1、儿童糖尿病概 述儿童糖尿病（juvenile diabetes）：15岁或20岁以前发生的糖尿病。病因不一，临床和治疗、预后不同。1型糖尿病患者占95%。其次为2型糖尿病患者，且患病率逐渐增多。其他特殊类型糖尿病。新生儿糖尿病应激性高血糖1型糖尿病新生儿糖尿病：出生后6个月以内的高血糖 暂时性：常在3个月以内自然缓解 永久性：单基因突变糖尿病 IPF1、EIF2AK3、GK、FOXP3、KCNJ11、ABCC8、PTF1A、GLIS3、CFTR、ZAC、HYMAI1型糖尿病起病急，病程常 3个月。三多一少症状严重。起病时伴有酮症或酮症酸中毒。胰岛功能差，依赖胰岛素的治疗。胰岛自身抗体常为阳性。
2、自身免疫性和特发性。2型糖尿病酮症倾向2型糖尿病： 又称非典型糖尿病（ADM）, 酮症起病，肥胖；酮症纠正后不依赖胰岛素的治疗。2型糖尿病： 与成人2型糖尿病相似，肥胖者居多。其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病其他有时伴有糖尿病的遗传综合症药物或化学品所致不常见的免疫介导糖尿病感染青少年发病的成年型糖尿病（MODY）定义：MODY相关基因特异性突变导致的B细胞功能障碍引起的糖尿病。Cammidge在1928年提出：显性遗传模式几乎总是和预后良好相关。1974年Tattersall提出：常染色体遗传为其特征。临床异质性非常明显。MODY的临床定义早发
3、的非胰岛素依赖型糖尿病： 诊断后5年仍未接受胰岛素治疗或虽然开始了胰岛素治疗但是血清C肽维持相当高水平。常染色体显性遗传： 最低标准：两代家族成员中发生糖尿病。 最好有三代或更多代。 患儿双亲应该仅一人受影响。其他特点：B细胞功能障碍、消瘦体型。MODY不同亚型的特点特性特性HNF4(MODY1)GCK(MODY2)HNF1(MODY3)IPF1(MODY4)HNF1(MODY5)MODYX染色体20q7p12q13q17q未知英国人中的突变频率3%14%69%90%45%(90%FPG6mmol/L)95%80%95%未知高血糖症的发生10岁以前不发病青少年、成人早期幼儿期(出生开始)10岁
4、以前不发病青少年、成人早期（平均23岁）成人早期，平均诊断年龄35岁青少年成人早期平均诊断年龄25岁不确定高血糖严重程度进行性加重，持续的高血糖（18小时）不能刺激其B细胞轻度，FBG 6-9 mmol/L,糖负荷后3mmol/L,随年龄恶化较少进行性加重，糖负荷后血糖升高明显，而FPG无或轻度升高数据有限可变得严重变化无常微血管并发症常见,与1型和2型糖尿病相似少见常见,尤其是视网膜病变资料有限常见,尤其是视网膜病变变化无常病理生理学B细胞功能障碍，葡萄糖介导的胰岛素分泌能力丧失B细胞功能障碍，葡萄糖感应性失调B细胞功能障碍，对磺脲类治疗非常敏感，二甲双胍疗效差B细胞功能障碍，严重突变导致M
5、ODY，轻微突变导致T2DMB细胞功能障碍和胰岛素抵抗B细胞功能障碍非糖尿病性相关特征低血浆甘油三脂血症，肝脏载脂蛋白减少出生体重减轻，空腹血脂正常低肾糖阈纯合突变引起胰腺发育不全非糖尿病性肾病肾囊肿、肾衰竭子宫畸形、下颚突出，幽门狭窄10遗传综合症伴糖尿病胰腺缺陷胰腺缺陷 先天性无胰岛 囊性纤维化 遗传性复发性胰腺炎先天性酶缺陷先天性酶缺陷 糖原累积病 急性间歇性卟啉病严重至极度的胰岛素抵抗严重至极度的胰岛素抵抗综合症综合症 A型综合征：经典型和变异体 B型综合征：与胰岛素受体抗体相关 矮妖精综合征 脂肪萎缩综合征 Rabson-Mendenhall综合征 共济失调性毛细血管扩张症 Alst
6、rom综合征（肥胖、色素性视网膜炎、耳聋） 肌强直性营养不良肥胖相关的胰岛素抵抗肥胖相关的胰岛素抵抗 Laurence-Moon-Biedl综合征 Bardet-Biedl综合征 Prader-Willi综合征 软骨发育不全Pregeroid综合征综合征 Werner综合征 Cockayne综合征（小头畸形、侏儒、耳聋、肾病） 染色体缺陷染色体缺陷 Down综合征（21三体） klinefelter综合征（47，XXY） Turner综合征（45，XO）遗传性神经肌肉病遗传性神经肌肉病 肌肉营养不良 Huntington舞蹈病 Friedreich共济失调（脊髓小脑共济失调） Machado（
7、共济失调、构音障碍、眼球震颤） Herrmann综合征（光致肌阵挛、痴呆、耳聋、肾病） 僵人综合征 DIDMOAD综合征（尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋）或Wolfram综合征 线粒体DNA疾病（母系遗传糖尿病和耳聋，MIDD）严重胰岛素抵抗综合征胰岛素受体基因缺陷胰岛素受体基因缺陷 A型综合征 矮妖精貌综合症 Rabson-Mendenhall综合征免疫性，自身免疫免疫性，自身免疫(获得性，好发年龄40-60岁) 胰岛素受体自身抗体 B型综合征 共济失调性毛细血管扩张症 胰岛素自身抗体脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病 先天性 显性遗传 常染色体隐性遗传 获得性 全身性（Lawrence综合
8、征） 局部性脂萎缩胰岛素受体基因缺陷A A型综合征型综合征（胰岛素受体突变程度最轻） 突变可能存在与受体后胰岛素信号转导的蛋白中 三联征：雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮病 患者既不肥胖也无脂肪萎缩矮妖精貌综合症矮妖精貌综合症（Donohue综合征，胰岛素受体基因突变最严重状态） 宫内发育迟缓、特征性的鸟样面容、空腹低血糖症、尽管胰岛素水平超过正常值100倍却存在葡萄糖不耐受 大多数患者在出生1年内死亡。Rabson-MendenhallRabson-Mendenhall综合征综合征 复合的胰岛素受体杂合子突变 可活到青春期 糖尿病以外的表现：牙齿和指甲异常、松果体增生 脂肪萎缩性糖尿病特点特点
9、：胰岛素抵抗性糖尿病、局部或全身皮下脂肪组织缺失、高甘油三脂血症。还可伴有黑棘皮症、肝脾肿大、结节性黄瘤、基础代谢率升高、无酮症。先天性脂肪萎缩先天性脂肪萎缩 常染色体显性遗传：常染色体显性遗传： 染色体1q的LMNA基因 亚型1：皮下脂肪局限在四肢，面部和躯干较少受累，腔内脂肪沉积。 亚型2：四肢、躯干受累，但会阴部例外。 常染色体隐性遗传：常染色体隐性遗传： 更普遍，父母近亲，男女分布均等。 婴儿期即有皮下脂肪缺失和肌肉肥大，糖尿病常在青春期或青春期后出现。面部和口腔也受累，但乳房脂肪、手掌、足底、头皮、会阴起机械支撑作用的脂肪仍存在。 9q34的AGPAT2基因、11q13的BSCL2基
10、因等获得性脂肪萎缩：获得性脂肪萎缩： 全身性脂肪萎缩全身性脂肪萎缩 散发性，无家族遗传，发病前常有病毒感染史。常在儿童期或青春期开始后不久起病，女:男=2:1。临床糖尿病常在脂肪萎缩后平均4年出现。 局部性脂肪萎缩局部性脂肪萎缩 可能为全身性中的一种程度较轻的变异，有时候局部类型可发展成为全身性类型。 最常见类型为面部和躯干脂肪消失而腰部以下脂肪正常或沉积增多。 偶尔可只累及下身或脂肪萎缩呈节段性皮肤瘤样分布 常有低补体血症，还可伴发膜增殖性肾小球肾炎。WoLfram综合征发病率约为1 /10万。1855 年von Graefe 首先报道了青少年型糖尿病合并视神经萎缩的病例。Allbutt 1
11、871年命名为“视神经萎缩糖尿病综合征”。1938 年Wolfram 发现部分病例尚伴有神经性耳聋及尿崩症，命名为Wolfram 综合征。Page 据其主要临床特征称为“糖尿病、视神经萎缩、耳聋、尿崩症综合征”（DIDMOAD综合征）。WoLfram综合征临床表现：糖尿病:常是首发疾病，在儿童期发病，T1DM表现。尿崩症：发生率87%，中枢性，多发生于910岁。视神经萎缩：发生率几乎100%，67岁开始出现视力减退，部分可有视野缺损。耳聋：感音性耳聋，发生率64.5%，以高频为主，以8000 Hz听力丧失为主，4000 Hz以下者少见，且语言、听力可正常，故耳聋可能被忽视，需做听力检查方可明确
12、听力受累情况。Wolfram综合征诊断以临床表现为主, 1型糖尿病和视神经萎缩为必备条件，具备4 个主要症状的为完全性，否则为不完全性。其他： 泌尿系统：为肾盂输尿管积水,神经性膀胱等。 内分泌系统：为矮身材、青春期发育延迟、性发育迟缓、睾丸萎缩，小子宫，脊柱裂。Wolfram综合征无特殊治疗，主要是对症处理。胰岛素控制血糖。醋酸去氨加压素改善多尿。导尿协助改善神经性膀胱炎。配戴助听器改善耳聋等。预后欠佳，约65%患者在35岁前死亡。WolFram综合征常染色体隐性遗传神经变性疾病。致病基因WFS1位于染色体4p16.1。有8个外显子。WFS1基因编码由890个AA组成的Wolframin。该
13、蛋白表达广泛，在心、脑、胎盘、肺及胰腺有较高的表达，肝、肾、骨骼肌低表达。功能作用尚不明确，目前认为是一个跨膜蛋白，主要存在于内质网，与膜运输、蛋白加工和胰岛细胞的抑制凋亡机制有关。线粒体基因缺陷与Wolfram综合征90年代初，有学者根据本病患者的线粒体有形态及生化异常，疑及本病可能有线粒体DNA 异常。1993 年Rotig等报道了首例线粒体DNA 7. 6kb 缺失( nt6466-nt14134) 伴轻度高乳酸血症的Wolfram 综合征患者。染色体基因缺陷或线粒基因缺陷各自可引起，两个基因组缺陷共同存在。Bu及Barreutos等认为可能是常染色体缺陷为因,线粒体基因缺陷为果，但尚待
14、深入研究证实。Wolfram综合征与线粒体基因突变糖尿病Wolfram综合征综合征线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病基因缺陷染色体4p16. 1或4q22-24线粒体基因缺陷(多发DNA片段丢失)线粒体基因缺陷（多为tRNAleuA3243G点突变）遗传方式常染色体隐性遗传母系遗传父母关系常为近亲结婚常为非近亲结婚起病年龄常在儿童期，20岁15-70岁之间，常 45岁糖尿病类型类似T1DM，进展迅速类似T2DM，进展缓慢尿崩症常见少见四联征常为完全型常为不完全型对Wolfram综合征下诊断应谨慎，对散发、年龄偏大、父母非近亲结婚且表现为不完全型者更应仔细甄别，因为Wolfram综合征和线
15、粒体基因突变糖尿病均可出现神经性耳聋和视神经萎缩，简单套用具备四联症中的23个症状即诊断该综合征的做法已经不十分可靠。Wolfram综合征基因总结Wolfram 综合征至少有两个致病基因位点，一个在染色体4p 上，另一个在线粒体上。有的家系基因缺陷可能只有两者之一，但有的两个缺陷均可能存在。对每一个Wolfram 综合征患者均需进行仔细家系调查，尤其是确认家系内疾病遗传方式，如有可能尚可做家系连锁分析，并尽可能地进行有关染色体包括分子水平的检查。其他继发性糖尿病胰腺疾病胰腺疾病 胰腺切除 胰腺炎 囊性纤维化 胰腺癌 血色病内分泌病内分泌病 生长激素分泌性疾病 高泌乳素血症状态 库欣综合征 嗜铬
16、细胞瘤 甲亢 钙磷代谢紊乱 肿瘤 多腺体减退综合症 POEMS综合征药物、化学制剂和毒素利尿剂和抗高血压药激素：F、ACTH、GH、胰高血糖素、避孕药精神活性药抗癫痫药抗肿瘤药抗原虫药灭鼠剂其他不同年龄阶段的1型糖尿病患者的血糖控制目标血浆血糖目标范围血浆血糖目标范围mmol/l餐前睡前/凌晨HbA1c(%)学龄前（学龄前（0-6岁）岁）5.5-10.06.1-11.18.5学龄（学龄（6-12岁）岁）5.0-10.05.5-10.08.0青春期（青春期（13-19岁）岁）5.0-7.25.0-8.37.5成人成人*3.9-7.2餐后血糖:10.07.0注：血糖目标应个体化，较低的血糖目标应评估效益注：血糖目标应个体化，较低的血糖目标应评估效益-风险比；儿童出现频繁低血糖或无症状低血糖时，风险比；儿童出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与应调整控制目标；餐前血糖与HbA1c不相符时，应测定餐后血糖。不相符时，应测定餐后血糖。
