1、第十一章第十一章第十一章第十一章 概念概念 病因病因 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗目录目录第十一章第十一章概念概念第十一章第十一章 感染性感染性非感染性非感染性颅颅内内颅颅外外脑膜炎：化脓性、结核性、脑膜炎：化脓性、结核性、 病毒性、霉菌性病毒性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿脑寄生虫病、脑脓肿热性惊厥热性惊厥感染中毒性脑病感染中毒性脑病其他：破伤风等其他：破伤风等颅脑损伤与出血颅脑损伤与出血颅脑发育畸形颅脑发育畸形颅内占位性病变颅内占位性病变癫痫的惊厥性发作癫痫的惊厥性发作代谢性：代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁
2、、电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠）低钠、高钠） 特发性低血糖症特发性低血糖症 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病维生素（维生素（B B1 1、B B6 6、D D、K K）缺乏）缺乏 中毒：毒鼠药、农药等中毒：毒鼠药、农药等其他：高血压脑病等其他：高血压脑病等病因及分类病因及分类第十一章第十一章1.1.典型表现典型表现 突然发作，双眼凝视、斜视或上翻或眼睑反复抖动，突然发作，双眼凝视、斜视或上翻或眼睑反复抖动，头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼头后仰或斜向一侧，伴有不同程度的意识改变，全身骨骼肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之阵挛性收缩，不肌非自主性、持续性、强直性收缩，继之
3、阵挛性收缩，不同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、同肌群交替性收缩，持续数秒或数分钟。可伴有喉痉挛、呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡呼吸暂停、大小便失禁，发作后多入睡2.2.不典型表现不典型表现 新生儿及小婴儿惊厥常有微小发作新生儿及小婴儿惊厥常有微小发作临床表现临床表现第十一章第十一章3.3.惊厥持续状态惊厥持续状态 惊厥持续惊厥持续3030分钟以上，或反复发作、发作间期意识未分钟以上，或反复发作、发作间期意识未恢复达分钟。恢复达分钟。多表现为强直多表现为强直- -阵挛性发作阵挛性发作 惊厥持续状态为惊厥的惊厥持续状态为惊厥的危重型危重型，常导致惊厥性脑损伤，常导致惊厥性脑损
4、伤临床表现临床表现第十一章第十一章v 三大常规检查、脑脊液检查、血气分析及血清电三大常规检查、脑脊液检查、血气分析及血清电解质测定等解质测定等 v 影像学检查影像学检查 头颅头颅X X线平片、头颅超声波、脑电图、线平片、头颅超声波、脑电图、头颅头颅CTCT、核磁共振（、核磁共振（MRIMRI）等）等 辅助检查辅助检查第十一章第十一章1.1.病史病史v 年龄年龄n新生儿期新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱n1 16 6月月：颅内感染、低钙：颅内感染、低钙 n66月月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫
5、发作、颅脑 外伤外伤v 季节季节n夏秋季节夏秋季节: : 中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等n冬春季节冬春季节: : 流脑、肺炎、中毒性脑病、流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD VitD 缺乏性低钙缺乏性低钙 惊厥等惊厥等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第十一章第十一章v 是否伴发热是否伴发热n无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但3 3月幼婴、新生儿、以及月幼婴、新生儿、以及休克者例外休克者例外n发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高 v 惊厥严重程度惊厥严重程度 顽固、反复、持续状态提示颅内病变顽固、反复、持续状态
6、提示颅内病变诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第十一章第十一章2.2.体检体检v体温和生命体征体温和生命体征v意识状态意识状态v脑膜刺激征及锥体束征脑膜刺激征及锥体束征v其它：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱其它：原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第十一章第十一章3.3.辅助检查辅助检查根据可能病因选择根据可能病因选择v三大常规三大常规v选择性血液检查：血糖、选择性血液检查：血糖、CaCa+、MgMg+、NaNa+ +、 肝肾功能等肝肾功能等v脑脊液检查：疑有颅内病变者脑脊液检查：疑有颅内病变者v其它：其它：EEGEEG、颅脑、颅脑CT/MRICT/MRI等等诊断和鉴别
7、诊断诊断和鉴别诊断第十一章第十一章治疗治疗1.1.控制惊厥控制惊厥n地西泮（安定）地西泮（安定）首选首选 每次每次0.30.30.5mg/kg,0.5mg/kg,最大剂量不超过最大剂量不超过10mg/10mg/次，缓次，缓慢静注慢静注,30,30分钟后可重复一次分钟后可重复一次 优点：见效迅速（优点：见效迅速（1 13 3分钟内见效），对分钟内见效），对85%85%90%90%发作有效。缺点：维持疗效短暂（发作有效。缺点：维持疗效短暂（1/21/21 1小时），小时），特异体质性可抑制呼吸特异体质性可抑制呼吸n10%10%水合氯醛水合氯醛n其它：氯硝西泮、劳拉西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠其它：氯硝
8、西泮、劳拉西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠第十一章第十一章惊厥持续状态治疗惊厥持续状态治疗第十一章第十一章惊厥持续状态治疗药物惊厥持续状态治疗药物第十一章第十一章治疗治疗2.2.治疗脑水肿治疗脑水肿 20%20%甘露醇、呋塞米与清蛋白、地塞米松甘露醇、呋塞米与清蛋白、地塞米松 3.3.一般治疗一般治疗n严密监测生命体征严密监测生命体征 n保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧n维持水电解质平衡和营养：有脑水肿者，液体入量为维持水电解质平衡和营养：有脑水肿者，液体入量为1000ml/(m1000ml/(m2 2d)d)或或303060ml/(kgd)60ml/(kgd)，量出为入，入，
9、量出为入，入量稍低于出量。有循环障碍者应按量稍低于出量。有循环障碍者应按“边补边脱边补边脱”原则，原则，使患儿呈轻度脱水状态使患儿呈轻度脱水状态4.4.病因治疗病因治疗第十一章第十一章概述概述v既往又称高热惊厥，系儿童时期发热所诱发的惊厥，既往又称高热惊厥，系儿童时期发热所诱发的惊厥，是小儿惊厥中最常见的原因。是小儿惊厥中最常见的原因。v有明显的年龄依赖性和自限性，绝大多数儿童有明显的年龄依赖性和自限性，绝大多数儿童6 6岁后岁后不再发作，病程呈良性经过。不再发作，病程呈良性经过。vFSFS是小儿时期常见的神经系统疾病之一，也是儿科是小儿时期常见的神经系统疾病之一，也是儿科门诊、急诊常见疾病和
10、急诊住院最多的病种之一。门诊、急诊常见疾病和急诊住院最多的病种之一。热性惊厥热性惊厥febrileseizure,FSfebrileseizure,FS第十一章第十一章定义定义 1.1.伴有发热的惊厥发作，体温在伴有发热的惊厥发作，体温在3838以上。发热可能在以上。发热可能在惊厥前未被察觉，但至少在惊厥后出现。惊厥前未被察觉，但至少在惊厥后出现。 2.2.初发年龄初发年龄3 3月月-5-5岁。（美国儿科协会指南为岁。（美国儿科协会指南为6 6个月个月-5-5岁）。岁）。 3.3.除外颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。除外颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。 4.4.既往没有
11、无热惊厥史。既往没有无热惊厥史。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章n单纯型热性惊厥的特点单纯型热性惊厥的特点（即典型热性惊厥）（即典型热性惊厥）n多见于多见于6 6个月个月5 5岁小儿岁小儿 n患儿体质较好，无神经系统缺陷患儿体质较好，无神经系统缺陷n多发生在病初体温骤升期，常发热多发生在病初体温骤升期，常发热38.538.5以上以上 n惊厥呈全面性发作（强直惊厥呈全面性发作（强直- -阵挛）、阵挛）、次数少（次数少（2424小时内仅小时内仅1 12 2次发作）、次发作）、时间短（时间短（1515分钟）恢复快、无神分钟）恢复快、无神经系统异常体征经系统异常体征n热退热退1 12 2周后脑电图恢复
12、正常周后脑电图恢复正常n可有高热惊厥家族史可有高热惊厥家族史n多数多数FSFS患儿为单纯型（患儿为单纯型（80%80%），预），预后良好。后良好。40%40%患儿有复发，但在患儿有复发，但在5 56 6岁前停止岁前停止 单纯型热性惊厥的特点单纯型热性惊厥的特点（20192019年版诸福棠实用儿科学）年版诸福棠实用儿科学）惊厥发作为全面性发作，通常为惊厥发作为全面性发作，通常为全面强直全面强直- -阵挛发作。阵挛发作。 持续时间短暂，最长不超过持续时间短暂，最长不超过1515分分钟。钟。 惊厥发作出现于热程初起的惊厥发作出现于热程初起的2424小小时内且无反复发作。时内且无反复发作。 多数多数F
13、SFS患儿为单纯型（患儿为单纯型（80%80%）。）。 热性惊厥的分型热性惊厥的分型第十一章第十一章 复杂型热性惊厥的特点复杂型热性惊厥的特点全面性惊厥发作持续时间全面性惊厥发作持续时间长，超过长，超过1515分钟分钟一次病程中有反复发作，一次病程中有反复发作，常有发作后常有发作后ToddsTodds麻痹。麻痹。局灶性发作局灶性发作热退后热退后1 12 2周作脑电图仍周作脑电图仍异常异常既往可有神经系统缺陷既往可有神经系统缺陷前条中具备任何一条即可诊前条中具备任何一条即可诊断为复杂性，仅少数患断为复杂性，仅少数患儿为复杂型。儿为复杂型。 复杂型热性惊厥的特点复杂型热性惊厥的特点（2019年版诸
14、福棠实用儿科学） . .发作持续时间长，超过发作持续时间长，超过1515分分钟钟 局灶性发作局灶性发作 一次病程中有反复发作一次病程中有反复发作 上述特点中具备任何一条即可上述特点中具备任何一条即可诊断为复杂型，仅少数诊断为复杂型，仅少数患儿为复杂型。患儿为复杂型。 热性惊厥的分型热性惊厥的分型第十一章第十一章住院标准住院标准意大利抗癫痫协会处理指南提到并不是患儿均需住院，但意大利抗癫痫协会处理指南提到并不是患儿均需住院，但建议无明确家族史的患儿需住院观察，并反复强调应给予无需住建议无明确家族史的患儿需住院观察，并反复强调应给予无需住院患儿家长充分的指导，并告知出现何种情况时需到医院治疗。院患
15、儿家长充分的指导，并告知出现何种情况时需到医院治疗。住院条件：不能除外中枢神经系统感染等其他疾病时年住院条件：不能除外中枢神经系统感染等其他疾病时年龄小于个月的初次发作复杂型无明确的家族史龄小于个月的初次发作复杂型无明确的家族史的患儿。的患儿。对于年龄大于个月的首次发作，如临床症状、体征平稳，无对于年龄大于个月的首次发作，如临床症状、体征平稳，无需住院；曾经诊断过单纯性的也无需住院；但均应给家长充分的需住院；曾经诊断过单纯性的也无需住院；但均应给家长充分的指导。指导。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章辅助检查辅助检查单纯型进行有选择的检查，不推荐常规进行实验室检查、脑电图检单纯型进行有选择的检查
16、，不推荐常规进行实验室检查、脑电图检查及神经影像学检查；而复杂型需要较全面的检查查及神经影像学检查；而复杂型需要较全面的检查 在家长同意的情况下，年龄小于个月的患儿应进行腰椎穿刺检在家长同意的情况下，年龄小于个月的患儿应进行腰椎穿刺检查。单纯型是否进行腰椎穿刺，需注意以下几个方面：有脑膜炎症状查。单纯型是否进行腰椎穿刺，需注意以下几个方面：有脑膜炎症状时有必要进行腰椎穿刺如果惊厥发作前已应用抗生素治疗，需考虑到脑膜时有必要进行腰椎穿刺如果惊厥发作前已应用抗生素治疗，需考虑到脑膜炎症状和体征可能被掩盖炎症状和体征可能被掩盖c c年龄小于个月，虽然腰椎穿刺价值有待证实，年龄小于个月，虽然腰椎穿刺价
17、值有待证实，但在这个年龄段，脑膜炎症状和体征可能很轻微，至少仔细观察是必但在这个年龄段，脑膜炎症状和体征可能很轻微，至少仔细观察是必需的年龄大于个月，腰椎穿刺不作为常规，一般这个年龄段感需的年龄大于个月，腰椎穿刺不作为常规，一般这个年龄段感染的症状和体征较易区分染的症状和体征较易区分 3 3复杂性应积极寻找发热原因，进行血液生化检测，或检复杂性应积极寻找发热原因，进行血液生化检测，或检查寻找潜在的颅内疾病，由于脑电图对于某些病毒性脑炎有较高的提示价值，查寻找潜在的颅内疾病，由于脑电图对于某些病毒性脑炎有较高的提示价值，应尽早进行应尽早进行 4.目前认为脑电图异常并不能可靠的预测目前认为脑电图异
18、常并不能可靠的预测FS的复发或以后癫痫的发生风险。的复发或以后癫痫的发生风险。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章治疗治疗单纯型主要是阻止再发可能，而复杂型的单纯型主要是阻止再发可能，而复杂型的治疗依赖于病因、疾病分类治疗依赖于病因、疾病分类。对于大多数病例，单纯型在分钟自发停对于大多数病例，单纯型在分钟自发停止，不需要治疗，当持续时间大于分钟时，进行药物治止，不需要治疗，当持续时间大于分钟时，进行药物治疗。疗。对于长时间的需住院治疗，并解除呼吸道阻塞、对于长时间的需住院治疗，并解除呼吸道阻塞、建立静脉通道、监测生命体征、必要时吸氧、静脉应用地建立静脉通道、监测生命体征、必要时吸氧、静脉应用地西泮
19、等止惊药物、控制血糖水平等。西泮等止惊药物、控制血糖水平等。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章再发风险再发风险总的再发风险，其中总的再发风险，其中70%70%在首次在首次FSFS发作后发作后1 1年以内，年以内，90%90%在首次在首次FSFS发作后发作后2 2年以内。再发风险年以内。再发风险高低与下列因素有关：起始年龄小（高低与下列因素有关：起始年龄小（8 8个月）。个月）。有有FSFS家族史惊厥时体温为低热发热早期出现惊厥。无家族史惊厥时体温为低热发热早期出现惊厥。无风险因素的再发率约风险因素的再发率约4 4，具备、项风险因素的再，具备、项风险因素的再发率为发率为3 33232，具备项及以上
20、风险因素的再发率，具备项及以上风险因素的再发率为为62627676。复杂型和单纯型复发的危险因素相似。复杂型和单纯型复发的危险因素相似。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章FSFS与癫痫与癫痫虽然虽然FSFS儿童较健康对照组发展为癫痫的风险会增加，儿童较健康对照组发展为癫痫的风险会增加，但绝大多数（）儿童不会发展为癫痫但绝大多数（）儿童不会发展为癫痫FSFS发展为癫痫的危险因素有：神经系统异常或发发展为癫痫的危险因素有：神经系统异常或发育落后癫痫家族史首次发作为复杂型。育落后癫痫家族史首次发作为复杂型。FSFS本身就是本身就是DravetDravet综合征及热性惊厥附加症起病形综合征及热性惊厥附加
21、症起病形式。式。DravetDravet综合征，在婴儿早期表现为综合征，在婴儿早期表现为FS,FS,发热常诱发惊发热常诱发惊厥持续状态，早期不易鉴别，以后转为无热惊厥后癫痫综厥持续状态，早期不易鉴别，以后转为无热惊厥后癫痫综合征的诊断才明确；合征的诊断才明确；FS+FS+表现为表现为FSFS的年龄超过的年龄超过6 6岁和（或）岁和（或）出现无热的全面强直出现无热的全面强直- -阵挛发作。阵挛发作。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章再发预防再发预防 发热初期，间断肛门给予或口服地西泮能有效阻止惊厥发生；有证发热初期，间断肛门给予或口服地西泮能有效阻止惊厥发生；有证据显示苯巴比妥和丙戊酸能有效阻止复
22、杂性再发，但无证据表明据显示苯巴比妥和丙戊酸能有效阻止复杂性再发，但无证据表明抗癫痫治疗能阻止随后的癫痫发生，复杂性多随年龄增长消失，抗癫痫治疗能阻止随后的癫痫发生，复杂性多随年龄增长消失，加之抗癫痫药物的不良反应，因而不推荐应用抗癫痫药物。加之抗癫痫药物的不良反应，因而不推荐应用抗癫痫药物。具有次或多次以上复杂性，如果父母值得信赖，在观察的具有次或多次以上复杂性，如果父母值得信赖，在观察的原则下，尽量避免应用抗癫痫药物，应给予父母充足的信息，包括长原则下，尽量避免应用抗癫痫药物，应给予父母充足的信息，包括长时间惊厥发作时地西泮的应用；如果患儿父母不能接受患儿惊厥再发，时间惊厥发作时地西泮的应
23、用；如果患儿父母不能接受患儿惊厥再发，将根据情况应用抗癫痫药物：短时间内频繁发作（个月内将根据情况应用抗癫痫药物：短时间内频繁发作（个月内次次或年内或年内次）或发作时间大于分钟，需应用药物治疗才能停次）或发作时间大于分钟，需应用药物治疗才能停止。肛门注射或口服地西泮止。肛门注射或口服地西泮. . .一次，如发热一次，如发热持续小时可重复，一般地西泮限制应用次，只有在特殊临床情况持续小时可重复，一般地西泮限制应用次，只有在特殊临床情况下才考虑在首次应用地西泮小时后应用第次（的病例惊下才考虑在首次应用地西泮小时后应用第次（的病例惊厥发作在发热起始小时内）。父母不能认识到发热起始时间的厥发作在发热起
24、始小时内）。父母不能认识到发热起始时间的病例，可能会持续应用苯巴比妥或丙戊酸钠抗惊厥，苯巴比妥病例，可能会持续应用苯巴比妥或丙戊酸钠抗惊厥，苯巴比妥分次应用，丙戊酸钠分次分次应用，丙戊酸钠分次应用，考虑苯巴比妥的不良反应，推荐应用丙戊酸钠。应用，考虑苯巴比妥的不良反应，推荐应用丙戊酸钠。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章家庭自救指导家庭自救指导1.1.保持呼吸道通畅：立即让患儿去枕平卧，解开领扣，保持呼吸道通畅：立即让患儿去枕平卧，解开领扣，头偏向一侧，使分泌物自动流出，清理口鼻腔分泌物，避头偏向一侧，使分泌物自动流出，清理口鼻腔分泌物，避免误吸入引起止泻。免误吸入引起止泻。 2.2.抽搐发作时
25、可用拇指按压人中穴；将缠绕纱布的抽搐发作时可用拇指按压人中穴；将缠绕纱布的筷子，置于上下中切牙间，防止舌咬伤；轻按四肢，避免筷子，置于上下中切牙间，防止舌咬伤；轻按四肢，避免损伤及脱臼，不宜强制用力。损伤及脱臼，不宜强制用力。 3.3.适当减少或解开患儿衣服，增加散热，可用浸泡适当减少或解开患儿衣服，增加散热，可用浸泡水的毛巾物理降温。水的毛巾物理降温。 4.4.保持环境安静，避免声光刺激。保持环境安静，避免声光刺激。热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章预后预后尽管对是否会影响智力发育和引起行为异常文献报道不一致，尽管对是否会影响智力发育和引起行为异常文献报道不一致，但总体来说，大多数预后良好，因严重惊厥导致脑损伤或后遗症但总体来说，大多数预后良好，因严重惊厥导致脑损伤或后遗症者少见者少见热性惊厥热性惊厥第十一章第十一章
