1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病患儿的护理泌尿系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Genitourinary Disorders温总理慰问受害婴孩温总理到医院看望肾结石小温总理到医院看望肾结石小孩孩三鹿奶粉事件三鹿奶粉事件:2008年年9月，三鹿婴幼儿奶粉事件曝光后，全国一片哗然。月，三鹿婴幼儿奶粉事件曝光后，全国一片哗然。3000多万婴多万婴幼儿被家长争先恐后地带到医院检查，其中有幼儿被家长争先恐后地带到医院检查，其中有29万万名婴幼儿被检出患有三聚氰胺结石，名婴幼儿被检出患有三聚氰胺结石，数万名婴幼儿实施了取石手术。三鹿集团为此支付了数万名婴幼儿实施了取石手
2、术。三鹿集团为此支付了9亿亿多元的医疗和赔偿费，也因此多元的医疗和赔偿费，也因此起事件，这个总资产为起事件，这个总资产为15亿元、亿元、2007年销售收入达年销售收入达100亿元的全国著名乳制品巨无霸轰亿元的全国著名乳制品巨无霸轰然倒下。然倒下。受害者多为婴受害者多为婴幼儿幼儿据统计，世界慢性肾脏病患者占世界据统计，世界慢性肾脏病患者占世界总总人口人口的的十分一十分一，已超过，已超过5亿人亿人;我国慢性我国慢性肾脏病患者超过肾脏病患者超过一亿一亿，就是，就是13个中国个中国人里面就有人里面就有一个一个慢性肾脏病患者，慢性慢性肾脏病患者，慢性肾脏病的防治正面临严峻挑战。我国慢肾脏病的防治正面临严
3、峻挑战。我国慢性肾脏病的总患病率为性肾脏病的总患病率为10%，每，每10个个成人就有一人患病成人就有一人患病;而其中而其中1%可能会发可能会发展为尿毒症。慢性肾脏病具有患病率高展为尿毒症。慢性肾脏病具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高以及、合并心血管疾病率高和死亡率高以及知晓率低、防治率低和合并心血管疾病知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低的特点。认知率低的特点。世界肾脏日世界肾脏日国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议自国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议自2006年年起，每年起，每年3月份第二个星期四为月份第二个星期四为“世界肾脏病日世界肾脏病日”。国际肾脏病学会国际
4、肾脏病学会针对全世界针对全世界不同种族、生活在不同地区不同种族、生活在不同地区的人群开展的医学研究都一的人群开展的医学研究都一致显示，致显示，全球每十全球每十个人中就个人中就有有一一个人患有慢性肾脏病。个人患有慢性肾脏病。慢性肾脏病防治是跨越国家慢性肾脏病防治是跨越国家、民族、政治等全球性公共、民族、政治等全球性公共健康问题。为了提高广大公健康问题。为了提高广大公众对肾脏疾病的众对肾脏疾病的认识认识，普及，普及肾病肾病防治防治的知识，的知识，国际肾脏国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议自会联合倡议自2006年起，每年起，每年年3月份第二个星期四为月份第二个星期四为
5、“世世界肾脏病日界肾脏病日”。 2014年年3月月13日将要举行第九届世界肾脏日，它是由日将要举行第九届世界肾脏日，它是由国际肾脏病协会和国际肾脏基金会联盟联合举办的年国际肾脏病协会和国际肾脏基金会联盟联合举办的年度盛会。度盛会。2006年全面启动，世界肾脏日已经在引起决年全面启动，世界肾脏日已经在引起决策者和公众了解肾病重要性的意识方面发挥了很重要策者和公众了解肾病重要性的意识方面发挥了很重要的作用。的作用。小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征123 掌握：临床表现、护理。 熟悉：病因、发病机制，治疗原则。 了解：辅助检查。 识记识
6、记 列出小儿正常尿量、少尿及无尿的正常值范围 复述急性肾小球肾炎病因、临床表现 复述肾病综合征的临床表现 理解理解 说明小儿泌尿系统解剖和生理特点 举例说明急性肾小球肾炎的护理诊断和治疗要点 说明肾病综合征的病理生理特点、护理诊断和治疗要点 运用运用 根据小儿的排尿及尿液特点能判断尿的各项指标是否正常 制定急性肾小球肾炎患儿的护理计划，指导患儿或家长急性期的休息方法 制定肾病综合征患儿的护理计划 cute glomerulonephritis Nephrotic syndrome 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 肾病综合征肾病综合征第一节第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点解
7、剖特点解剖特点 腹膜后脊柱两侧；腹膜后脊柱两侧；形似蚕豆；形似蚕豆；位置低、下极位于第位置低、下极位于第4腰椎水平；腰椎水平；2岁以内小儿肾易扪及；岁以内小儿肾易扪及；肾表面分叶状。肾表面分叶状。一、小儿泌尿系统解剖生理特点一、小儿泌尿系统解剖生理特点输尿管：长而弯曲易受压扭曲致尿 潴留引起泌尿道感染。膀胱：位置较高，容量小。 尿液充盈后达耻骨联合尿道：女婴尿道短，接近肛门， 易引起上行性染；男婴尿道长, 男婴有包茎，污垢易积聚。 护理中应勤换尿布，护理中应勤换尿布，勿使粪便污染阴部！勿使粪便污染阴部！包茎包茎 肾小球滤过率 肾小管重吸收功能及排泄功能 肾脏浓缩功能和稀释功能 肾功能11.5岁
8、时达成人水平一、小儿泌尿系统解剖生理特点一、小儿泌尿系统解剖生理特点生理特点生理特点 肾小球滤过率低；肾小球滤过率低； 肾小管功能不成熟；肾小管功能不成熟； 对药排泄差；对药排泄差； 慎用药种类、剂量慎用药种类、剂量 正常正常 少尿少尿 无尿无尿 ml/d ml/d ml/d新生儿新生儿 13 ml/(kg h) 1 ml/(kg h) 0.5 ml/(kg h) 婴儿婴儿 400500 200幼儿幼儿 500600 200 50ml/d 学龄前学龄前 600800 300 学龄儿学龄儿 8001400 400n排尿次数排尿次数n每日尿量：每日尿量：正常每日尿量正常每日尿量(ml)约为约为(年
9、龄年龄-1)X100+400。一、小儿泌尿系统解剖生理特点一、小儿泌尿系统解剖生理特点排尿次数：排尿次数：多数在生后多数在生后24h排尿（排尿（93%24内小时排尿，内小时排尿，99%48内小时排尿）内小时排尿）生后几天内生后几天内: 45次日次日一周一周: 2025次日次日一岁一岁: 1516次日次日三岁后三岁后: 67次日次日 排尿控制：排尿控制： 脊髓反射脊髓反射 脑干脑干-大脑皮层控制；大脑皮层控制； 3岁岁已能控制排尿。已能控制排尿。 淡黄色、透明57 1.0111.025定性（-），定量100mg/24h RBC 03/HP，WBC 05/HP RBC50万，WBC 100万，管型
10、5000，蛋白50mg一、小儿泌尿系统解剖生理特点一、小儿泌尿系统解剖生理特点二、急性肾小球肾炎（二、急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis） 简称急性肾炎，一组不同病因所致的简称急性肾炎，一组不同病因所致的感染后免疫感染后免疫反应反应引起的急性弥漫肾小球病变。引起的急性弥漫肾小球病变。急性链球菌感染后肾小球肾炎急性非链球菌感染后肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN) ：简称急性肾炎；一组不简称急性肾炎；一组不 同病因所致的感染后免疫反应引起的同病因所致的感染后免疫反应引起的 急性弥漫性肾小球炎性病变。急性弥漫性肾小球炎性病变。u 起病急，起病急，514岁
11、多见；岁多见；u 发病率：男女比例为发病率：男女比例为2：1；u 多发生于多发生于溶血性链球菌感溶血性链球菌感染染后；后；u 表现：表现：血尿、少尿、水肿血尿、少尿、水肿和高血压。和高血压。u 自限性疾病。自限性疾病。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 A组溶血性链球菌 感染感染A组组-溶血性链球菌溶血性链球菌最常见，最常见， 前驱期 典型表现 水肿： 少尿 血尿： 肉眼血尿12周后消失 镜下血尿持续36个月 高血压： 学龄前儿童120/80mmHg 学龄儿童130/90mmHg二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 严重表现严重表现 严重的循环充血严重的循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾
12、功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾小球肾炎-临床表现 ）急性肾小球肾炎-临床表现 尿常规：红细胞增高，尿蛋白+ 血常规：轻度贫血 血沉增快 抗“O”增高 血清补体C3降低 肾功能：血BUN、Cr暂时性 二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎原则：原则：主要是清除感染灶，对症处理，主要是清除感染灶，对症处理，防止并发症，保护肾功。防止并发症，保护肾功。急性期急性期 卧床休息卧床休息控制链球菌感染控制链球菌感染 对症处理对症处理 水肿水肿 高血压：首选硝苯地平高血压：首选硝苯地平(心痛定心痛定)。 严重循环充血：肺水肿用硝普钠。严重循环充血：肺水肿用硝普钠。 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 休息 饮食 控制链球
13、菌感染和清除病灶 用青霉素1014天 对症治疗 利尿和降压二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎限制水钠，可给利尿剂给予硝苯吡啶及硝普钠静点少尿期控制水、盐、钾的入量多尿期积极补液恢复期保护好肾功能二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 健康史健康史 病前病前14周有无上呼吸道或皮肤感染周有无上呼吸道或皮肤感染;目前症状目前症状;水肿情况水肿情况;24h尿量、尿色尿量、尿色;用药情况。用药情况。 身体状况身体状况 神志、脉搏、血压及体重神志、脉搏、血压及体重;肺部有无啰音肺部有无啰音;心率是否增快心率是否增快;实验室检查结果。实验室检查结果。 心理社会状况心理社会状况 对本病的认识。患儿心理压力来
14、源。对本病的认识。患儿心理压力来源。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 与肾小球滤过率下降有关 与水肿、血压升高有关(3)潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾竭 (4)知识缺乏：知识缺乏： 与患儿及家长缺乏本病的相关知识有关与患儿及家长缺乏本病的相关知识有关二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎多发生于病期多发生于病期2周内。周内。水钠潴留，血浆容量增加水钠潴留，血浆容量增加 严重循环充血严重循环充血 脑组织血液灌注增多脑组织血液灌注增多 高血压脑病高血压脑病 少尿或无尿，代谢紊乱少尿或无尿，代谢紊乱 急性肾衰竭急性肾衰竭1、患儿尿量增加、水肿消退。、患儿尿量增加、水肿消退。2、患儿肉
15、眼血尿消失，血压正常。、患儿肉眼血尿消失，血压正常。3、患儿无并发症的发生或发生时得到及时处理。、患儿无并发症的发生或发生时得到及时处理。4、患儿及家长了解限制活动的意义及饮食调整方、患儿及家长了解限制活动的意义及饮食调整方法法,配合治疗及护理。配合治疗及护理。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 1、休息 急性期绝对卧床休息23周 下床室内轻度活动： 可以上学但要免体育活动: 恢复正常生活:二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 水肿少尿及高血压: 有氮质血症时:n 水的摄入量为前一天排出量加水的摄入量为前一天排出量加500ml；n 记录记录24小时液体出入量；小时液体出入量；n 高糖，补充能
16、量。高糖，补充能量。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 3、利尿降压：、利尿降压：n 静注静注呋塞米呋塞米注意有无脱水和电解质紊乱等。注意有无脱水和电解质紊乱等。n 应用应用硝普钠硝普钠应新鲜配制，应新鲜配制，放置放置4小时后即不能再小时后即不能再 用用，黑纸或铝箔包裹遮光。严密监测血压、心率和药物副作，黑纸或铝箔包裹遮光。严密监测血压、心率和药物副作用。用。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 准确记录24h出入量 观察尿量、尿色 每日测体重 测血压 观察生命体征 注意有无并发症发生 强调限制活动的重要性，强调限制活动的重要性，尤以前尤以前2周最为关键周最为关键。 避免上呼吸道感染避免上呼
17、吸道感染是本病预防的关键，定期复查。是本病预防的关键，定期复查。二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 患儿水肿消退的情况，血压是否恢复患儿水肿消退的情况，血压是否恢复正常，患儿及家属掌握相关知识的情正常，患儿及家属掌握相关知识的情况，学会自我管理。况，学会自我管理。三、原发性肾病综合征三、原发性肾病综合征 （Nephrotic syndrome） 由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量白蛋白自尿中丢失引起一系列病理生理改变的大量白蛋白自尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征。临床综合征。1、大量蛋白尿大量蛋白尿2、低蛋白血症、低蛋白血症
18、 3、高胆固醇血症、高胆固醇血症 4、不同程度的水肿。、不同程度的水肿。尚不十分清楚尚不十分清楚 原发性 继发性 先天性 单纯性 肾炎性 三、肾病综合征三、肾病综合征肾小球基底膜通透性肾小球基底膜通透性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症肝脏合成脂蛋白肝脏合成脂蛋白高胆固醇血症高胆固醇血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 循环血容量循环血容量醛固酮醛固酮 ADHADH水钠潴留水钠潴留尿量尿量水水 肿肿液体转移至组织间隙液体转移至组织间隙三、肾病综合征三、肾病综合征 最常见的类型，具有“三高一低”四大特征，预后良。u 大量蛋白尿大量蛋白尿 （最根本）（最根本）u 低蛋白血症低蛋白血症 u 高胆固
19、醇血症高胆固醇血症 u 高度水肿（最常见）高度水肿（最常见）三、肾病综合征三、肾病综合征 27岁男孩多见，男女之比为24：1。 严重的全身性水肿 腹水、阴囊水肿 皮肤有纹路 尿量减少，泡沫多三、肾病综合征三、肾病综合征 原发性肾病综合征 四、临床表现1、单纯性肾病： 水肿 疲倦 面色苍白 厌食凹陷性水肿凹陷性水肿三、肾病综合征三、肾病综合征阴囊水肿阴囊水肿皮肤纹路皮肤纹路三、肾病综合征三、肾病综合征 年龄常在7岁以上，无性别差异 具有单纯性肾病的四大特征u血尿：离心尿检红细胞血尿：离心尿检红细胞10个个/H。u 反复或持续高血压。反复或持续高血压。u 肾功能不全，持续性氮质血症肾功能不全，持续
20、性氮质血症 。u 持续低补体血症持续低补体血症 三、肾病综合征三、肾病综合征感染：最常见电解质紊乱高凝状态、血栓栓塞（形成肾静脉血栓最常见）低血容量急性肾功能衰竭生长延迟三、肾病综合征三、肾病综合征 尿蛋白： + 24小时尿蛋白定量 50mg/(kgd) 红细胞： 见于肾炎性肾病 血浆总蛋白明显降低 白蛋白低于25g/L 白球比例倒置 血胆固醇增高 5.72mmol/L C3补体下降 尿素氮 10.7mmol/L 见于肾炎性肾病三、肾病综合征三、肾病综合征临床表现 单纯性肾病 肾炎性肾病 发病年龄 27岁 大于7岁 水肿 全身凹陷性水肿；以颜面、下肢、阴囊为明显，由眼睑、颜面开始，波及全身，逐
21、渐加重并随体位变化，常有腹水 有不严重 血尿无有高血压 无明显高血压 有 蛋白尿定性3+4+ 定量0.1g/（kgd）程度较轻血浆蛋白 白蛋白降低(5.7mmol/L 程度较轻 临床表现 单纯性肾病 肾炎性肾病 血沉 明显增快，可达100mm/h以上 增快肾功能正常不正常血清补体 正常 下降病理类型微小病变非微小病变氮质血症 暂时的、轻度的 不同程度持续的 激素治疗效果 敏感部分敏感或耐药预后大多良好 较差 原则为：原则为：适量营养，维持水、电解质平衡，控制水肿，预防和控制感染，适量营养，维持水、电解质平衡，控制水肿，预防和控制感染，正确使用肾上腺皮质激。正确使用肾上腺皮质激。1、一般治疗、一
22、般治疗2、利尿、利尿 3、激素治疗、激素治疗 首选首选肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素。4、 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 频发、激素依赖或耐药者。频发、激素依赖或耐药者。5、 抗凝治疗抗凝治疗 6 、降蛋白尿治疗、降蛋白尿治疗7 、中药、中药 休息、饮食 感染的防治 利尿及降压三、肾病综合征三、肾病综合征 足量泼尼松 2mg/(kgd), 60mg/d分三次口服 尿蛋白转阴后巩固两周，不少于4周， 8周 以原足量2天量的2/3，隔日晨顿服4周 ，再逐渐减量 6个月为中疗程，9个月为长疗程三、肾病综合征三、肾病综合征免疫抑制剂治疗：难治性肾病 环磷酰胺 环孢素A抗凝治疗其他 三、肾病综合征三、肾
23、病综合征 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 与大量蛋白自尿中丢失有关 与免疫力低下有关药物副作用 与病情反复及病程长有关三、肾病综合征三、肾病综合征 绝对卧床休息：严重水肿和高血压者 一般患儿定时轻微活动 病情缓解36个月，可逐渐恢复就近上学，免体育活动三、肾病综合征三、肾病综合征优质动物蛋白、低脂、高糖、高维生素、易消化饮食 忌盐：水肿严重无尿及高血压者 适当限制水：高度水肿或少尿患儿 适当蛋白质：以1.21.8 g/(kgd)为宜 补充钙剂和维生素D 用激素期间应适当限制热量的摄入三、肾病综合征三、肾病综合征 保护性隔离 皮肤护理 阴囊水肿的护理 注意无菌操作，避免肌内注射 预防尿路感染 注
24、意监测体温、血象三、肾病综合征三、肾病综合征 激素治疗期间注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况 观察激素的副作用库兴氏综合征、高血压、骨质疏松、消化道溃疡等 观察免疫抑制剂的副作用注意白细胞下降、肝功能损害、脱发、胃肠反应、 出血性膀胱炎及性腺的损害三、肾病综合征三、肾病综合征 关心爱护患儿 讲解激素治疗对本病的重要性 了解感染是本病最常见的合并症及复发的诱因 会用试纸监测尿蛋白的变化三、肾病综合征三、肾病综合征思考题思考题 患儿，男，患儿，男，8岁，浮肿尿少岁，浮肿尿少4天，尿色如洗肉水样，伴头天，尿色如洗肉水样，伴头昏。检查：神清，眼睑轻度浮肿，下肢非可凹性浮肿，昏。检查：神清，眼睑轻度浮肿，下肢非可凹性浮肿，心（心（-），肺（），肺（-），血压），血压140/100mmHg；尿常规：蛋白；尿常规：蛋白（+）、）、RBC2030/HP 。 （1）请做出临床诊断）请做出临床诊断 （2）列出主要护理诊断）列出主要护理诊断 （3）列出护理措施）列出护理措施参考答案参考答案 临床诊断：临床诊断：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 主要护理诊断主要护理诊断体液过多 与肾小球滤过率下降有关活动无耐力 与水肿、血压升高有关潜在并发症：高血压脑病 护理措施护理措施强调休息的重要性 饮食管理 密切观察病情变化 健康教育
