管 周 围 间 隙然 后 这 些 细 胞 沿 着 血 管 周 围 间 隙（Virchow-RobinVirchow-Robin）进入脑实质，最后到）进入脑实质，最后到达肿瘤生长的部位。达肿瘤生长的部位。11三、病理三、病理 最常见的是中线部位结节样病灶，最常见的是中线部位结节样病灶，24%24%的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；的病例为弥散性脑膜及脑室周围受累；最容易损害部位为脑白质或胼胝体内及最容易损害部位为脑白质或
7、胼胝体内及其附近，其次为基底节深部中央灰质或其附近，其次为基底节深部中央灰质或下丘脑、后颅窝及脊髓下丘脑、后颅窝及脊髓, , 葡萄膜或玻璃葡萄膜或玻璃体也可受累。体也可受累。12三、病理三、病理 大脑白质以额叶最常受累，然后依次大脑白质以额叶最常受累，然后依次是颞叶、顶叶和枕叶。罕见侵及硬脑膜和是颞叶、顶叶和枕叶。罕见侵及硬脑膜和头皮。头皮。 大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死润生长，无包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。出血，囊变少见。 13三、病理三、病理 光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细胞光镜下，可见密集的淋巴样肿瘤细
8、胞弥漫密集，瘤细胞大小较一致，胞质少，弥漫密集，瘤细胞大小较一致，胞质少，核大，染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血核大，染色质呈颗粒状，瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润，是诊断本病有价值的管呈袖套样浸润，是诊断本病有价值的形态学特征形态学特征。14 镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤镜下表现与节内淋巴结相似，见肿瘤细胞大小、形态基本一致，圆形或软圆细胞大小、形态基本一致，圆形或软圆形，与脑组织相互交错，核染色质粗，形，与脑组织相互交错，核染色质粗，核膜清楚，核分裂多见。核膜清楚，核分裂多见。 肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，肿瘤呈片状排列，无淋巴滤泡形成，周围脑组织有不同程度变性周围脑组织有不同程度变性 瘤
9、细胞围绕血管呈袖套状排列为本病瘤细胞围绕血管呈袖套状排列为本病组织学特征（即肿瘤细胞血管现象）组织学特征（即肿瘤细胞血管现象）三、病理三、病理15三、病理三、病理 电镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核电镜下见淋巴细胞胞质少，细胞核大，常染色质丰富，细胞器缺乏，核糖大，常染色质丰富，细胞器缺乏，核糖体丰富。该病在病理上通常属中度恶性体丰富。该病在病理上通常属中度恶性非霍奇金淋巴瘤，大部分为弥漫型大非霍奇金淋巴瘤，大部分为弥漫型大B B细细胞，而来源胞，而来源T T细胞的很少，约占细胞的很少，约占2% 2% 。免。免疫组化染色可显示疫组化染色可显示CD20CD20（白细胞表面分（白细胞表面分化抗原簇）阳
10、性，化抗原簇）阳性，LCALCA（白细胞共同抗原）（白细胞共同抗原）阳性。阳性。 16三、病理三、病理 肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈肿瘤细胞间可见散在的吞噬细胞呈“满天星满天星”现象。现象。 肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质肿瘤边缘和中心均有增生反应的胶质细胞。细胞。 以银盐染色时形成明显的网状结构，以银盐染色时形成明显的网状结构，故有成为故有成为“网状肉瘤网状肉瘤”17三、病理三、病理18弥漫性大弥漫性大B B细胞性淋巴瘤，细胞性淋巴瘤，HE400HE40019三、病理三、病理免疫组化：免疫组化：LCALCA：白细胞共同抗原阳性：白细胞共同抗原阳性GFAPGFAP：神经胶质纤维酸性蛋白：神
11、经胶质纤维酸性蛋白(glial (glial fibrillary acidic protein)fibrillary acidic protein)均阴性，均阴性，与胶质母细胞瘤可以鉴别与胶质母细胞瘤可以鉴别PCNSLPCNSL多为弥漫性大多为弥漫性大B B细胞淋巴瘤，表达多细胞淋巴瘤，表达多发性骨髓瘤致癌蛋白发性骨髓瘤致癌蛋白-1 ( multiple -1 ( multiple myeloma oncogene protein 1myeloma oncogene protein 1，MUM-1)MUM-1)20三、病理三、病理免疫组化：免疫组化：VimentinVimentin：波形蛋白
12、阳性：波形蛋白阳性CD34CD34：内皮细胞标记物阴性：内皮细胞标记物阴性EMAEMA：上皮细胞膜抗原阴性：上皮细胞膜抗原阴性CD20CD20：成熟：成熟B B淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物CD45CD45：成熟：成熟T T淋巴细胞标志物淋巴细胞标志物21CD20CD20阳性，阳性，HE200HE200，可见围管现象，可见围管现象22三、病理三、病理是否为组织细胞和泡沫细胞反应？是否为组织细胞和泡沫细胞反应？ 在明确患者临床治疗经过后，应停用在明确患者临床治疗经过后，应停用激素至少激素至少1 1周后再行组织活检，切忌轻易周后再行组织活检，切忌轻易诊断泡沫细胞反应而延误病情诊断泡沫细胞反应而延误病
13、情是肿瘤坏死还是脱髓鞘病变？是肿瘤坏死还是脱髓鞘病变？ 建议行髓鞘染色和免疫组织化学染色建议行髓鞘染色和免疫组织化学染色（神经微丝蛋白（神经微丝蛋白（NFNF）染色）以协助判）染色）以协助判断病灶内髓鞘和轴索存在状态断病灶内髓鞘和轴索存在状态23三、病理三、病理是炎症还是淋巴瘤？是炎症还是淋巴瘤？ 网状纤维染色具有重要的鉴别诊断网状纤维染色具有重要的鉴别诊断价值。浸润血管壁的肿瘤细胞被纤细的价值。浸润血管壁的肿瘤细胞被纤细的胶原纤维包绕，网状纤维染色显示肿瘤胶原纤维包绕，网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状纤维包绕的特征性表现，这细胞被网状纤维包绕的特征性表现，这是脑炎或胶质瘤血管周围是脑炎或胶质瘤
14、血管周围“袖套袖套”状结状结构所不具备的构所不具备的24三、病理三、病理是原发性中枢神经系统淋巴瘤还是系统性是原发性中枢神经系统淋巴瘤还是系统性淋巴瘤累及中枢神经系统？淋巴瘤累及中枢神经系统？ 考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤，建议进行全身检查以排除系统性淋巴，建议进行全身检查以排除系统性淋巴瘤累及中枢神经系统的可能。瘤累及中枢神经系统的可能。25四、临床表现四、临床表现 1 1、孤立或多发分散的颅内结节、孤立或多发分散的颅内结节 PCNSLPCNSL最常见的临床类型，病变最常最常见的临床类型，病变最常见于颞上部，其次是颞下部，见于颞上部，其次是颞下部，15%15%
15、的病人的病人主诉在神经系统症状出现前数周内有上主诉在神经系统症状出现前数周内有上呼吸道和胃肠道症状。呼吸道和胃肠道症状。 26四、临床表现四、临床表现 神经系统症状包括局灶性神经功神经系统症状包括局灶性神经功能障碍如无力、感觉障碍、步态异常能障碍如无力、感觉障碍、步态异常或癫痫发作，非局灶性表现包括颅内或癫痫发作，非局灶性表现包括颅内压增高如头痛、呕吐、视乳头水肿，压增高如头痛、呕吐、视乳头水肿，或认知功能进行性下降。体征以视乳或认知功能进行性下降。体征以视乳头水肿最常见，其次为肢体瘫痪（轻头水肿最常见，其次为肢体瘫痪（轻偏瘫多见）。偏瘫多见）。27四、临床表现四、临床表现 2 2、弥散性脑膜
16、或脑室周围损害、弥散性脑膜或脑室周围损害 此型占此型占PCNSLPCNSL的的24%24%。以脑膜损害为主。以脑膜损害为主要表现（头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等）要表现（头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等）类似病毒和细菌性脑膜炎临床症状。部分类似病毒和细菌性脑膜炎临床症状。部分患者出现性格改变，抑郁焦虑情绪、记忆患者出现性格改变，抑郁焦虑情绪、记忆障碍和精神症状等。障碍和精神症状等。 28四、临床表现四、临床表现3 3、葡萄膜或玻璃体病变、葡萄膜或玻璃体病变 病变常侵犯眼的后半部葡萄膜，病变常侵犯眼的后半部葡萄膜，包括晶状体、脉络膜和视网膜，表包括晶状体、脉络膜和视网膜，表现为视物模糊和视敏度的改变。
17、眼现为视物模糊和视敏度的改变。眼部的症状常先于脑部的症状。部的症状常先于脑部的症状。 29四、临床表现四、临床表现 裂隙灯检查发现双侧前房角膜沉淀，裂隙灯检查发现双侧前房角膜沉淀，类似于眼部的感染性疾病，视网膜和脉络类似于眼部的感染性疾病，视网膜和脉络膜正常。可以通过玻璃体穿刺查出淋巴瘤膜正常。可以通过玻璃体穿刺查出淋巴瘤细胞，这比脑穿刺活检要容易的多。细胞，这比脑穿刺活检要容易的多。30四、临床表现四、临床表现4 4、硬膜内脊髓占位、硬膜内脊髓占位 最为少见，最常侵犯脊髓的下颈段最为少见，最常侵犯脊髓的下颈段和上胸段，先出现不对称的下肢无力，和上胸段，先出现不对称的下肢无力，随后不久出现感觉
18、障碍，诊断依据活检随后不久出现感觉障碍，诊断依据活检 31五、辅助检查：脑脊液检查五、辅助检查：脑脊液检查 50%50%的病人脑脊液压力轻、中度增高的病人脑脊液压力轻、中度增高蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细蛋白浓度升高、葡萄糖浓度降低、白细胞计数增高胞计数增高细胞学异常可见多型淋巴细胞（细胞学异常可见多型淋巴细胞（15%-15%-31%31%）克隆性克隆性B B淋巴细胞增多结合影像学强烈淋巴细胞增多结合影像学强烈提示提示PCNSLPCNSL32五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。肿瘤的密度和信号与脑灰质相似。几乎所有几乎所有MRIMRI及及80%-
19、90%CT80%-90%CT有对比增强有对比增强受累：幕上脑白质近中线部位多见，额受累：幕上脑白质近中线部位多见，额叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周叶、胼胝体、丘脑基底节、深部脑室周围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块围结构。也有弥漫性脑部异常而无肿块性损害。幕下小脑半球多见。性损害。幕下小脑半球多见。常与其他常与其他CNSCNS肿瘤难以鉴别。肿瘤难以鉴别。33五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断PCNSLPCNSL一般密度及信号较均匀，很少囊变一般密度及信号较均匀，很少囊变及坏死，较大病灶周边均有不同程度的及坏死，较大病灶周边均有不同程度的水肿及占位效应，而弥漫型小病变无瘤水肿及
20、占位效应，而弥漫型小病变无瘤周水肿及占位效应。周水肿及占位效应。免疫功能正常单发多见，免疫功能正常单发多见，28%-40%28%-40%可见多可见多发病灶，而发病灶，而AIDSAIDS则以多发病灶为主。则以多发病灶为主。34五、辅助检查：影像学诊断五、辅助检查：影像学诊断PCNSLPCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管较少，故较少，故MRMR灌注成像（灌注成像（PWIPWI）呈低灌注，）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。与胶质瘤
21、高灌注明显不同。35CTCT表现表现病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则病灶单发或多发，多呈类圆形，不规则团块状或点状，显示为等或稍高密度，团块状或点状，显示为等或稍高密度，增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常增强扫描呈轻中度强化，少数免疫正常或或50%50%免疫缺陷环形强化，延迟后强化更免疫缺陷环形强化，延迟后强化更明显，部分病灶内可见血管影。明显，部分病灶内可见血管影。瘤周水肿程度不一。瘤周水肿程度不一。钙化、出血、坏死、囊变少见钙化、出血、坏死、囊变少见MSCTMSCT灌注成像灌注成像36CT延迟延迟1 1分钟增强分钟增强可见血管穿行其内可见血管穿行其内37MRIMRI表现表现MRIMRI检
22、查，检查，T1WIT1WI呈等或低信号，呈等或低信号，T2WIT2WI呈等呈等或稍高信号，弥散加权像（或稍高信号，弥散加权像（DWIDWI）呈高信）呈高信号；号；弥漫型小病灶呈长弥漫型小病灶呈长T1T1、长、长T2T2信号；信号；注射造影剂后，注射造影剂后，T1T1像显示比像显示比CTCT范围更大范围更大的病变。的病变。血管周围间隙血管周围间隙Virchow-RobinVirchow-Robin腔内如果出腔内如果出现强化，则较具有特异性。现强化，则较具有特异性。38MRIMRI表现表现部分肿瘤可见部分肿瘤可见“尖角征尖角征”，“脐凹征脐凹征（缺口征）（缺口征）”：肿瘤内新生血管少。：肿瘤内新生
23、血管少。累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为累及胼胝体者则可呈蝶翼形，称为“蝶蝶翼征翼征”( butterfly sign ) ( butterfly sign ) ，表现具一，表现具一定特征性。定特征性。若有囊变，可见若有囊变，可见“硬化环硬化环”表现。表现。39MRIMRI表现表现肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成肿瘤的大小与瘤周水肿和占位效应不成比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像比例可能是此类肿瘤最具特征性的影像学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和学改变，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及瘤周水肿均较轻，尤其是位于中线以及深部靠近脑室周围病例。深部靠近脑室周围病例。水肿
24、两极化，无明显水肿或显著水肿。水肿两极化，无明显水肿或显著水肿。不是所有肿瘤都有以上表现。不是所有肿瘤都有以上表现。接受过激素治疗病人接受过激素治疗病人MRIMRI可不强化可不强化。40MRIMRI表现表现脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转移极少。下播散，而脑膜转移极少。室管膜下播散多表现为实性、明显均匀室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊断。断。MRIMRI表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。表现与高细胞密度肿瘤如脑膜瘤相似。部分血管内生长的淋巴瘤和淋巴瘤病没部分血管内生长的淋巴
25、瘤和淋巴瘤病没有增强，与局部血管阻塞有关有增强，与局部血管阻塞有关。41MRIMRI表现表现42MRIMRI：尖角征、脐凹征、硬环征：尖角征、脐凹征、硬环征43MRIMRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征44MRIMRI：脑膜强化：脑膜强化45MRIMRI：多发结节、大脑镰、软脑膜强化：多发结节、大脑镰、软脑膜强化46MRIMRI：病灶沿脑脊液播散：病灶沿脑脊液播散47MRIMRI：鉴别诊断：鉴别诊断神经胶质瘤多为长神经胶质瘤多为长T1T1、长、长T2T2信号，表现信号，表现为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环为囊变坏死或出血，病灶多见不规则环状强化，环壁厚薄不均。状强化，环
26、壁厚薄不均。颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，颅内转移瘤多位于大脑灰白质交界处，病灶周围占位效应明显（小病灶、大水病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿），坏死出血多见，肿），坏死出血多见，DWIDWI呈等或稍低信呈等或稍低信号。号。48MRI:MRI:鉴别诊断鉴别诊断脑膜瘤：密度和信号特点与脑膜瘤：密度和信号特点与PCNSLPCNSL相似，相似，而靠近脑膜的而靠近脑膜的PCNSLPCNSL因肿瘤浸润也可以形因肿瘤浸润也可以形成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有成脑膜尾征。脑膜瘤属于脑外肿瘤，有白质挤压征。白质挤压征。多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、多发性硬化好发成年女性，症状常缓解、复发交替
27、出现。患者大脑内病灶长复发交替出现。患者大脑内病灶长T1T1、长长T2 T2 ，急性期病灶可强化，病灶周围水，急性期病灶可强化，病灶周围水肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂肿和占位效应不明显等，矢状面病灶垂直侧脑室，即直侧脑室，即”直角脱髓鞘征直角脱髓鞘征“。49水肿的初步判定水肿的初步判定轻度水肿：小于肿瘤直径轻度水肿：小于肿瘤直径1/21/2中度水肿：大于肿瘤直径中度水肿：大于肿瘤直径1/21/2但小于肿瘤但小于肿瘤直径直径重度水肿：大于肿瘤直径重度水肿：大于肿瘤直径50MRSMRS表现表现检测肿瘤组织中检测肿瘤组织中N-N-乙酰天门冬氨酸乙酰天门冬氨酸（NAANAA）、胆碱（）、胆碱（
28、Cho Cho ）、肌酸（）、肌酸（CrCr）等化合物含量（波峰）的变化。等化合物含量（波峰）的变化。最大信号来源于最大信号来源于NAANAA，存在神经元中，不，存在神经元中，不存在胶质细胞中。存在胶质细胞中。51 NAA NAA主要存在于成熟的神经元内，是神主要存在于成熟的神经元内，是神经元的内标物，其含量的多少可反映神经经元的内标物，其含量的多少可反映神经元的功能状态。元的功能状态。NAANAA含量的降低代表神经含量的降低代表神经元的缺失。肿瘤、多发性硬化、梗死、缺元的缺失。肿瘤、多发性硬化、梗死、缺氧、神经细胞变性疾病、代谢性疾病及脱氧、神经细胞变性疾病、代谢性疾病及脱髓鞘疾病等均可引起
29、髓鞘疾病等均可引起NAANAA浓度的下降；不浓度的下降；不含神经元的脑部肿瘤（如脑膜瘤、转移瘤含神经元的脑部肿瘤（如脑膜瘤、转移瘤）MRSMRS显示显示NAANAA缺失。在婴儿脑发育、成熟缺失。在婴儿脑发育、成熟过程中以及神经损伤后轴索恢复中过程中以及神经损伤后轴索恢复中NAANAA会会升高。升高。52 Cho Cho峰的高低可以作为肿瘤细胞增殖峰的高低可以作为肿瘤细胞增殖的指标。的指标。ChoCho峰是评价脑瘤的重要共振峰峰是评价脑瘤的重要共振峰之一，在几乎所有的原发性和继发性脑之一，在几乎所有的原发性和继发性脑瘤中（除颅咽管瘤外）均升高，是由于瘤中（除颅咽管瘤外）均升高，是由于细胞膜转换和
30、细胞增加所致。肿瘤增殖细胞膜转换和细胞增加所致。肿瘤增殖的的Cho/CrCho/Cr和和Cho/NAACho/NAA比值随恶性程度的增比值随恶性程度的增高而升高。高而升高。ChoCho也是髓鞘磷脂崩溃的标志也是髓鞘磷脂崩溃的标志，在急性脱髓鞘疾病中，在急性脱髓鞘疾病中ChoCho的水平显著升的水平显著升高，反映了磷脂降解产物的堆积。高，反映了磷脂降解产物的堆积。53 Cr Cr是高能磷酸化合物的储备以及是高能磷酸化合物的储备以及ATPATP和和ADPADP的缓冲剂。作为脑组织能量代谢的的缓冲剂。作为脑组织能量代谢的提示物，提示物，CrCr在能量代谢减退的情况下增在能量代谢减退的情况下增加，而在
31、能量代谢增加的情况下降低。加，而在能量代谢增加的情况下降低。CrCr在许多疾病的发展过程中维持一定的在许多疾病的发展过程中维持一定的稳定性，因此常以稳定性，因此常以CrCr作为一种参照物，作为一种参照物，和其他代谢物水平相比，例如和其他代谢物水平相比，例如Cho/CrCho/Cr、NAA/CrNAA/Cr。54 Lac Lac峰的出现提示正常细胞的有氧呼峰的出现提示正常细胞的有氧呼吸被抑制，是无氧糖酵解的终产物。在吸被抑制，是无氧糖酵解的终产物。在脑缺氧、缺血、癫痫和肿瘤等情况下会脑缺氧、缺血、癫痫和肿瘤等情况下会出现出现LacLac峰。峰。 在高级别星形细胞瘤中，脂质峰升高在高级别星形细胞瘤
32、中，脂质峰升高，可反映坏死存在。来源于肿瘤边缘的，可反映坏死存在。来源于肿瘤边缘的巨噬细胞或者坏死组织细胞，将组织结巨噬细胞或者坏死组织细胞，将组织结构中的脂肪分解成小分子脂质。构中的脂肪分解成小分子脂质。55MRSMRS表现表现ChoCho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高密切相关。酸胆碱酯酶升高密切相关。NAANAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神经元细胞减少润性生长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。密切相关。LacLac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部
33、低灌注以及局部微循环障碍也是瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是造成造成LacLac升高的原因。升高的原因。56MRSMRS表现表现LipLip峰的出现是由于淋巴细胞和巨噬细胞峰的出现是由于淋巴细胞和巨噬细胞成分更新加快引起，成分更新加快引起，LipLip升高可能与升高可能与PCNSLPCNSL富含脂质及局部有小的坏死有关。富含脂质及局部有小的坏死有关。也有专家认为出现高耸的也有专家认为出现高耸的LipLip峰与肿瘤内峰与肿瘤内大量巨噬细胞吞噬游离脂肪有关。大量巨噬细胞吞噬游离脂肪有关。57MRSMRS表现表现58MR-DWIMR-DWI磁共振弥散加权成像：磁共振弥散加权成像： magnetic
34、 magnetic resonance diffusion weighted resonance diffusion weighted imagingimaging）DWIDWI：反映组织中（细胞内）水分子运动。：反映组织中（细胞内）水分子运动。PCNSLPCNSL肿瘤实质肿瘤实质DWIDWI高信号，主要是由于高信号，主要是由于淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明显减少。细胞外间隙明显减少。59MR-DWIMR-DWI细胞毒性水肿时，细胞毒性水肿时，NA+-K+NA+-K+泵失调，细胞泵失调，细胞内水肿，细胞外间隙减少，则内水肿，细胞外间隙减少，则D
35、WIDWI高信号，高信号，ADCADC低信号。因此低信号。因此DWIDWI高多提示细胞毒性高多提示细胞毒性水肿。水肿。随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间随着血脑屏障的破坏，水分子细胞外间隙形成血管源性水肿，隙形成血管源性水肿，DWIDWI低信号，低信号，ADCADC高信号，提示细胞外（血管源性）水肿。高信号，提示细胞外（血管源性）水肿。60MRIMRI：ADCADC表观扩散系数（表观扩散系数（ADCADC）：）： apparent apparent diffusion coefficientdiffusion coefficient。ADCADC：反映水分子在组织中扩散能力，扩：反映水分子在组
36、织中扩散能力，扩散的主要贡献在于细胞外的水分子。散的主要贡献在于细胞外的水分子。ADCADC值与组织中细胞核值与组织中细胞核/ /细胞浆比呈负相细胞浆比呈负相关。关。61MRIMRI：DWIDWI、ADCADC62PET/CTPET/CT正电子发射计算机断层显像正电子发射计算机断层显像由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，强，PET/CTPET/CT常表现为常表现为18F-18F-氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucosefluorodeoxyglucose , 18F-FDG , 18F-FDG ）高）高摄取。摄取。SUVmaxSUVma
37、x（最大标准化摄取值）达到（最大标准化摄取值）达到1515即即可确诊为淋巴瘤。可确诊为淋巴瘤。PET/CTPET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%90%。63DSADSA 数字减影脑血管造影诊断数字减影脑血管造影诊断(DSA)(DSA)：脑血管造影显示多数肿瘤病灶无血管脑血管造影显示多数肿瘤病灶无血管区，邻近病灶的血管移位等占位征象区，邻近病灶的血管移位等占位征象较轻，此种表现具有鉴别诊断价值较轻，此种表现具有鉴别诊断价值。64六、诊断六、诊断1 1、以颅内或椎管内病变症状为首发表现、以颅内或椎管内病变症状为首发表现 2 2、病理、组织形态学、免疫组化证实、病理、组织形态
38、学、免疫组化证实3 3、除继发性病变、除继发性病变 如淋巴结、血液、骨如淋巴结、血液、骨髓等部位的病变髓等部位的病变4 4、活检确诊后、活检确诊后3 3个月未发现全身其他部个月未发现全身其他部位肿瘤位肿瘤6512.5%12.5%表现为局限于表现为局限于CNSCNS病变的患者被发病变的患者被发现有现有CNSCNS外的损害外的损害必要时需全身必要时需全身CTCT扫描（胸、腹、盆腔）、扫描（胸、腹、盆腔）、骨髓穿刺及活检骨髓穿刺及活检老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，老年男性患者需行双侧睾丸超声检查，因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯因为睾丸淋巴瘤很容易侵犯CNSCNS眼前房、玻璃体、眼底检查眼前房、玻璃体、
39、眼底检查所有患者均应行所有患者均应行HIVHIV血清学检查血清学检查66六、诊断六、诊断 随着分子生物学技术的发展，有关随着分子生物学技术的发展，有关PCNSLPCNSL的诊断技术成为新的研究热点。现在主的诊断技术成为新的研究热点。现在主要通过两条途径对该病行辅助诊断：要通过两条途径对该病行辅助诊断： 1. 1. 检测与原发中枢神经系统淋巴瘤有关检测与原发中枢神经系统淋巴瘤有关的特异性基因，的特异性基因， 2. 2. 对免疫球蛋白进行序列分析。对免疫球蛋白进行序列分析。 67 六、诊断六、诊断确诊：病理诊断确诊：病理诊断立体定向组织活检立体定向组织活检单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或单
40、纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜视网膜活检脉络膜视网膜活检立即固定送检立即固定送检活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少至少1 1周后再活检周后再活检立体活检优于外科手术立体活检优于外科手术68病理诊断病理诊断形态学、免疫组化、形态学、免疫组化、PCRPCRWHOWHO分型：分型：90%90%为弥漫性大为弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL），其余包括伯基特（），其余包括伯基特（BurkittBurkitt）淋巴瘤、富淋巴瘤、富T T细胞细胞B B细胞淋巴瘤、细胞淋巴瘤、T T细胞淋细胞淋巴瘤，偶见低度恶性巴瘤，偶见
41、低度恶性B B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。白细胞共同抗原白细胞共同抗原CD45CD45：区分：区分PCNSLPCNSL、神经、神经胶质瘤、转移癌胶质瘤、转移癌69六、诊断六、诊断70七、鉴别诊断七、鉴别诊断1 1、胶质瘤、胶质瘤 分化好的胶质瘤常有钙化，但淋分化好的胶质瘤常有钙化，但淋巴瘤无钙化。胶质瘤增强扫描强化不巴瘤无钙化。胶质瘤增强扫描强化不如淋巴瘤明显，恶性胶质瘤如淋巴瘤明显，恶性胶质瘤CTCT平扫常平扫常为低密度灶，而淋巴瘤则为略高密度为低密度灶，而淋巴瘤则为略高密度灶或等密度灶。灶或等密度灶。71七、鉴别诊断七、鉴别诊断 2 2、颅内转移瘤、颅内转移瘤 常为多发病灶，但周围脑水肿比淋常
42、为多发病灶，但周围脑水肿比淋巴瘤明显；多有原发部位肿瘤的临床表巴瘤明显；多有原发部位肿瘤的临床表现。现。72七、鉴别诊断七、鉴别诊断 3 3、多发性硬化、多发性硬化 影像学表现脑白质多发病灶，用激影像学表现脑白质多发病灶，用激素治疗后症状体征可缓解，淋巴瘤不仅素治疗后症状体征可缓解，淋巴瘤不仅在白质也见于灰质，且病灶大，占位效在白质也见于灰质，且病灶大，占位效应明显。应明显。PCNSLPCNSL经激素治疗后或不经任何经激素治疗后或不经任何治疗可以自发缓解和消退。数周或数月治疗可以自发缓解和消退。数周或数月后复发，常易误诊为多发性硬化。后复发，常易误诊为多发性硬化。 73七、鉴别诊断七、鉴别诊断
43、 一种机制是淋巴瘤可能有周期性的一种机制是淋巴瘤可能有周期性的生物学活性，皮质激素可以改变肿瘤组生物学活性，皮质激素可以改变肿瘤组织的生物学活性，并在淋巴网状细胞上织的生物学活性，并在淋巴网状细胞上发挥直接的细胞毒素作用；另一种机制发挥直接的细胞毒素作用；另一种机制可因肿瘤细胞沿血管周围浸润，并侵入可因肿瘤细胞沿血管周围浸润，并侵入血管造成堵塞，因此肿瘤内可以继发脑血管造成堵塞，因此肿瘤内可以继发脑梗塞或出血。当梗塞或出血消失时，肿梗塞或出血。当梗塞或出血消失时，肿瘤的密度、占位效应和强化均可减弱瘤的密度、占位效应和强化均可减弱 74八、治疗进展八、治疗进展 既往治疗后中位生存期只有既往治疗后
44、中位生存期只有12-12-1818个月，个月，5 5年生存率为年生存率为3-4%3-4%，由于放，由于放疗及化疗策略的改进，以含高剂量氨疗及化疗策略的改进，以含高剂量氨甲碟呤（甲碟呤（MTAMTA）为主的化疗方案联合）为主的化疗方案联合全脑放疗的应用，中位生存期达全脑放疗的应用，中位生存期达3-43-4年，年， 5 5年生存率为年生存率为22-40%22-40%。 75激素激素PCNSLPCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。性作用。4848小时内可检测到病变缩小，撤去激素小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有后疾病迅速复发。有“幽灵瘤幽灵瘤”
45、之称。之称。对激素治疗快速反应不具备对激素治疗快速反应不具备PCNSLPCNSL的诊断的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现可以出现姑息性治疗免使用激素措施姑息性治疗免使用激素措施活检前尽量避免使用活检前尽量避免使用76放疗放疗因病变多灶性，通常全脑放疗（因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRTWBRT）高度敏感，高度敏感，90%90%有反应有反应50%50%患者可完全缓解（患者可完全缓解（CRCR）或接近完全缓）或接近完全缓解（解（uCRuCR）61%61%在放疗范围内复发在放疗范围内复发中位生存中位生存1212个月个月77副作用：神经毒性（神经认知障
46、碍），副作用：神经毒性（神经认知障碍），表现为痴呆、共济失调、尿失禁表现为痴呆、共济失调、尿失禁WBRTWBRT是有效的姑息性治疗手段，对于足是有效的姑息性治疗手段，对于足够适合化疗患者而言，不做一线治疗方够适合化疗患者而言，不做一线治疗方案。（案。（B B级、级、IIIIII）78化疗：化疗：MTXMTXHD-MTXHD-MTX治疗治疗PCNSLPCNSL疗效确切疗效确切是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制制DNADNA和和RNARNA合成而抑制肿瘤细胞增殖合成而抑制肿瘤细胞增殖一种周期特异性药物，对一种周期特异性药物，对S S期有较强作用期有较强作用，不影
47、响休止期细胞，呈时间依赖性，不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差选择性较差副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损应、肝肾功能受损79大剂量系统性大剂量系统性MTXMTX化疗（化疗（HD-MTXHD-MTX）静脉静脉MTXMTX（氨甲喋呤（氨甲喋呤methotrexatemethotrexate）可透过血）可透过血脑屏障脑屏障为保证治疗浓度，剂量要大为保证治疗浓度，剂量要大稳态时，血稳态时，血/ /脑脊液浓度达脑脊液浓度达30:130:13 3小时输注可达更高的脑脊液浓度小时输
48、注可达更高的脑脊液浓度如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线如果足够适合，所有患者都应以化疗作为一线治疗手段治疗手段MTXMTX：大于：大于3-8g/m23-8g/m2，在，在2-32-3个小时内输完，共个小时内输完，共3-53-5次，每次间隔不超过次，每次间隔不超过2-32-3周。（周。（B B级，级，IIaIIa）可联用其他能够进入可联用其他能够进入CNSCNS的药物，如阿糖胞苷的药物，如阿糖胞苷80HD-MTXHD-MTX的解毒的解毒使用前水化和碱化尿液使用前水化和碱化尿液使尿液使尿液PHPH大于大于7.07.0，防止肾功能损伤，防止肾功能损伤亚叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和亚
49、叶酸钙：进入人体后变为亚甲基四氢叶酸和N-N-甲酰四氢叶酸，可从旁路越过甲酰四氢叶酸，可从旁路越过MTXMTX阻断的代阻断的代谢途径而解毒。谢途径而解毒。用量为用量为MTXMTX的的4%4%，12-15mg12-15mg，每，每6 6小时一次，用小时一次，用至至7272小时。小时。到到MTXMTX血药浓度小于血药浓度小于0.05umol/l0.05umol/l才可停止，否才可停止，否则需延长则需延长81 HD-MTX HD-MTX的解毒的解毒亚叶酸钙亚叶酸钙+NS+NS（0.3mg/ml0.3mg/ml），漱口，），漱口，BIDBID一般在一般在MTXMTX用后用后20-2420-24小时后开
50、始使用小时后开始使用监测监测MTXMTX血药浓度（大于血药浓度（大于0.1umol/l0.1umol/l，持续超过，持续超过4848小时，副作用开始出现）小时，副作用开始出现）82放放- -化疗化疗MTXMTX为基础化疗联合为基础化疗联合MBRTMBRT有效，伴随着年龄相关的神经毒性有效，伴随着年龄相关的神经毒性特别是老年患者的迟发性神经毒性特别是老年患者的迟发性神经毒性通过以通过以MTXMTX为基础化疗获得完全缓解的患者应为基础化疗获得完全缓解的患者应考虑考虑WBRTWBRT巩固治疗，对于巩固治疗，对于6060岁以下患者也应提岁以下患者也应提供供WBRTWBRT，除非存在化疗后神经认知障碍。
