1、.1三病区鼻咽癌护理查房三病区鼻咽癌护理查房唐华、张玉芝、朱荣艳.2主要内容主要内容 掌握 1、鼻咽癌的临床表现 2、放射性皮炎的护理 熟悉 1、放疗的相关知识 2、放射性口腔粘膜炎的护理 了解1、鼻咽癌的相关护理.3目录目录 1、病情介绍 2、流行病学 3、临床表现 4、诊断/治疗 5、放疗前的护理 6、护理问题/措施 7、功能锻炼的方法 8、放射性皮炎的护理 9、放射性口腔黏膜炎的护理 10 、出院指导.4姓名 席廷军 职业 个体性别 男 病史陈述者 本人年龄 26岁 入院日期 2014-09-10 09:00婚姻 已婚 入院诊断 鼻咽癌(T1N0MX).5病情介绍病情介绍主诉 “确诊鼻咽
2、癌一周”入院 现病史 患者于三月余前无明显诱因双鼻鼻塞不适，时有流脓涕，伴嗅觉减退，未予重视，症状见加重，伴右侧耳闷，于徐州市第一人民医院查鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位。2014-08-27于该院全麻下行鼻内镜鼻咽部新生物摘除术，术中见：鼻腔后端鸡蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右侧，切除时脆，易出血。病理示：鳞形细胞癌。术后耳闷无明显改善，2014-09-06局麻下行右侧鼓膜穿刺术。术中见：右侧鼓膜内陷，琥珀色，见明显液平面，自右侧鼓室抽出淡黄色浓稠液体约0.3ml，术后患者诉耳闷明显改善。术后恢复可，现为行放疗入住我科。病程中患者无发热，无胸闷憋喘，睡眠饮食可，大小便正常。20
3、14-09-10放疗定位.2014-09-15首次放疗，200CGy/次 。.6【入院查体 】 T 36.6 P 86 次/分 R 18 次 BP 120/75mmhg KPS 90 患者神清，营养良好，自动体位，查体合作，全身皮肤黏 完好，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿。【实验室及器械检查】2014-09-10 鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位 病理示：鳞形细胞癌2014-09-12 胸部CT未见异常 腹部CT示：肝脏脂肪侵润2014-09 -11 HGB 123g/L RBC 4.1 10*12/L WBC 8.3 10*9/L PLT 395 10*9/L 凝血功能、肝功、肾
4、功、生化、肿瘤标 志物在正常范围 HBeA b 阳性 HBcAb阳性 .7流行病学：1、地域聚集性-南高北低趋势，广东最高2、种族易感性-好发于黄种人，蒙古人高发3、家族高发倾向.8 病因病因-尚不明确尚不明确 1、EB病毒感染 2 2、遗传因素、遗传因素 3 3、 化学因素如芳香泾、亚硝胺化学因素如芳香泾、亚硝胺 4 4、 癌基因癌基因.9鼻咽解剖鼻咽解剖.10横断面解剖.11鼻咽又称上咽部或咽的鼻咽部。位鼻咽又称上咽部或咽的鼻咽部。位于咽的上三分之一，位于颅底和软于咽的上三分之一，位于颅底和软腭之间连接鼻腔和口咽腭之间连接鼻腔和口咽 病理分类：角化型鳞状细胞癌、病理分类：角化型鳞状细胞癌、
5、非角化型、基底细胞样鳞状细胞癌非角化型、基底细胞样鳞状细胞癌 .12临床表现临床表现七大症状、三大体征七大症状、三大体征症状症状血涕和七大症状、三大体征血涕和七大症状、三大体征症状症状血涕和鼻出血血涕和鼻出血最常发生最常发生鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块体征体征鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害鼻出血鼻出血最常发生最常发生鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块体征体征鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿
6、大、脑神经损害鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害.13诊断诊断病史及体检病史及体检鼻咽检病史及体检鼻咽检病史及体检鼻咽检查鼻咽检查后鼻镜检查（简便、有效）后鼻镜检查（简便、有效）影像学检查影像学检查CTCT检查检查能准确评价肿瘤的范围能准确评价肿瘤的范围MRI-MRI-有横断面、冠状面、矢状面等有横断面、冠状面、矢状面等-三维显示三维显示ECT-ECT-常用来骨扫描常用来骨扫描PETPET对原发灶、转移灶对原发灶、转移灶查查后鼻镜检查（简便、有效）后鼻镜检查（简便、有效）影像学检查影像学检查CTCT检查检查能准确评价肿瘤的范围能准确评价肿瘤的范围MRI-MRI-有横断面、冠状面、矢状面等有
7、横断面、冠状面、矢状面等-三维显示三维显示ECT-ECT-常用来骨扫描常用来骨扫描PETPET对原发灶、转移灶对原发灶、转移灶.14诊断诊断病理学检查病理学检查-确诊定性手段确诊定性手段1 1、细胞学检查、细胞学检查2 2、组织病理学检查、组织病理学检查.15治疗治疗 放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自。自4040年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部年代起，我国即开展了鼻咽癌的深
8、部x x线线放疗。放疗。50506060年代起又开展了年代起又开展了60Co60Co的外照射放的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合野照射改为小野照射，疗，并将鼻咽及颈部联合野照射改为小野照射，减少了放疗减少了放疗反应反应并提高了生存率。目前最有效和并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用最肯定的方法是用60Co60Co远距离治疗机。远距离治疗机。.16治疗治疗 放射治疗的定义：是一种利用各种放射线如电子直线加速器等射线直接照射癌瘤，使癌细胞的生长受抑制、损伤，肿瘤退化、萎缩直到死亡的一种治疗方法。.17治疗治疗原则：早期可单纯体外放疗或以体外放疗为主，辅原则：早期可单纯体外放疗或以体外放疗为主
9、，辅以近距离腔内后装放疗。晚期可放疗加化疗以近距离腔内后装放疗。晚期可放疗加化疗放疗有常规放疗、放疗有常规放疗、IMRY.IMRY.IMRT:IMRT:能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，即保证了肿瘤靶区得到足量照瘤的形状相适合，即保证了肿瘤靶区得到足量照射，同时可有效地保护周围正常组织。射，同时可有效地保护周围正常组织。.18治疗治疗 IMRT：是当今肿瘤放疗最先进的技术。 特点：精确定位、精确计划、精确照射，可达到“四最”即靶区接受的剂量最大、周围正常组织受量最小、定位和照射最准、剂量分布最均匀。.19放疗前的处理：放疗前的处理：口腔
10、处理口腔处理 清洁牙齿，治疗口腔炎症，拔除龋齿清洁牙齿，治疗口腔炎症，拔除龋齿待伤口愈合后方可行放疗。待伤口愈合后方可行放疗。.20.21.22.23.24护理问题护理问题 / /诊断诊断1.焦虑2.知识缺乏3.有皮肤完整性受损的危险4.有口腔粘膜改变的危险5.潜在并发症：张口困难.25护理诊断 焦虑-与担心愈后、治疗过程痛苦有关措施 : 1评估患者焦虑程度。 2提供安全舒适的环境，避免与其他有焦虑的病人 或家人接触。 3向病人和家人介绍有关放疗知识、治疗作用、可 能的副作用及需要配合的注意事项。 4鼓励患者表达自我感受 5患者掌握自我放松方法。 6建立良好的护患关系，了解病人需要，帮助解决
11、问题。.26护理诊断 缺乏放疗相关知识措施 :1关心体贴病人，与病人交谈时要耐心。 2使病人对治疗过程有所了解，以便坚持治疗。 3加强健康教育如照射野皮肤的保护，漱口的方法 鼻咽冲洗的方法等。 4加强巡视，及时发现病人疑问并给予解答和指导.27 护理诊断 有皮肤受损的危险-与放疗有关护理措施：1 做好健康宣教，使患者认识到保护皮肤的重要性。 2 每日评估患者照射野皮肤。 3 指导方法：a穿柔软宽松吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时要求衣领柔软或低领开衫。 b 照射野皮肤禁用碱性肥皂、酒精、碘酒及对皮肤有刺激性药物、冰袋和暖具，瘙痒时忌抓挠。 c 剃胡须时用电动剃须刀。 d 保持照射野皮肤清洁干
12、燥，防止冷热等物理刺激。 e 照射野有标记线要保持清晰 f 出现放射性皮炎，按分级处理。 .28 护理诊断 有口腔粘膜改变的危险-与放疗有关护理措施：1每日评估口腔粘膜情况。 2保持良好的口腔卫生，餐后睡前漱口，清除食物残渣。使用合适的漱口液。 3用软毛牙刷，建议用含氟牙膏。 4饮食以软食易消化为宜，禁烟酒，禁止强冷强热及刺激性食品对口腔粘膜的刺激。每日多饮水。 5出现放射性口腔粘膜炎时，使用贝复剂或康复新液。口腔疼痛剧烈，使用利多卡因配置液漱口或含服，饮食改为半流或流食。必要时予静脉营养。 .29 护理诊断 潜在并发症：张口困难护理措施:1向患者介绍功能锻炼的重要性，使患者在张口疼痛时能坚持
13、锻炼。 2放疗前测量记录患者上下门齿最大张口距离，以后每周测量。 3指导张口锻炼的方法并监督完成。.30张口困难分级张口困难分级 级，门齿距2.0-3.0cm 级，门齿距1.1-2.0cm； 级，门齿距0.5-1.0cm； 级，门齿距0.5cm.31功能锻炼功能锻炼a.（1）张口运动：嘴巴尽量张至最大，然后闭合。（200-300次/日） （2）叩齿运动：上下齿相互叩击。 （3）鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，并用手心轻轻按摩两腮及颞颌关节。 （4）弹舌运动：微微张口，并使舌头在口腔内弹动，发出哒哒的声音 （5）鼓水运动：每次进食后口含10-20的温盐水含漱。 (6) 颈部运动:颈前后左
14、右的缓慢旋转运动。（高血压、颈椎病不宜） （7）预防牙龈萎缩：鼓水运动及舌头舔牙龈运动b. 1、持续性张口，口含直径3-4cm的软木塞，每日2-4次，每次10-30分钟。2、爆发性张口锻炼，口腔一张一合。3、颈部运动，点头及摇头训练，幅度不宜过大，功能锻炼要持之以恒。.32张口锻炼视频演示.33放射性皮炎的护理放射性皮炎的护理【发病机制】 ：1.放射线造成DNA的破坏，使皮肤基底细胞不能产生新的细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，不能及时补充脱落的表层细胞，即引起皮肤损伤2.放射线引起的小血管官腔狭窄或血栓形成，加重组织缺血、缺氧，加重皮肤损伤程度。【相关因素】：1.放射线的性质2.放射野的部位、面
15、积 （ 皮肤皱褶处、易潮湿处出现损伤早且易加重）3.放疗剂量（研究表明皮肤受照射5Gy就可能形成红斑，20-40Gy就科能形成脱皮及溃疡。）4.个体差异 .34【放射性皮炎分度】0度 ： 无反应：色素沉着、轻度红斑脱皮、干性皮炎、刺痒：明显红斑、斑状湿性皮炎中度水肿: 融合性湿性皮炎、凹陷性水肿: 坏死溃疡.35.36【护理措施】：保护放射区内的皮肤：禁止暴晒，抓挠，热敷，避免衣物及领子摩擦，穿宽松柔软的衣物。保持皮肤清洁干燥，避免理化刺激。放疗期间照射区皮肤禁止水泡，搓洗，不要使用刺激性的清洁剂。颈部皮肤放疗应穿无领衣物。干性反应：保持局部皮肤的清洁干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺痒时避免抓挠，外
16、用康复新液，避开放疗前，或者使用医用射线防护喷剂。照射野皮肤暴露在外的要注意防晒，以免加重损伤。湿性反应：暴露局部皮肤，切勿覆盖或包扎，交替使用康复新液和医用射线防护喷剂。或者使用贝复剂和头孢氨苄予创面，酌情暂停放疗 放疗开始就使用康复新、医用射线防护喷剂，是预防放射性 皮炎加重的重要措施。 .37.38放射性口腔粘膜炎放射性口腔粘膜炎定义：是指口腔的炎症性和溃疡性反应。 急性放射性口腔黏膜黏膜炎是头颈部肿瘤，如鼻咽癌放射治疗过程中常见严重并发症之一，一般在放疗后2-3周出现，且随放疗计量增加而加重，发生率100%。一般放疗结束后2-4周或采取有效治疗措施后1-2周逐渐愈合。.39放射性口腔粘
17、膜炎的分级放射性口腔粘膜炎的分级 I级反应 口腔粘膜充血水肿、红斑，口腔干燥，轻度疼痛，进食固体食物疼痛。 II级反应 斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，间歇性中度疼痛，可耐受，进软食困难。 III级反应 主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂，融合成片状白膜，疼痛剧烈，只能进流质饮食。 IV级反应 黏膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛导致不能进食，需要对症治疗。.40.41口腔黏膜炎的治疗口腔黏膜炎的治疗目的是减轻病人的痛苦，防止感染，改善病人营养状况。主要方法有止痛、抗感染和使用细胞保护剂。对全身状况差或免疫抑制者需加强全身支持治疗。1.止痛 给予局部麻醉剂
18、涂到疼痛部位或配成漱口液，或给予镇痛药。如生理盐水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康复新、锡类散等，西瓜霜含片含服也有一定的止痛效果。口腔疼痛严重时可给予全身性止痛剂如布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、盐酸布桂嗪等，也可予芬太尼贴剂止痛。2.抗感染 口腔溃疡极易继发感染，多为混合型，应选择广谱抗生素治疗，尽可能根据病原学检查和药敏试验结果治疗。真菌感染应用制真菌素；病毒感染处理原则是缓解症状，避免继发感染，促进溃疡愈合。.42口腔黏膜炎的治疗口腔黏膜炎的治疗3.细胞保护剂 （1）直接细胞保护剂：包括硫糖铝、谷胱甘肽、维生素E、维生素C、前列腺素及肾上腺皮质激素等。（2）间接细胞保护剂：细胞刺激
19、因子如促粒细胞集落刺激因子、促粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及表皮生长因子等，具体方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中含漱。4.其他治疗方法 （1）口腔降温：为较有效的预防方法，可使口腔黏膜炎发生率降低50%左右（2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用的漱口液为别嘌醇含液、甲硝唑漱口液、庆大霉素漱口液、氧化点位水漱口液等。5.中医中药治疗 .43口腔黏膜炎预防及护理口腔黏膜炎预防及护理 1.密切观察和评估口腔黏膜情况 每天检查和评估病人口腔卫生情况、饮水量、机体状况。治疗前如有易引起口腔黏膜炎的问题，如龋齿、牙周疾病等，先治疗口腔疾病，待伤口愈合后10-14天方可行放疗。向病人及家属讲解口腔溃疡的预
20、防及观察方法，营养支持的重要性，如何促进口腔溃疡愈合。消除病人焦虑情绪，鼓励坚持治疗。 2.保持口腔卫生 软毛牙刷刷牙，餐前、餐后及睡前漱口。.44口腔黏膜炎预防及护理口腔黏膜炎预防及护理 3.饮食护理 鼓励病人进食营养丰富的食物，如高蛋白质、高热量及富含维生素B、C，无刺激的温凉软食，如鱼、肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜及水果汁，以维持良好的营养状况，摄取足量的液体。避免过热、过冷、辛辣、粗糙等刺激性食物，少食多餐，禁烟酒。 4. 预防性口腔用药 如以漱口液含漱，化疗期间口含碎冰或颊部冰敷，以减少口腔黏膜炎的发生。.45鼻咽癌健康教育鼻咽癌健康教育 放疗前要常规拔除深度龋齿和残根，待伤口愈合10-14
21、天方可行放疗。 指导病人放疗后3年内禁止拔牙，如确需拔牙应加强抗感染治疗，以防放射性骨髓炎的发生。 指导病人检查终身行鼻腔冲洗。 指导病人在放疗期间和放疗结束后3-6各月，仍应坚持做颈部旋转运动和张口运动训练，防止颞颌关节功能障碍。.46鼻咽癌健康教育鼻咽癌健康教育加强口腔卫生，每日漱口4-5次，推荐使用含氟牙膏，建议每年清洁牙齿一次。放疗后造成多数病人永久性口干，嘱多饮水，保持口腔湿润。定期复查，建议随诊时间为第一年每2-3个月一次，第二年每3-4个月一次，第三年每6个月一次，以后每年一次。鼻咽癌的预后与年龄、临床分期、病理类型、治疗方式等有关。青少年及儿童病人一般预后较好，5年生存率在60%左右，妊娠期哺乳期妇女预后极差。分期愈早，疗效愈好。CompanyLOGO.47/10/29.48NoImage
