1、儿童严重过敏反应急救儿童严重过敏反应急救儿童急诊科儿童急诊科 陈泗虎陈泗虎u病例病例u概念概念u临床表现临床表现u诊断诊断u处理原则处理原则主要内容主要内容病例病例1 1n患儿，女，患儿，女，3 3月，月，“全身皮疹全身皮疹1 1小时余，气促半小时。小时余，气促半小时。”入院入院n现病史：患儿现病史：患儿1 1小时余前喂食奶粉后立即出现皮疹，初为背部小时余前喂食奶粉后立即出现皮疹，初为背部渐波散至躯干、双下肢及颜面部，半小时前出现气促，喉头痰渐波散至躯干、双下肢及颜面部，半小时前出现气促，喉头痰鸣明显，声音稍嘶哑。急来我院门诊就诊，门诊考虑病情重，鸣明显，声音稍嘶哑。急来我院门诊就诊，门诊考虑
2、病情重，收住抢救室。收住抢救室。n查体：查体：T37.6T37.6，HR176bpmHR176bpm，RR58bpmRR58bpm，BPBP：76/51mmHg76/51mmHg，Wt6kgWt6kg，神志清，精神稍软，全身可见皮疹，神志清，精神稍软，全身可见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，口唇稍红润，呼吸促，三凹征（浅表淋巴结未及肿大，口唇稍红润，呼吸促，三凹征（+ +），），两肺呼吸音粗，对称，可及吸气性喉鸣音，心音中等，心律齐两肺呼吸音粗，对称，可及吸气性喉鸣音，心音中等，心律齐，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肢端
3、暖，四肢活动可。常，肢端暖，四肢活动可。病例病例2 2n患儿，女，患儿，女，4 4岁，因岁，因“发热半天，输液后皮疹约发热半天，输液后皮疹约1010分钟分钟”入院。入院。n现病史：患儿半天前出现发热，体温最高现病史：患儿半天前出现发热，体温最高39.539.5摄氏度，伴咳嗽，摄氏度，伴咳嗽，较剧，痰不易咳出，咳吐较剧，痰不易咳出，咳吐2 2次，有流涕，无腹泻，无神软，无皮疹次，有流涕，无腹泻，无神软，无皮疹，遂至我院门诊就诊，考虑，遂至我院门诊就诊，考虑“呼吸道感染呼吸道感染”，予，予“头孢噻肟针、头孢噻肟针、地塞米松针、沐舒坦针地塞米松针、沐舒坦针”等治疗，输注头孢噻肟针（约等治疗，输注头孢
4、噻肟针（约7-87-8分钟）分钟）后，患儿出现全身皮疹，呈风团样，稍有痒感，面色潮红，眼睑后，患儿出现全身皮疹，呈风团样，稍有痒感，面色潮红，眼睑浮肿，自觉咽痛，自觉寒冷，呼吸稍促，伴喘息，双结膜充血，浮肿，自觉咽痛，自觉寒冷，呼吸稍促，伴喘息，双结膜充血，咳嗽加重，无发绀，考虑患儿病情重，收住抢救室。咳嗽加重，无发绀，考虑患儿病情重，收住抢救室。n查体：查体：T38.4T38.4，HR 156bpmHR 156bpm， R 42bpmR 42bpm，BpBp 70/52mmHg 70/52mmHg，WTWT：20kg20kg，神志清，精神软，急性面容，面色潮红，颜面浮肿，神志清，精神软，急性
5、面容，面色潮红，颜面浮肿，全身可见风团全身可见风团样皮疹，肢端、会阴部、腹股沟肿胀，口唇苍白，样皮疹，肢端、会阴部、腹股沟肿胀，口唇苍白，扁桃体扁桃体II II肿大，无脓点，呼吸促，三凹征（肿大，无脓点，呼吸促，三凹征（+-+-），两肺呼吸音粗，），两肺呼吸音粗，可及吸气性高调哮鸣音、痰鸣音、中小湿罗音，心音中等，律齐可及吸气性高调哮鸣音、痰鸣音、中小湿罗音，心音中等，律齐，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，心前区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，NSNS（- -）。）。病例病例3 3n患儿，男，患儿，男，1010岁，因岁，因“蜜蜂叮咬蜜蜂叮咬1 1小时余小时余”入院。入院。n患儿患
6、儿1 1小时余前在家中被毒蜂叮咬小时余前在家中被毒蜂叮咬1 1次，次，1010余分钟后出现全身皮疹余分钟后出现全身皮疹，伴瘙痒，有咽痛，呼吸稍促，患儿家属急带患儿来我院急门诊就，伴瘙痒，有咽痛，呼吸稍促，患儿家属急带患儿来我院急门诊就诊，分诊护士考虑病情重，收住抢救室。诊，分诊护士考虑病情重，收住抢救室。n既往史：患儿有青霉素及头孢类抗生素过敏史。既往史：患儿有青霉素及头孢类抗生素过敏史。n查体：查体：T T：37.637.6（耳），（耳），P P：110110次次/ /分，分，R34R34次次/ /分，血压分，血压 102/53mmHg102/53mmHg，体重体重：35Kg35Kg，神志清
7、，精神软，两侧瞳孔等大等，神志清，精神软，两侧瞳孔等大等圆，直径约圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，颜面部，躯干部，四肢可见风，对光反射灵敏，颜面部，躯干部，四肢可见风团样皮疹，高出皮面，融合成片，浅表未触及淋巴结肿大，呼吸稍团样皮疹，高出皮面，融合成片，浅表未触及淋巴结肿大，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音中，律齐，心前区未闻促，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音中，律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，四肢活动可，四肢活动可，NSNS（- -），肢端暖。），肢端暖。n初步初步诊断
8、诊断？n处理处理原则原则：扩容？激素扩容？激素？雾化？异丙？雾化？异丙嗪针？肾上腺素针？嗪针？肾上腺素针？概念概念n严重的，有潜在生命威胁的严重的，有潜在生命威胁的全身系统全身系统的的过过敏反应敏反应n发病发病突然，进展迅速，如不及时处理，极突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗易造成死亡，引发医疗纠纷纠纷n3030%有再次发作（双相反应有再次发作（双相反应）n过敏原（食物，药物及昆虫叮咬）过敏原（食物，药物及昆虫叮咬）临床表现临床表现n皮肤黏膜皮肤黏膜n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n胃肠道胃肠道n神经系统神经系统n其他其他临床表现临床表现n皮肤黏膜（皮肤黏膜（90%90%
9、） 发红发红 对温暖敏感对温暖敏感 瘙痒瘙痒 荨麻疹荨麻疹 血管神经性水肿血管神经性水肿临床表现临床表现n呼吸系统（上呼吸道）呼吸系统（上呼吸道） 声音声音嘶哑嘶哑 喘鸣喘鸣 喉头水肿喉头水肿 咳嗽咳嗽 上呼吸道上呼吸道完全梗阻完全梗阻临床表现临床表现n呼吸系统（下呼吸道）呼吸系统（下呼吸道） 支气管痉挛支气管痉挛 呼吸急促呼吸急促 发绀发绀 辅助呼吸机用力辅助呼吸机用力 呼吸停止呼吸停止 临床表现临床表现n循环系统循环系统心动过速心动过速 低血压（休克）低血压（休克） 心律失常心律失常 心跳停止心跳停止临床表现临床表现n胃肠道胃肠道恶心恶心 呕吐呕吐 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻腹泻 临床表现
10、临床表现n神经系统神经系统 头晕头晕 乏力乏力 晕厥晕厥 抽搐抽搐临床表现临床表现n其他其他结膜充血结膜充血 流泪流泪 喷嚏喷嚏 口腔烧灼感口腔烧灼感诊断标准诊断标准符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应：符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应：n急性（数分钟至数小时）发生急性（数分钟至数小时）发生的皮肤黏膜表现并有以下至少一的皮肤黏膜表现并有以下至少一项者项者 呼吸系统表现呼吸系统表现 循环系统表现循环系统表现n暴露在可疑过敏物暴露在可疑过敏物后迅速出现后迅速出现至少两项以下表现者至少两项以下表现者 皮肤黏膜表现皮肤黏膜表现 呼吸系统表现呼吸系统表现 循环系统表现循环系统表现 胃肠道
11、表现胃肠道表现n暴露在明确已知过敏物暴露在明确已知过敏物后急性出现血压下降：后急性出现血压下降： 儿童儿童低血压定义为低血压定义为1 1个月一个月一l l岁岁儿童收缩压儿童收缩压70mmHg70mmHg; 110; 110岁岁收缩收缩 压压70mmHg+2x70mmHg+2x年龄年龄;11-17;11-17岁岁, ,收缩压收缩压90mmHg90mmHg鉴别诊断鉴别诊断n异物吸入异物吸入n哮喘严重状态哮喘严重状态n心源性性休克（心肌炎）心源性性休克（心肌炎）n脓毒性休克脓毒性休克n首先立即首先立即评估气道、呼吸、评估气道、呼吸、循环等，循环等，n如如心跳心跳呼吸骤呼吸骤停：停：C CPRPRn心
12、肺监护，吸氧心肺监护，吸氧n血压监测血压监测q35minq35min（30min30min之内之内）n低血压低血压状态时，患者体位呈头低足高位。状态时，患者体位呈头低足高位。处理原则处理原则处理原则处理原则n关键是早期治疗，首选关键是早期治疗，首选肾上腺素肾上腺素n早期使用肾上腺素可以改善预后早期使用肾上腺素可以改善预后n其他药物均为辅助治疗作用其他药物均为辅助治疗作用处理原则处理原则肾上腺素肾上腺素适应症适应症n有有呼吸和呼吸和/ /或循环系统症状的严重或循环系统症状的严重过敏反应过敏反应n如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应，当患儿
13、在接触同样变应原并出现严重腹痛敏反应，当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早使用肾上腺素。时应考虑及早使用肾上腺素。n有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该考虑及早使用肾上腺素考虑及早使用肾上腺素处理原则处理原则肾上腺素禁忌症肾上腺素禁忌症n儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌症n极少数情况：如有肥厚性心肌病的患儿有发极少数情况：如有肥厚性心肌病的患儿有发生心动过速等心律失常的危险。生心动过速等心律失常的危险。处理原则处理原则肾上腺素的用药途径肾上腺素的用药途径1.1.肌肉注射：n作为首选，快速起效，10分钟
14、达峰浓度n比皮下用药迅速有效，比静脉用药 更加安全且作用时间更长n最佳注射部位大腿前外侧肌肉处理原则处理原则肾上腺素的用药途径 2 2. .静脉静脉输液（慎用）：输液（慎用）：n 肌肉肌肉注射不注射不见效，见效，或有或有循环衰竭循环衰竭等等，应有血压应有血压监测及持续心电监测及持续心电监护监护 3 3. .呼吸道使用呼吸道使用：n雾化雾化吸入肾上腺素因剂量低，不足以产生全身吸入肾上腺素因剂量低，不足以产生全身效应效应n雾化雾化吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能吸入的肾上腺素对于口腔肿胀或水肿可能有效。有效。处理原则处理原则肾上腺素治疗严重过敏反应机制：肾上腺素治疗严重过敏反应机制：n激动激动
15、 受体受体，收缩小动脉和毛细血管括约肌，收缩小动脉和毛细血管括约肌，降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性n激动激动 1 1受体，受体，改善改善心心功能功能n激动激动 2 2受体，缓解支气管痉挛，受体，缓解支气管痉挛，并能抑制肥大并能抑制肥大细胞释放组胺细胞释放组胺等等过敏性物质过敏性物质，还可使支气管粘，还可使支气管粘膜收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除膜收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿支气管粘膜水肿处理原则处理原则扩容扩容第一第一小时快速输液，常用小时快速输液，常用0.9%0.9%氯化钠：氯化钠：n首剂首剂20ml/kg20ml/kg，10-20min10-20min
16、推注，然后评估推注，然后评估体循环及组织灌注体循环及组织灌注情况情况等升压药等升压药n既要重视液量充足，同时要注意心肺功能既要重视液量充足，同时要注意心肺功能 （肺部啰音、奔马律、肝脏大小等）（肺部啰音、奔马律、肝脏大小等）雾化吸入雾化吸入 2 2受体激动剂受体激动剂：n 吸入吸入 2 2受体激动剂（沙丁胺醇）能辅助治疗由受体激动剂（沙丁胺醇）能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。严重过敏反应引发的支气管痉挛。n当急性支气管痉挛时这些药物很难抵达气道，当急性支气管痉挛时这些药物很难抵达气道，因此全身应用肾上腺素仍是一线治疗的首选因此全身应用肾上腺素仍是一线治疗的首选。处理原则处理原则处理原
17、则处理原则抗组胺药（抗组胺药（H1H1受体拮抗药受体拮抗药n如果患儿暴露过敏原出现了过敏反应，应及如果患儿暴露过敏原出现了过敏反应，应及早应用早应用H1H1受体拮抗剂，如开瑞受体拮抗剂，如开瑞坦糖浆坦糖浆，扑尔，扑尔敏异丙嗪敏异丙嗪等等。nH1H1受体拮抗剂对于严重过敏反应的作用并不受体拮抗剂对于严重过敏反应的作用并不确切，所以一定不要延迟应用肾上腺素。确切，所以一定不要延迟应用肾上腺素。处理处理原则原则糖皮质激素糖皮质激素n不应该不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线用药把皮质激素作为严重过敏反应的一线用药n激素起效不够快，尚未证实其能否降低迟发反应激素起效不够快，尚未证实其能否降低迟发反应
18、的风险。的风险。n氢化考的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径氢化考的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径处理处理原则原则病人的安置与后续病人的安置与后续观察：观察：n双双相反应（相反应（6 6小时后）小时后）n皮肤皮疹：皮肤皮疹：至少观察至少观察4 4小时小时n有呼吸系统异常：至少观察有呼吸系统异常：至少观察6 6小时小时n有循环系统异常：至少观察有循环系统异常：至少观察2424小时，可考虑入院小时，可考虑入院，可考虑入，可考虑入ICUICU回到病例回到病例病例病例1 1：接触可疑过敏原后皮疹：接触可疑过敏原后皮疹+ +气促等呼吸系统等气促等呼吸系统等表现表现病例病例2 2：接触接触可疑可疑过敏原过敏原后后皮疹皮疹+ +血压低等情况血压低等情况病例病例3 3：接触可疑过敏原后接触可疑过敏原后皮疹皮疹+ +既往过敏史既往过敏史+ +呼吸呼吸系统症状。系统症状。都都可诊断：严重过敏反应可诊断：严重过敏反应都应早期、首先使用肾上腺素肌注治疗都应早期、首先使用肾上腺素肌注治疗
