1、小儿过敏性紫癜研究进展小儿过敏性紫癜研究进展西安交通大学第一附属医院儿科西安交通大学第一附属医院儿科黄燕萍黄燕萍 1 儿科教授，主任医师，博士，硕士生导师儿科教授，主任医师，博士，硕士生导师 陕西省医学会儿童保健学分会陕西省医学会儿童保健学分会 副主任委员副主任委员 陕西省医学会儿科学会陕西省医学会儿科学会 常委常委 陕西省保健协会小儿生长发育及出生缺陷防治专业委员会常委陕西省保健协会小儿生长发育及出生缺陷防治专业委员会常委 中国妇幼健康研究中国妇幼健康研究杂志杂志 编编 委委 西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 教学部教学部 部长部长 学生办公室学生办公室 主任主任 2概概 述
2、述多病因引起的以小血管炎症为主要病多病因引起的以小血管炎症为主要病变的系统性血管炎变的系统性血管炎可累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏等可累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏等多个系统多个系统好发于好发于3 3 l0 l0岁儿童岁儿童发病率：英国发病率：英国13 20/10万万 男孩男孩女孩女孩 1.4 2:13病因和发病机制病因和发病机制药药 物物 食物食物微生物微生物虫咬疫苗虫咬疫苗发病机制尚未明确发病机制尚未明确形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎严重时可发生坏死性小动脉炎严重时可发生坏死性小动脉炎吸入吸入接触接触4遗遗 传传人类白细胞抗原人类白细胞抗原HLA HL
3、A 家族性地中海基因家族性地中海基因免疫异常免疫异常环环 境境发病发病各种刺激因子激活具有遗传易感性患儿机体产生各种刺激因子激活具有遗传易感性患儿机体产生B B细细胞克隆扩增，引发异常免疫反应导致系统性血管炎胞克隆扩增，引发异常免疫反应导致系统性血管炎5发病机制研究进展发病机制研究进展体液免疫体液免疫其他其他细胞因子细胞因子细胞免疫细胞免疫T T 细胞功能紊乱细胞功能紊乱CD4/CD8 CD4/CD8 Th1 Th1 / /Th2 Th2 失衡失衡Th2Th2优势优势 IgE IgE内皮素内皮素-1-1 收缩血管收缩血管血管内皮生长因子血管内皮生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1I
4、gAIgA B7-H1B7-H1表达表达补体补体Toll-like受体受体基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶不同程度的高凝状态不同程度的高凝状态毛细血管炎性反应毛细血管炎性反应高高Ig Ig 血症血症血小板数量或功能异常血小板数量或功能异常凝血与纤溶凝血与纤溶机制紊乱机制紊乱6病病 理理以毛细血管炎为主以毛细血管炎为主可波及静脉和小动脉可波及静脉和小动脉血管壁可见胶原纤维血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死；肿胀和坏死；周围有散在核碎片周围有散在核碎片间质水肿间质水肿浆液性渗出浆液性渗出红细胞渗出红细胞渗出内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血栓形成血栓形成病变累及皮肤、肾病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道脏、关节及胃肠
5、道少数涉及心、肺等少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏脏器在皮肤和肾脏中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润皮肤和肾脏皮肤和肾脏白细胞碎裂性小血管炎白细胞碎裂性小血管炎以以IgAIgA为主的为主的免疫复合物免疫复合物沉积沉积7临床表现临床表现 病前病前1-31-3周常有上感史周常有上感史 急性起病急性起病 皮肤紫癜皮肤紫癜 腹痛腹痛 关节炎关节炎 肾脏肾脏 下肢可见紫红色斑丘疹下肢可见紫红色斑丘疹8临床表现临床表现 皮肤紫癜皮肤紫癜 病程中病程中反复反复出现出现皮肤紫癜皮肤紫癜为本病特征为本病特征 四肢四肢及臀部、及臀部、对称对称分布、分布、伸侧伸侧较多、较多、分批分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹
6、，出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹和血管神经性水肿和血管神经性水肿 重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死9101112消化道症状消化道症状 14 % 14 % 36 %36 %的病例胃肠道症状发生在皮疹出现之的病例胃肠道症状发生在皮疹出现之前前 半数以上患儿出现反复的阵发半数以上患儿出现反复的阵发 性脐周或下腹部性脐周或下腹部 腹痛腹痛 可伴呕吐，但呕血少见可伴呕吐，但呕血少见 部分患儿有黑便或血便、部分患儿有黑便或血便、 腹泻或便秘腹泻或便秘 偶见并发肠套叠、肠梗偶见并
7、发肠套叠、肠梗 阻或肠穿孔阻或肠穿孔 13关节症状关节症状 发生率发生率6 69. 2 %74. 0 %不等不等, ,约约15 %关关节痛可出现在典型皮肤紫癜节痛可出现在典型皮肤紫癜前前1 1 2 2 周周 出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限发或多发，活动受限 关节腔常有积液，关节症状消失较快关节腔常有积液，关节症状消失较快 亦可在数月内消失，不留后遗症亦可在数月内消失，不留后遗症 14肾脏症状肾脏症状 发生率发生率 20 %80 % 肾脏：肾脏：30% 30% 60% 60%患儿，常在病程患儿，常在病程1-81-8周内出现，周内出现，症
8、状轻重不一（症状轻重不一（85% 185% 1月内，月内，97% 697% 6月内）月内） 血尿和血尿和/ /或蛋白尿和管型或蛋白尿和管型 血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭为急性肾功能衰竭 大部分能完全恢复大部分能完全恢复 约约6%6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症 15紫癜性肾炎发生的危险因素紫癜性肾炎发生的危险因素1 1、起病年龄大于、起病年龄大于8 8岁，岁，2 2、腹痛、腹痛( (严重腹痛需药物治疗和或肉眼血便严重腹痛需药物治疗和或肉眼血便) )，3 3、紫癜反复次数（指间隔、紫癜反复次数（指间隔
9、1 1月以上无任何症状后又月以上无任何症状后又出现皮疹复发）出现皮疹复发） 有以上有以上2 2个危险因素个危险因素63%63%发展为紫癜性肾炎，有发展为紫癜性肾炎，有3 3个危险因素个危险因素87%87%发展为紫癜性肾炎。发展为紫癜性肾炎。16循环系统损害循环系统损害心脏损害心脏损害 心脏受累多发生在病程的急性期心脏受累多发生在病程的急性期 诊断标准：在患诊断标准：在患HSPHSP同时出现同时出现心电图心电图异常或异常或/ /和和心肌酶谱心肌酶谱异异常常, ,可有心包积液可有心包积液, ,并除外病毒性心肌炎、风湿热、结节性并除外病毒性心肌炎、风湿热、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及冠心病等疾病
10、。多动脉炎、系统性红斑狼疮及冠心病等疾病。 合并心脏受累，部分患儿无症状，预后良好合并心脏受累，部分患儿无症状，预后良好 高血压：常由于肾脏受累；但无肾血管和肾功能改变也可高血压：常由于肾脏受累；但无肾血管和肾功能改变也可以出现高血压症；高血压与于血栓素以出现高血压症；高血压与于血栓素A2A2（TXA2TXA2）的异常增）的异常增高有关高有关17神经系统损害神经系统损害 发病高峰在病程前发病高峰在病程前2 2周周, 3, 3周后少见周后少见 中枢神经系统损害中枢神经系统损害 约约30 %30 %50 %50 %的患者有脑电图异常的患者有脑电图异常 2% 2%8%8%出现神经系统损害的临床表现（
11、癫痫、精神错乱、出现神经系统损害的临床表现（癫痫、精神错乱、 颅内出血、共济失调等）颅内出血、共济失调等） 神经系统受累多为神经系统受累多为一过性一过性 周围神经系统损害周围神经系统损害 Yilmaz Yilmaz等报道一位等报道一位1111岁的男童并发严重的两侧臂丛神经岁的男童并发严重的两侧臂丛神经病变病变, ,给予泼尼松龙和静脉丙种球蛋白给予泼尼松龙和静脉丙种球蛋白( IV IG)( IV IG)联合治疗联合治疗, ,症状没有改善。症状没有改善。18肝损害肝损害 肝损害约占肝损害约占 5.7 %5.7 %7.3 %7.3 % 肝脏受累可发生在初期肝脏受累可发生在初期, ,也可以发生在恢复期
12、也可以发生在恢复期 关节型与混合型易累及肝脏关节型与混合型易累及肝脏 发病隐匿发病隐匿, ,消化道症状轻微消化道症状轻微, ,可有肝大、肝区叩痛、可有肝大、肝区叩痛、恶心、转氨酶增高恶心、转氨酶增高, ,一般无黄疸痛等表现一般无黄疸痛等表现 多数多数预后良好预后良好 个别可发展为肝硬化个别可发展为肝硬化, ,预后不良预后不良19呼吸系统损害呼吸系统损害 肺部受累罕见肺部受累罕见 多在皮肤紫癜出现后多在皮肤紫癜出现后 2 25 d 5 d 出现咳嗽、气急、出现咳嗽、气急、肺功能受损肺功能受损 HSPHSP合并肺受累者合并肺受累者预后差预后差, ,病死率高病死率高 20 20 余篇文献报道：余篇文
13、献报道：3030例中例中9 9例死亡例死亡, ,其中其中8 8例死于例死于弥漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；弥漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；2121例生存患者例生存患者中中, 6, 6例需机械通气治疗例需机械通气治疗20其其 他他 偶见角膜炎等偶见角膜炎等 还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等出血等21实验室检查实验室检查 血常规：中性和嗜酸性粒细胞可增高，血小板正常，出血和血常规：中性和嗜酸性粒细胞可增高，血小板正常，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常凝血时间正常，血块退缩试验正常 部分患儿毛细血管脆性试验阳性部分患儿毛细血管脆性试验阳性 尿常规可有红细胞、
14、蛋白、管型尿常规可有红细胞、蛋白、管型 粪隐血试验可呈阳性反应粪隐血试验可呈阳性反应 血沉正常或增快血沉正常或增快 约半数血清约半数血清IgAIgA、 IgGIgG可增高。一般第可增高。一般第1 1周内血清周内血清IgAIgA免疫复免疫复合物存在合物存在, ,第第2 23 3周滴度下降或消失周滴度下降或消失 C3C3、C4C4及总补体正常及总补体正常22HSP患儿胃镜检查特征 有助于早期诊断腹型紫癜有助于早期诊断腹型紫癜 略高出黏膜的点状出血、瘀斑略高出黏膜的点状出血、瘀斑 糜烂、多发溃疡伴出血糜烂、多发溃疡伴出血 病变病变在十二指肠降段在十二指肠降段出现率出现率最高最高且最严重且最严重 组织
15、学为毛细血管炎组织学为毛细血管炎腹部腹部B超超 腹部腹部B B超有助早期诊断肠套叠超有助早期诊断肠套叠其他其他 ECGECG、EEGEEG、肺部影像检查等在有相应系统症状时可选择、肺部影像检查等在有相应系统症状时可选择病理检查病理检查 皮疹、粘膜下组织小血管无菌性炎改变并伴皮疹、粘膜下组织小血管无菌性炎改变并伴IgAIgA沉积；沉积； 肾活检有助于肾活检有助于HSPNHSPN的诊断的诊断23腹型的早期诊断腹型的早期诊断 日本大学日本大学Nishiyama等等2008年报告年报告 Nishiyama R, Nakajima N, Ogihara A, et al. Endoscopy image
16、s of Schonlein-Henoch purpura. Digestion 2008,7(3-4):236-241. 24肾脏受损指标肾脏受损指标肾活检：肾活检： 是判断肾脏损害及损害程度的金标准是判断肾脏损害及损害程度的金标准, , 创伤性创伤性, ,费用高费用高, ,难以作为常规检测手段难以作为常规检测手段肾小球受损指标肾小球受损指标 尿微量清蛋白尿微量清蛋白(mAlb) (mAlb) 血血2 2 微球蛋白微球蛋白(2(2- -MG) MG) 尿转铁蛋白尿转铁蛋白( TRF) ( TRF) 尿尿IgGIgG、IgAIgA 肾小管受损指标肾小管受损指标 尿尿22- -MG MG 、1
17、1 微球蛋白微球蛋白(1(1- -MG) MG) 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP) (RBP) 、NA G:NA G:25诊断标准（国内）诊断标准（国内）诊断：根据典型皮疹伴或不伴腹部、关节或诊断：根据典型皮疹伴或不伴腹部、关节或 肾脏受累等（任一或多项）表现肾脏受累等（任一或多项）表现分型：单纯皮肤型：典型皮疹分型：单纯皮肤型：典型皮疹 腹型：腹型： 典型皮疹典型皮疹+ +消化道症状消化道症状 关节型：关节型： 典型皮疹典型皮疹+ +关节症状关节症状 肾型：肾型： 典型皮疹典型皮疹+ +肾损害肾损害 混合型：混合型：皮疹皮疹+ +两个及以上系统损害症状两个及以上系统损害症状261990
18、年年ACR标准标准 可触性紫癜可触性紫癜 发病年龄发病年龄 8 8 岁、紫癜反复超过岁、紫癜反复超过1 1 个月是个月是HSP HSP 易发生肾脏易发生肾脏损害的危险因素损害的危险因素 尿蛋白量与肾功能损害程度相平行尿蛋白量与肾功能损害程度相平行, ,可作为预后不良的标志可作为预后不良的标志 病程长短不一：一般约病程长短不一：一般约1-21-2周至周至1-21-2个月，少数可长达数月个月，少数可长达数月或一年以上或一年以上 肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年。 6 6月后出现肾损害者较少见月后出现肾损害者较少见, ,提示提示HSP HSP 患儿至少要随访患儿
19、至少要随访6 6个月。个月。40Thank You!41紫癜性肾炎的治疗策略紫癜性肾炎的治疗策略临床分型与病理分级临床分型与病理分级 推荐推荐 可选可选孤立性血尿或病理孤立性血尿或病理I级级 随访或中药随访或中药 雷公藤多甙雷公藤多甙 孤立性蛋白尿孤立性蛋白尿/血尿和蛋血尿和蛋 ACEI和（或）和（或） 雷公藤多甙；雷公藤多甙；白尿（白尿（25mg/Kg）或病理）或病理IIa ARB中度蛋白尿（中度蛋白尿（2550mg/Kg，不，不 ACEI和（或）和（或） 雷公藤多甙；或激素雷公藤多甙；或激素+考虑血尿）或病理考虑血尿）或病理IIb、IIIa ARB +低剂量激素低剂量激素 CTX冲冲肾病水平蛋白尿或病理肾病水平蛋白尿或病理IIIb、IV ACEI和（或）和（或）ARB、 激素激素+硫唑嘌呤或硫唑嘌呤或CsA 激素激素+CTX冲击冲击 或或MMF急进性肾炎或病理急进性肾炎或病理IV、V 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击+CTX冲击冲击 甲泼尼龙联合尿激酶冲击甲泼尼龙联合尿激酶冲击 +肝素肝素+双密达莫双密达莫 口服泼尼松口服泼尼松+CTX+华法华法 林林+双密达莫双密达莫42
