1、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤嗜铬细胞瘤和副神经节瘤定义嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。位置肾上腺称为嗜铬细胞瘤肾上腺外则称为副神经节瘤。起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节常不产生儿茶酚胺。嗜铬细胞瘤占80% 85%,副神经节瘤占15% 20%,二者合称为PPGL。流行病学特征PPGL 是一种少见的内
2、分泌疾病,国内尚缺乏PPGL 发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中PPGL 的患病率为0. 2% 0. 6%,生前未诊断而在尸检中的发现率为0. 05% 0. 1%。PPGL 在儿童高血压患者中患病率为1. 7%,在肾上腺意外瘤中约占5%。流行病学特征发病高峰为30 50 岁,男女发病率基本相同。遗传性PPGL 占35% 40%,在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性PPGL,占10% 17%;病因PPGL的发生与致病基因的种系突变有关。约50%的PPGL 存在上述基因突变,其中35% 40% 为胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一临床表现临床表现为高儿茶酚
3、胺分泌所致的高血压及其并发症由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E 和NE,可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重:阵发性高血压为25% 40%;持续性高血压约占50%,其中半数患者有阵发性加重;约70% 的患者合并体位性低血压;另有少数患者血压正常。临床表现由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现头痛、心悸、多汗是PPGL 高血压发作时最常见的三联征化验检查激素及代谢产物的测定包括测定血和尿NE、E、DA 其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)终末代谢产物香草扁桃酸(VMA) 浓度。MN 及NM
4、N(合称MNs) 是E 和NE 的中间代谢产物,CA 水平测定:(1)24 h 尿CA 排泄水平:应留取24 h 尿量,并保持尿液pH3。(2)血CA 浓度:患者空腹、卧位休息30 min 后抽血 (3) 建议采用高效液相电化学检测法(HPLC)进行CA 浓度测定尿VMA 水平测定:检测尿VMA 水平对诊断PPGL 的敏感性为46% 77%,特异性为86% 99%,但应同时检测血、尿CA 水平。化验检查治疗1. 术前准备。药物:建议除头颈部PGL 和分泌DA 的PPGL外,其余患者均应服用-受体阻滞剂做术前准备。可先用选择性1-受体阻滞剂或非选择性-受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则
5、可加用钙通道阻滞剂用-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用-受体阻滞剂之前使用-受体阻滞剂,因为PPGL患者先服用-受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心衰的发生）钙离子通道阻滞剂（推荐）：其疗效几乎与-受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。推荐以下3种情况联合或替代-受体阻滞剂： 1）单用-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量； 2）-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之； 3）血压正常或仅间歇升高，替代-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。PPGL 危象PPGL 危象发生率约为10%,临床表现可为严重高血压
6、或高、低血压反复交替发作;出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克;肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑血管意外、脑病、癫痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、肾功能衰竭等;严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡。诱因可因大量CA 突然释放而发生手术前或术中挤压、触碰肿瘤使用某些药物(如糖皮质激素、-受体阻滞剂、胃复安、麻醉药)创伤、其他手术应激等而诱发。治疗应从静脉泵入-受体阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化,根据患者对药物的降压反应,逐渐增加和调整剂量;当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服-受体阻滞剂治疗做手术前准备。治疗如高、低血
7、压反复交替发作时,除静脉泵入-受体阻滞剂外,还需另建一条静脉通道进行容量补液、监测血流动力学指标并纠正低容量休克。PPGL 危象死亡率较高,需多学科合作,密切监测并对患者进行个体化指导治疗推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入术前药物准备充分的标准(1)患者血压控制正常或基本正常,无明显体位性低血压;(2)血容量恢复:红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,微循环改善;(3)高代谢症群及糖代谢异常得到改善;(4)术前药物准备时间存在个体差异,一般至少为2 4 周,手术治疗切除肿瘤后患者血压明显下降或出现低血压应立即停用-受体阻滞剂并快速补充血容量,维持正常的中心静脉压必要时使用血管活性药物。推荐术后24 48 h 要密切监测患者的血压和心率
