1、注意力不足過動症注意力不足過動症過動兒與過動症過動兒與過動症n歷史背景歷史背景n診斷名稱演變診斷名稱演變n哪些孩子易被誤以為過動兒哪些孩子易被誤以為過動兒n注意力的正常發展注意力的正常發展n注意力不足過動症注意力不足過動症歷史背景歷史背景n19th century by Heinrich HoffmannGeorge Still-1902 “品行控制障礙” : 好動,注意力差,學習障 礙,行為偏差歷史背景歷史背景nAfter World War I Von Economos disease (Encephalitis lethargica, 嗜睡性腦炎) ; post encephalitis
2、 behavior syndrome“微腦傷症候群”(minimal brain damage syndrome) nAmphetamine的發現診斷名稱的演變診斷名稱的演變n1. 細微腦部損傷(minimal brain damage )n2. 細微腦部功能失調(minimal brain dysfunction) - 很多病患之過往史中並無腦傷 診斷名稱的演變診斷名稱的演變n3. 精神疾病診斷統計手冊第二版(DSM II 1968 美國神經精神醫學會):兒童期過動反應(hyperkinetic reaction of childhood)n4.國際疾病診斷分類第九版(ICD-9,1977,
3、WHO): 過動症候群(hyperkinetic syndrome)診斷名稱的演變診斷名稱的演變5. DSM-III,1980:注意力不足障礙症(attention deficit disorder) )(ADD) ：區分為注意力缺損注意力缺損及衝動型衝動型兩大群,成年後有殘餘症狀 6. DSM-III-R:注意力不足過動障礙症(attention deficit hyperkinetic disorder)(ADHD) 診斷名稱的演變診斷名稱的演變n7.ICD-10,1992,WHO: 過動障礙症(hyperkinetic disorder)n8. DSM-IV,1994:注意力不足過動障礙
4、症(attention deficit/hyperkinetic disorder)注意力障礙 重回核心 哪些孩子易被誤以為過動兒哪些孩子易被誤以為過動兒? ?n資賦優異兒童n智能不足兒童：合併診斷之考量n行為規範障礙的兒童：共病率高攻擊性常被誤認為過動n憂鬱症或躁症的兒童n焦慮症的兒童：主觀感受；創傷事件；治療的不同哪些孩子易被誤以為過動兒哪些孩子易被誤以為過動兒? ?n學習障礙的兒童n聽障兒n自閉兒或發展遲緩兒：通常在幼兒期即注意到語言，社會性與學習能力之不足n藥物引起：抗癲癇藥物與支氣管擴張劑注意力的正常發展注意力的正常發展n四歲以前-注意力由外主導n四至六歲n六至十二歲-內在控制力漸形
5、成 較成熟的問題解決策略注意力不足過動症注意力不足過動症n定義定義: 通常在七歲七歲前出現零臨床症狀,包括注注意力持續性過短意力持續性過短,過動過動,衝動衝動等;症狀必須比 其他同齡兒童同齡兒童來得嚴重且廣泛發生於多多種場合種場合,並持續六個月以上六個月以上.注意力不足過動症注意力不足過動症n主要症狀主要症狀 1. 注意力短暫,易分心 2. 過動 3. 衝動控制不良,易激動注意力不足過動症注意力不足過動症n精神疾病診斷統計手冊第四版(DSM-IV, 1994):注意力不足過動障礙症診斷準則 A.(1)或(2)有一成立 (1)注意力缺失症狀至少6項,持續6個月, 達到適應不良與發展水準不相稱的
6、程度: 注意力缺失注意力不足過動症注意力不足過動症n注意力缺失 1. 經常忽略細節在校作業工作或其他活 動上經常粗心犯錯 2. 在工作或遊戲時經常無法維持注意力 3. 經常對他人所說的話心不在焉 4. 經常不能照指示完成工作 5. 規劃工作及活動有困難 注意力不足過動症注意力不足過動症n注意力缺失 6.逃避,討厭或排斥參加需全神灌注的活 動 7. 經常丟三落四(玩具,文具,課本,作業) 8. 易受外界刺激影響分心 9. 在日常活動中經常健忘 注意力不足過動症注意力不足過動症n(2)在過動或易衝動症狀中至少6項持續 6個月且有適應不良及與發展水準不相 稱之程度n 過動: 1. 手忙腳亂或坐立不安
7、 2. 無法依場合需要安坐 3. 在不適當的場合奔跑攀爬 注意力不足過動症注意力不足過動症n過動: 4. 經常動個不停或像是裝了馬達 5. 話多n易衝動 1. 問題未說完就搶答 2. 需輪流時無法等待 3. 經常打斷或干擾別人(闖入談話或遊戲) 注意力不足過動症注意力不足過動症n共病現象共病現象 1. 行為障礙與對立反抗障礙症 50% 2. 憂鬱症 30% 3. 焦慮症 25% 4. 學習障礙 20-25% 5. 妥瑞氏症(Tourettes disorder) 2% 注意力不足過動症注意力不足過動症n危險因子危險因子 1. 家族史 2. 男性親屬:酒癮與反社會人格者 3. 女性親屬: Bri
8、quets Syndrome (Somatization disorder) 4. 男性 5. 低社經階層 6. 家庭失和 注意力不足過動症注意力不足過動症n危險因子危險因子 7. 忽略/剝奪/虐待 8. 智障 9. 行為障礙症 10. 出生體重過低 11. 身體異常 12. 腦傷 注意力不足過動症注意力不足過動症n流行病學特徵流行病學特徵 1. 盛行率: 2% 20% (3-5%) 2. 男:女= 3:1 5:1 3. 好發於長男 4. 手足為過動兒者有較高之發病率 5. 症狀通常在三歲前出現但通常在入學 後才被診斷注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 : 1. 遺傳學因子 2. 發展因
9、子 3. 神經心理學因子 4. 心理社會因子注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 : 遺傳學因子 1. 手足發病率 2. 雙胞胎研究 3. 妥瑞氏症:50%有過動症 4. 手足:酒癮多 父親:反社會人格較多 母親:身體化症者多注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 : 遺傳學因子 5. 收養研究 6. 父親若為反社會人格者其過往史亦有 過動與行為障礙症 7. 焦慮症與憂鬱症之家族史 注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 : 胺類代謝 1. 兒茶酚胺(Catecholamine)異常: 多巴胺與正腎上腺素代謝率低 2. 動物實驗 注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 : 甲狀腺功能
10、失調n病因學 : 局部大腦功能失調 (localized cerebral dysfunction) 1. 腦部功能攝影: 前額葉代謝率下降 2. 血液灌流 3. 皮質萎縮 4. PET: 糖類利用率下降 注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 :環境與後天因子 1. 週產期與新生兒傷害 2. 食物說: 1).色素香精防腐劑 2)糖中毒 3) 維生素缺乏 3. 心理社會因子: 失親與分離，欠缺證據注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 :互動加成模式 1. 父母自身的基因 2. 壓力環境 3. 先天脆弱之中樞神經系統與外在環境 互動注意力不足過動症注意力不足過動症n病因學 :進化論 1.
11、守獵者與採集者 2. 社會需求複雜化 社會刺激多元化 3. 單純社會之不再 4. 可預見之趨勢Intermission暫時解脫一下. 伸個懶腰吧! 注意力不足過動症注意力不足過動症n自然病程與預後: 1. 通常在1220歲間症狀出現緩解 2. 過動最早緩解,注意力不足最後 3. 學習障礙可能持續終生 4. 15% 20% 個案症狀持續至成年,以衝 動不羈與頻生意外為主 5. 60% 症狀持續至青少年 注意力不足過動症注意力不足過動症n自然病程與預後: 6. 次發性反應最為棘手: 出現人際障礙,低 自尊,易轉變為問題少年，合併有行為障礙症者癒後尤差 7. 成年後有較高機率罹患酒癮，情緒障礙，人格
12、障礙及易有法律問題 過動症的影響過動症的影響n對家庭的影響n對學習的影響n對人際關係的影響n對心理的影響過動症的影響過動症的影響(1) 對家庭的影響對家庭的影響n磨娘精-疲於奔命n倍受挫折無力感n相互指責n親子關係緊張或疏離n手足失和n對治療態度不一n虐待過動症的影響過動症的影響(2) 對學校的影響對學校的影響n心不在焉,學習效率差n干擾同學n丟三落四n磨菇大王,拖拖拉拉n挫折的老師與學生n害群之馬,頭痛人物n適應障礙逐年加劇：拒學症過動症的影響過動症的影響() 對身體的影響對身體的影響n傷痕累累n意外頻生n學齡前外傷多n青少年期車禍肇事率高過動症的影響過動症的影響(4) 對人際關係與心理的影
13、響對人際關係與心理的影響影響影響n帶頭闖禍,眾矢之的n動手動腳,喜怒無常-敬而遠之n人際疏離缺少友誼n低自尊低成就感n過度誇大或退縮n青春期風暴兒童精神科做些什麼兒童精神科做些什麼?n診察過程：臨床觀察評估與資訊蒐集n必要之檢查：智力評估，注意力測驗，神經與理學檢查n活動量量表及其他量表n治療過動症的治療過動症的治療n藥物治療n行為治療n心理治療n感覺統合治療n共病症之治療n父母諮商與教育諮商藥物治療藥物治療n中樞神經興奮劑: 利他能(Ritalin)n抗憂鬱劑n降壓劑n抗精神病藥物藥物治療藥物治療n一般考量原則一般考量原則: 1. 年齡年齡: 學齡前兒童對藥物的效果較差, 此階段以使用行為治
14、療與管教技 巧效果較好;一般而言, 進入小學 後才考量用藥, 到青春前期(10-12 歲)停藥. 2. 明定治療目標：勿有不切實際期待明定治療目標：勿有不切實際期待藥物治療藥物治療n中樞神經興奮劑中樞神經興奮劑 1. Ritalin (methylphenidate)-利他能 2. 藥效: 改善注意力,降低活動量,較安靜; 通常服用後很快出現藥效,有些 則須一至二週才較顯著; 75%之 患童表現明顯改善 3. 劑量: 5-60mg/d, 因人而異 藥物治療藥物治療 4. 副作用: 頭痛,胃腸不適,胃口差,失眠; 少數在停藥後出現短期激躁不 安現象,面無表情,生長遲緩 5. 禁忌: 惡化抽搐症?
15、 未必! 6. 藥物假期: 假日停藥,一方面使患童之生 長可以趕上,另方面可觀查是 否仍須用藥.藥物治療藥物治療n 抗憂鬱劑抗憂鬱劑1.三環抗鬱劑：對過動有效，其他？副作用: 口乾,便秘,血壓變化,嗜睡 心率不整夜尿症者2.MAOI: 合併妥瑞氏症時3.SSRI：百憂解藥物治療藥物治療n 降壓劑降壓劑:Clonidine (Catapress)1. 3rd Line2.對過度警醒有效3.下午用改善夜眠 4. 有抽搐症者5. 副作用嗜睡,頭暈,起立性低血壓,口乾藥物治療藥物治療n 抗癲癇藥抗癲癇藥1. Dilantin: 過時,甚至惡化2.癲通(Tegretol)藥物治療藥物治療n 抗精神病藥物
16、抗精神病藥物1. 使用利它能出現副作用時(幻覺)2. 妥瑞氏症過動症的治療過動症的治療 家庭諮商家庭諮商(1)(1) n家長的訓練: 1. 協助教導行為治療 2. 行為觀察 3. 建立系統化獎懲 4. 結構化生活作息表 5. 代幣制度 6. 積分表 7. 明訂家規 8. 如何與老師合作 過動症的治療過動症的治療 家庭諮商家庭諮商(2)(2) n給家長的建議: 1. 少說“不”,指令簡單精確. 2. 輕聲緩語,心平氣和,少做手勢 3. 一次交代一件事 4. 生活規律化 5. 玩伴的安排;一次和一位小朋友玩 6. 環境單純化 7. 避免帶去過於正式的場合 8. 幫助適度精力發洩 過動症的治療過動症的治療 家庭諮商家庭諮商(3)(3) n給家長的團體: 1. 支持性團體 2. 衛教團體過動症的治療過動症的治療 認知行為治療運用認知行為治療運用 n同儕社交技巧訓練團體: 1. 利用暑假密集進行或週末進行 2. 角色扮演，自我覺察，衝動控制運動訓練1. 個人運動: 武術，田徑，游泳 2. 團體運動： 過動症的治療過動症的治療 學校諮商學校諮商n給老師的建議: 1. 盡量勿將數個過動兒集於一班 2. 坐位安排 3. 行為治療原則;與家長配合 4. 補救教學 5. 轉介治療 6. 避免標籤化,情緒支持與自信建立
