1、Diarrheal diseases腹泻病的定义腹泻病的定义： 多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性质大便性质改改变，变，大便次数增加大便次数增加的一组常见疾病。的一组常见疾病。6个月个月-2岁岁婴幼儿发病率高婴幼儿发病率高按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻度腹泻轻度腹泻分类l婴幼儿消化系统发育未成熟l生长发育快,所需营养物质多l机体防御功能差l肠道菌群失调l人工喂养病因病因一）感染因素一）感染因素1.肠道内病毒感染肠道内病毒感染 占占80%秋季腹泻的病原。秋季腹泻的病原。 轮状病毒轮状病毒、诺瓦克病毒
2、、埃可病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染肠道内细菌感染 大肠杆菌：大肠杆菌：肠致病性肠致病性 （EPEC最早发现最早发现的的）、产肠毒素（）、产肠毒素（ETEC）、）、 肠侵袭性肠侵袭性 （EIEC ）、肠粘附性）、肠粘附性 （EAEC）、）、 肠出血肠出血性性 （EHEC） 其他细菌：其他细菌： 空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌l 肠道内真菌感染肠道内真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴
3、原虫等蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等2.肠道外感染：症状性腹泻肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎败血症等上感、肺炎败血症等 （可能的原因）（可能的原因） （二）非感染因素（二）非感染因素1饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当过敏性腹泻过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏原发性或继发性双糖酶缺乏2气候因素气候因素发病机制l1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质“渗透性”腹泻；l2.肠腔内电解质分泌过多“分泌性”腹泻；l3.炎症所致的液体大量渗出“渗出性”腹泻；l4.肠道运动功能异常“肠道功能异常”性腹泻等。病毒性肠炎的发病机制渗透性腹泻 分泌性腹泻渗出性腹泻非感染性腹泻一、急性腹泻一、急性腹泻1
4、)1)轻型轻型胃肠道症状为主；恶心、呕胃肠道症状为主；恶心、呕吐吐, ,腹痛、食欲不振腹痛、食欲不振, ,溢奶溢奶, ,腹腹泻泻, ,大便次数增加大便次数增加无脱水无脱水, ,无全身中毒症状无全身中毒症状, ,2)2)重型重型较重的胃肠道症状较重的胃肠道症状脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱全身中毒症状全身中毒症状l指水摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少l脱水程度由丢失液体量 占体重的百分比来表示 不同程度脱水表现不同程度脱水表现 轻轻 中中 重重失水量失水量(占体重占体重%) 5% 510% 10% 精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极
5、萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 + + +皮肤弹性皮肤弹性 无变化无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减少明显减少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢凉四肢凉 四肢冰凉或四肢冰凉或BP 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水血钠血钠 130150mmol/L 150mmol/L 皮肤颜色皮肤颜色 发灰花纹发灰花纹 发灰花纹更明显发灰花纹更明显 发灰有发灰有/无无皮肤温度皮肤温度 凉凉 冰凉冰凉 凉或热凉或热皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度 干干 湿
6、而粘湿而粘 极干极干粘膜粘膜 干干 稍湿稍湿 干焦干焦,极度口渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 易激惹易激惹脉搏脉搏 快快 快快 稍快稍快血压血压 正常或低正常或低 很低很低 正常或稍低正常或稍低低低渗性脱水渗性脱水的机制的机制高高渗性脱水渗性脱水的机制的机制l血清钾低于3.5mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。电解质紊乱1.低血钾l心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-
7、R间期和Q-T间期延长l轻度呼吸略快l主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、小婴儿表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，心率由快转慢出现低血压，心力衰竭。 酸中毒分度：二氧化碳结合力二氧化碳结合力( (COCO2 2CP)CP)根据根据HCOHCO3 3- - 轻度酸中毒：CO2CP 1813mmol/L。 中度酸中毒：CO2CP 139mmol/L。 重度酸中毒：CO2CP 9mmol/L。 l其脱水酸中毒、低钾血症被纠正后出现。 低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。 低镁血症：表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L轮状病毒肠炎轮状病毒肠
8、炎致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）（抗生素诱发）白色念珠菌白色念珠菌秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感症状、呕吐、腹泻伴发热、上感症状、呕吐、腹泻大便：大便：三多（三多（次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）黄色水黄色水样或蛋花汤样，少量粘液样或蛋花汤样，少量粘液易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害心
9、肌损害轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎多发于夏季多发于夏季起病急，高热或热惊厥起病急，高热或热惊厥腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状高热，意识改变、感后重，中毒症状高热，意识改变、感染性休克染性休克大便：大便：粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞红细胞大便培养大便培养脱水脱水：多为等渗：多为等渗/低渗低渗侵袭性侵袭性肠炎肠炎l好发于9-4月l年长儿和成人l发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐、重者体温高、乏力、头痛、肌肉痛l大便：稀便或水样，伴有腹痛l便常规和血常规正常l自限性、1-3天诺沃克诺沃克病毒性病毒性肠炎肠炎l
10、腹痛腹痛最多见，腹痛发生后即可有腹泻腹泻、开始时黄色水样便，转为血水样，有特殊臭味l大便：大量红细胞，无白细胞l个别伴溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜出血性出血性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎l多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。l起病急，中毒症状重。表现发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。l大便：黄绿色，34天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。l大便：大量脓细胞及革兰阳性菌。l大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌肠炎肠炎l难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 ，多见长期使用，多见长期使用抗生素后，抗生素后，l重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹
11、痛。重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，休克质紊乱，休克l大便：大便：呈黄稀水样或黏液便，少数呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出带血，有假膜排出(肠管状肠管状)l大便厌氧菌检测细胞毒素大便厌氧菌检测细胞毒素假膜性假膜性肠炎肠炎2岁以下婴儿，并发于其他感染，岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。常伴鹅口疮，病程迁延。大便：次数多大便：次数多黄色稀便、泡沫多、带粘黄色稀便、泡沫多、带粘液，液， “豆腐渣豆腐渣”样样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝大便镜检：有
12、真菌孢子体及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎l(1)有急性腹泻史l(2)营养不良患儿1.1.大便无或偶见少量白细胞：大便无或偶见少量白细胞：生理性腹泻；生理性腹泻；多见于多见于6 6个月以内婴儿，小儿外观个月以内婴儿，小儿外观虚胖，常伴有湿疹，出生后不久腹虚胖，常伴有湿疹，出生后不久腹泻，无其他症状，体重增加正常。泻，无其他症状，体重增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常至添加辅食后大便逐渐转为正常有小肠消化功能障碍的各种肠道有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；疾病；病毒性、非侵袭性细菌、某些寄病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。生虫感染。2.2.大便有较多的白细胞：大便有较多的白细胞：侵袭性
13、细菌感染：痢疾杆菌等侵袭侵袭性细菌感染：痢疾杆菌等侵袭性细菌感染，细菌性痢疾性细菌感染，细菌性痢疾 夏季，潜伏期夏季，潜伏期242472h72h。起病急，。起病急，高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重重。大便多呈大便多呈黏液脓血便黏液脓血便，次数数，次数数十十次。高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚次。高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等症状。粪便培养可确诊至休克等症状。粪便培养可确诊l1.急性腹泻的治疗l1)饮食疗法，l 臀部护理 l2)液体疗法 静脉补液 口服补液3)药物治疗2.迁延性和慢性腹泻的治疗l先快后慢l先浓后淡l先盐后糖l见尿补钾三定定量：补液总量定性：补液性质定时：补
14、液速度l1.年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高。间质液相对更多。在脱水时，间质液首先丢失，故脱水的症状短期内出现。2.年龄越小，需水量相对愈多，婴儿每日水的出入量约等于细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。小儿对缺水的耐受力差，易发生脱水。3.体液调节功能比成人差l非电解质溶液非电解质溶液 5%葡萄糖葡萄糖 （等渗）（等渗） 能量能量l10%葡萄糖葡萄糖 （高渗）（高渗） H2Ol0.9% NaCl = NS 等渗等渗 3% NaCl 高渗高渗 L碱性液：碱性液： 5% NaHCO3 高渗液高渗液 1.4% NaHCO3 等渗液等渗液KCl： 10% KCl 高渗液高渗液 1.2% KCl
15、等渗液等渗液l混混 合合 液液21 等张含钠液等张含钠液 等张等张2 3 1 含钠液含钠液 1/2 张张4 3 2 含钠液含钠液 2/3 张张l生理维持液生理维持液 1/5张含钠液张含钠液 + 10% KCl 1.5ml/100mll氯化钠氯化钠：3.5gl碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)l氯化钾氯化钾：1.5g l葡萄糖葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体用于轻度，中度脱水。8-12小时内将累计损失量补足等于累积损失量等于累积损失量+继续损失量继续损失量+生理需要量生理需要量 轻度脱水90-120ml/kg, 中度脱水120-150ml/kg 重度脱水150-
16、180ml/kg 1.定量：确定补液总定量：确定补液总量量2定性：确定补液定性：确定补液成分成分当脱水的性质不明时，按等渗性脱水处理不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力 脱水的性质 低渗性 等渗性 高渗性 血钠含量 150mmol/L 累积丢失量 4:3:2液（2/3张） 2:3:1液（1/2张） 1/3张液 继续丢失量 1/2 1/21/3 1/3 生理需要量 1/41/5 1/41/5 1/41/5 3定时：定时：确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢1.扩容：扩容：20ml/kg，2：1张液，张液，30分钟分钟1h内，内，2.累积损失量：累积损失量：812h内完成，内
17、完成，8-10ml/kg/小时小时3.继续损失量和生理需要量：继续损失量和生理需要量：12-16小时；小时；5ml/kg/小时。小时。1/3-1/5张液体。张液体。累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50100ml/kg，重度脱水100120ml/kg。l轻、中度酸中毒无需另行纠正。严重酸轻、中度酸中毒无需另行纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠碳酸氢钠和乳酸钠 所需碱性溶液所需碱性溶液mmol BE0.3体重(kg)5%碳酸氢钠(ml)=B
18、E体重(kg)/2v通常先使用半量通常先使用半量l见尿补钾;静脉补钾浓度46小时l要持续4-6天l不能静脉推入 l出现手搐搦症立即给出现手搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，l出现低镁血症时采用出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次硫酸镁每次0.2ml/kg，每日一次，必要时一日可给两，每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注射。次，深部肌肉注射。l补充继续损失量和生理需要量l丢多少补多少l随时丢,随时补l继续补钾,供给热量l12-24小时内进入l生理需要量每天6080ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/21/3
19、含钠溶液补充，两者合并l1.控制感染l2.肠道微生物疗法:妈咪爱，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少 2h以上。 l3.肠黏膜保护剂:思密达l4.避免应用止泻剂l5.补锌治疗1.1.病因治疗：病因治疗：避免滥用抗生素。避免滥用抗生素。2.2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。3.3.营养治疗：营养治疗：继续母乳喂养；继续母乳喂养；人工喂养者人工喂养者调整饮食；调整饮食；双糖酶缺乏者改豆浆；双糖酶缺乏者改豆浆；停用停用致过敏食物；致过敏食物；要素饮食；要素饮食；静脉营养。静脉营养。4.4.药物治疗：药物治疗：根据大便培养菌药敏选用抗生根据大便培养菌药敏选用抗生素。素。补充维生素与微量元素。补充维生素与微量元素。微生态制微生态制剂与肠粘膜保护剂。剂与肠粘膜保护剂。l患儿男1岁，体重10kg，由于呕吐、腹泻发生脱水，脱水程度重度，血钠浓度135mmol/l,呼吸深快，口唇樱红，CO2结合率为16mmol/l，血钾浓度3.5mmol/l,血钙浓度2.2mmol/l。应如何治疗？
