1、中医耳鼻咽喉科学中医耳鼻咽喉科学第一章 绪论一一.中医耳鼻咽喉科的定义和特点中医耳鼻咽喉科的定义和特点 1.定义：中医耳鼻咽喉科学是运用中医定义：中医耳鼻咽喉科学是运用中医基础理论和方法研究人体耳、鼻、咽喉基础理论和方法研究人体耳、鼻、咽喉的生理、病理及其疾病防治的规律的一的生理、病理及其疾病防治的规律的一门临床学科。门临床学科。精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2.特点：特点
2、： 耳、鼻、咽喉位居人体上部，为外在耳、鼻、咽喉位居人体上部，为外在独立器独立器官官，通过经络与内在的脏腑发生联系。，通过经络与内在的脏腑发生联系。耳、鼻、咽喉为耳、鼻、咽喉为较深在的孔窍较深在的孔窍，必须借助于特，必须借助于特殊的器械才能观察，决定了中医耳鼻咽喉科学殊的器械才能观察，决定了中医耳鼻咽喉科学既具有中医学的一般共同特点，又具有自己的既具有中医学的一般共同特点，又具有自己的专科特点专科特点: 以中医整体观念为指导思想，以脏腑经络以中医整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论基础，吸取了现代先进的诊疗方法，学说为理论基础，吸取了现代先进的诊疗方法，强调辨病与辨证相结合，局部辨证与整体
3、辨证强调辨病与辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合，内治与外治相结合。相结合，内治与外治相结合。 耳鼻咽喉耳鼻咽喉外在孔窍外在孔窍器械器械现代诊疗方法现代诊疗方法 经经 络络 辨病、局部、外治辨病、局部、外治 辩证、整体、内治辩证、整体、内治 脏腑脏腑内在内在整体观指导、脏腑经络理论基础整体观指导、脏腑经络理论基础 二.中医耳鼻咽喉科学发展简史 夏商夏商萌芽时期萌芽时期 殷虚甲骨卜辞中有殷虚甲骨卜辞中有“疾耳疾耳”、“贞旨贞旨自疾自疾”、“疾言疾言”等，是耳鼻咽喉病症等，是耳鼻咽喉病症的初步记录。的初步记录。说文说文：“自者，自者，鼻也鼻也”。 春秋战国春秋战国 奠基时期奠基时期左传左传认为：
4、认为：“耳不听五声为聋耳不听五声为聋”，这是关于耳，这是关于耳聋的最早定义。聋的最早定义。五十二病方五十二病方是我国现存最早的医籍之一，其中是我国现存最早的医籍之一，其中涉及耳鼻咽喉方面的内容有涉及耳鼻咽喉方面的内容有20余处。余处。黄帝内经黄帝内经记载耳鼻咽喉病症记载耳鼻咽喉病症30多种，总结了治多种，总结了治疗原则和针刺方法，首次提出：五官是五脏的外候，疗原则和针刺方法，首次提出：五官是五脏的外候，五脏通过经络联系将五官与全身连为一个整体。五脏通过经络联系将五官与全身连为一个整体。灵枢灵枢刺节真邪篇刺节真邪篇中有关于咽鼓管自行吹张法的中有关于咽鼓管自行吹张法的最早记载。最早记载。扁鹊为世界
5、上最早的五官科医家。扁鹊为世界上最早的五官科医家。史记史记扁鹊仓公扁鹊仓公列传列传谓：谓：“扁鹊过雒阳，闻周人爱老人，即为耳扁鹊过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医目痹医”。秦秦 汉汉 淮南子淮南子记载：记载：“喉中有病，无害于息，不喉中有病，无害于息，不可凿也可凿也”说明当时已有手术方法治疗喉病。说明当时已有手术方法治疗喉病。张仲景张仲景伤寒论伤寒论运用猪肤汤、甘草汤、桔梗运用猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等不同的方药治疗不汤、苦酒汤、半夏散及汤等不同的方药治疗不同的咽喉病。同的咽喉病。金匮要略金匮要略最先描述最先描述“妇人咽妇人咽中如炙脔中如炙脔”即后世所称即后世所称“梅核气梅核
6、气”，所创半夏，所创半夏厚朴汤一直沿用至今。厚朴汤一直沿用至今。金匮要略金匮要略有用皂荚有用皂荚末吹入鼻中及用薤汁灌入鼻内或耳中抢救危重末吹入鼻中及用薤汁灌入鼻内或耳中抢救危重病人的方法，是吹鼻法、滴鼻法、滴耳法的最病人的方法，是吹鼻法、滴鼻法、滴耳法的最早记载。早记载。晋代 唐代晋代晋代 葛洪所著葛洪所著肘后方肘后方记载用韭记载用韭菜取食道鱼骨等，首次提出了用药液菜取食道鱼骨等，首次提出了用药液（或药末）滴耳治疗耳部疾病。（或药末）滴耳治疗耳部疾病。唐代唐代 太医署是世界上最早的高等医太医署是世界上最早的高等医科学校，其中开设有科学校，其中开设有“耳目口齿科耳目口齿科”（颇类今之五官专业）。
7、（颇类今之五官专业）。孙思邈在所著之孙思邈在所著之千金要方千金要方、千千金翼方金翼方提出耳鼻喉局部用药，首次提提出耳鼻喉局部用药，首次提出用烧灼法治疗咽喉疾病。出用烧灼法治疗咽喉疾病。宋 代 圣济总录圣济总录首次将咽与喉分属不同之首次将咽与喉分属不同之脏腑：脏腑：“咽门者，胃气之道路；喉咙者，咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来，一身之中，气之升降出入，肺气之往来，一身之中，气之升降出入，莫急乎是莫急乎是”。沈括所著沈括所著梦溪笔谈梦溪笔谈记载颡叫子颇类记载颡叫子颇类今之人工喉。今之人工喉。严用和严用和济生方济生方所载苍耳子散至今仍所载苍耳子散至今仍广泛用于治疗鼻科疾病。广泛用于治疗鼻科疾病
8、。金元金元 独立发展时期独立发展时期张从正张从正儒门事亲儒门事亲记载之用纸卷成筒，放入口内，再记载之用纸卷成筒，放入口内，再用筷子缚小钩取异物，颇类今之内腔镜之皱形。用筷子缚小钩取异物，颇类今之内腔镜之皱形。刘完素刘完素素问素问玄机元病式玄机元病式对鼻鼽之认识，与现代变应对鼻鼽之认识，与现代变应性鼻炎颇相似，认为性鼻炎颇相似，认为“鼽者，鼻出清涕也鼽者，鼻出清涕也”。同时在。同时在素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集中还提出了中还提出了“耳聋治肺耳聋治肺”的观的观点。点。朱丹溪朱丹溪丹溪心法丹溪心法认为：认为：“眩者，言其黑运转旋，其眩者，言其黑运转旋，其状目闭眼暗，身转耳呜，如立舟车之上，起
9、则欲倒状目闭眼暗，身转耳呜，如立舟车之上，起则欲倒”，与后世认为内耳性眩晕相似，并提出与后世认为内耳性眩晕相似，并提出“无痰不作眩无痰不作眩”，还首次提出中耳炎用棉签清洗外耳道。还首次提出中耳炎用棉签清洗外耳道。李东垣的益气升阳法，给耳鼻咽喉疾病的内治法提供了李东垣的益气升阳法，给耳鼻咽喉疾病的内治法提供了途径。途径。明代明代 重要时期重要时期薛已薛已口齿类要口齿类要是我国第一部耳鼻咽喉口齿是我国第一部耳鼻咽喉口齿专著。专著。景岳全书景岳全书首载咽喉的梅毒及瘟疫病，还记首载咽喉的梅毒及瘟疫病，还记载颇类今之鼓膜按摩术。载颇类今之鼓膜按摩术。保生秘要保生秘要搜集咽鼓管自行吹张法。搜集咽鼓管自行吹
10、张法。陈实功陈实功外科正宗外科正宗记载的取鼻痔秘法是最早记载的取鼻痔秘法是最早鼻息肉手术。鼻息肉手术。王肯堂王肯堂证治准绳证治准绳记载喉、耳、唇等外伤之记载喉、耳、唇等外伤之缝合术。缝合术。清代清代 新中国新中国清代清代 医宗金鉴医宗金鉴初次出现了耳痔、耳初次出现了耳痔、耳挺、耳蕈等挺、耳蕈等 病的记载。病的记载。喉科指掌喉科指掌中中首次记载运用压舌板检查咽喉。首次记载运用压舌板检查咽喉。喉科喉科密钥密钥有利用光学知识检查咽喉法。有利用光学知识检查咽喉法。重楼玉钥重楼玉钥首先提出用养阴清肺汤治首先提出用养阴清肺汤治疗白喉。疗白喉。新中国新中国 1980年第四版首次使用年第四版首次使用中医中医耳
11、鼻喉科学耳鼻喉科学作为学科名称，标志着中作为学科名称，标志着中医耳鼻喉科学正式作为一门独立的临床医耳鼻喉科学正式作为一门独立的临床学科的诞生。学科的诞生。第二章第二章 耳鼻咽喉与脏腑经络的关系耳鼻咽喉位于头面部耳鼻咽喉位于头面部,属体表清阳之窍属体表清阳之窍,它们通过经络循行与脏腑联结成一个整它们通过经络循行与脏腑联结成一个整体。不同脏腑的生理功能和病理变化循体。不同脏腑的生理功能和病理变化循经反映于耳、鼻、咽喉等器官；耳、鼻、经反映于耳、鼻、咽喉等器官；耳、鼻、咽喉病变循经波及所属脏腑。咽喉病变循经波及所属脏腑。 第一节 耳鼻咽喉与脏腑的关系耳鼻咽喉与脏腑的关系 所属关系所属关系 生理关系生
12、理关系耳鼻咽喉与脏腑关系表现耳鼻咽喉与脏腑关系表现 病理关系病理关系 诊断关系诊断关系 治疗关系治疗关系 一、耳与脏腑的关系 耳司听觉，主平衡。耳位于头面部，是清阳之气上通耳司听觉，主平衡。耳位于头面部，是清阳之气上通之处，属之处，属“清窍清窍”之一。由于全身各大脉络聚会于耳，使之一。由于全身各大脉络聚会于耳，使耳与全身各部及脏腑发生密切联系。与耳有较为密切关系耳与全身各部及脏腑发生密切联系。与耳有较为密切关系的脏腑有肾、心、肝胆、肺、脾。的脏腑有肾、心、肝胆、肺、脾。灵枢灵枢口问篇口问篇说：说：“耳者宗脉之所聚耳者宗脉之所聚”。 肾肾 司听觉司听觉 宗脉宗脉 心心耳清窍耳清窍 肝、胆肝、胆
13、主平衡主平衡 所聚所聚 肺肺 脾脾 1.耳与肾耳与肾: 所属关系：所属关系： 肾主耳，耳为肾之官、窍。肾主耳，耳为肾之官、窍。 生理关系：生理关系： 肾精通耳，肾精充沛，濡养耳，肾精通耳，肾精充沛，濡养耳，听力聪敏，能闻五音，司平衡功能正常。听力聪敏，能闻五音，司平衡功能正常。 病理关系：肾精亏损，耳窍失养，多产生耳病理关系：肾精亏损，耳窍失养，多产生耳鸣、耳聋、眩晕、脓耳日久、耳内胀塞等。鸣、耳聋、眩晕、脓耳日久、耳内胀塞等。 诊断关系：诊断关系： 有关有关 耳的病证耳的病证 肾脏的病变肾脏的病变 反映反映 治疗关系治疗关系: 滋肾填精滋肾填精 耳病治肾耳病治肾 滋肾降火滋肾降火 温肾利水温
14、肾利水 2.耳与心耳与心: 所属关系：心寄窍于耳，耳为心之客窍所属关系：心寄窍于耳，耳为心之客窍 生理关系：心主神明，耳司听觉，受心之主宰。生理关系：心主神明，耳司听觉，受心之主宰。 心主血脉，宗脉聚耳，心血上奉，心主血脉，宗脉聚耳，心血上奉， 濡养耳窍。濡养耳窍。 心脉络耳心脉络耳,肾精通耳肾精通耳,心肾相交，听觉心肾相交，听觉聪敏。聪敏。 病理关系病理关系:心虚血耗，心肾不交心虚血耗，心肾不交 则耳鸣、耳聋、则耳鸣、耳聋、眩晕；眩晕； 邪热上犯耳窍，壅闭心包邪热上犯耳窍，壅闭心包 黄耳伤寒黄耳伤寒 耳与心治疗关系 滋补心血滋补心血 滋肾宁心滋肾宁心 清心开窍清心开窍 宁心安神宁心安神 耳病
15、治心或心肾同治耳病治心或心肾同治3.耳与肝耳与肝(胆胆)： 所属关系：胆脉循耳后，入耳中，走耳前。所属关系：胆脉循耳后，入耳中，走耳前。 肝络脉肝络脉络络于耳。于耳。 肝血与肾精同肝血与肾精同源源，肝为肾之子，肾主，肝为肾之子，肾主耳，故肝与耳亦相关。耳，故肝与耳亦相关。 生理关系：肝胆之生理关系：肝胆之气气通达于耳，肝通达于耳，肝血血上奉于耳，耳的上奉于耳，耳的生理功能正常。生理功能正常。 病理关系病理关系 ：肝胆经气失调：肝胆经气失调 耳胀、肿、痛、鸣、耳胀、肿、痛、鸣、 肝胆火热上犯肝胆火热上犯 聋、流脓、聋、流脓、 眩晕眩晕 肝血虚，耳失所养肝血虚，耳失所养 肝阴不足，肝阳上扰肝阴不足
16、，肝阳上扰 耳鸣、耳聋、耳眩耳鸣、耳聋、耳眩晕晕耳与肝胆的治疗关系耳病从肝或肝胆论治耳病从肝或肝胆论治 清肝泻火清肝泻火 疏肝解郁疏肝解郁 平肝熄风平肝熄风 滋补肝肾滋补肝肾 和解少阳和解少阳 耳病治胆耳病治胆 行气通窍行气通窍 清肝利胆清肝利胆耳病治肝耳病治肝4.耳与脾耳与脾 所属关系：脾之所属关系：脾之络络脉入耳中。脉入耳中。 生理关系生理关系 ： 输布输布精微精微 脾脾 升举升举清阳清阳清气清气濡养清窍濡养清窍耳耳 生化生化气血气血 病理关系：病理关系： 水湿失运水湿失运 耳胀耳胀脾气虚脾气虚 清阳不升清阳不升 痰湿、痰火痰湿、痰火 脓耳脓耳 气血乏源气血乏源 耳眩晕耳眩晕 治疗关系：健
17、脾，化湿，升阳（清）治疗关系：健脾，化湿，升阳（清） 耳与肺耳与肺 所属关系：肺经别出的络脉行于耳；所属关系：肺经别出的络脉行于耳； 肺为肾母，肾主耳。肺为肾母，肾主耳。 生理关系：肺主气，肺气贯于耳；生理关系：肺主气，肺气贯于耳； 肺与肾，金水相生。肺与肾，金水相生。 病理关系：外邪袭肺，邪结耳窍；病理关系：外邪袭肺，邪结耳窍； 肺气虚弱，不能贯耳。肺气虚弱，不能贯耳。 治疗关系：疏风宣肺；补益肺气。治疗关系：疏风宣肺；补益肺气。二、鼻与脏腑的关系鼻居面中，为阳中之阳，出入清气，属清窍。鼻居面中，为阳中之阳，出入清气，属清窍。 肺肺 行呼吸行呼吸 脾脾 主嗅觉主嗅觉 鼻鼻 经络经络 胆胆 协
18、发音协发音 肾肾 司清化司清化 心心 鼻鼻1.鼻与肺鼻与肺 所属关系所属关系:肺主鼻肺主鼻,鼻为肺之窍、官。鼻为肺之窍、官。 生理关系生理关系:鼻窍通畅，肺气通利；鼻窍通畅，肺气通利； 肺气清利，嗅觉灵敏。肺气清利，嗅觉灵敏。 病理关系病理关系:肺失宣肃（邪实、虚损）肺失宣肃（邪实、虚损） 鼻鼻塞、鼻齆塞、鼻齆诊断关系：鼻为肺窍，肺病反映于鼻。诊断关系：鼻为肺窍，肺病反映于鼻。治疗关系治疗关系:从肺治鼻从肺治鼻疏风宣肺、益气固表、疏风宣肺、益气固表、 温补肺脏、养肺润燥。温补肺脏、养肺润燥。2.鼻与脾鼻与脾所属关系所属关系: 鼻准居面之中央，中央属土，故鼻居土位鼻准居面之中央，中央属土，故鼻居
19、土位 ，外象，外象 属脾土。属脾土。 生理关系生理关系:鼻居面中，血脉多聚；脾统血、鼻居面中，血脉多聚；脾统血、 生血生血鼻部血脉盈虚与血液运化鼻部血脉盈虚与血液运化 。 病理关系病理关系: 脾生化气血之源不足，则鼻失所养，邪毒滞留脾生化气血之源不足，则鼻失所养，邪毒滞留 而致鼻病。而致鼻病。 脾不统血可致鼻衄。脾不统血可致鼻衄。 脾胃湿热致鼻红赤烂或鼻疮、涕黄。脾胃湿热致鼻红赤烂或鼻疮、涕黄。诊断关系：诊断关系：“鼻准属脾鼻准属脾”，察鼻准辨脾病。，察鼻准辨脾病。 治疗关系治疗关系: 补中益气补中益气 健脾祛湿健脾祛湿 益气摄血益气摄血 泻脾胃伏火泻脾胃伏火鼻病治脾鼻病治脾3.鼻与胆鼻与胆
20、所属关系：胆脉起于目锐眦，布脑后，通过经络与所属关系：胆脉起于目锐眦，布脑后，通过经络与鼻联系；鼻联系； 胆之经气通脑，脑下通頞胆之经气通脑，脑下通頞(，鼻梁，鼻梁)， 頞頞 下为鼻，胆髓海鼻。下为鼻，胆髓海鼻。生理关系：胆之经气上通于脑。生理关系：胆之经气上通于脑。 胆气和平，则脑、頞、鼻安康。胆气和平，则脑、頞、鼻安康。病理关系：胆热循经直犯鼻窍。病理关系：胆热循经直犯鼻窍。 胆移热于脑，下犯頞与鼻窍。胆移热于脑，下犯頞与鼻窍。 肝胆火热上迫致鼻衄。肝胆火热上迫致鼻衄。治疗关系：治疗关系： 清泻肝胆湿热清泻肝胆湿热 滋养肝阴滋养肝阴鼻病治肝胆鼻病治肝胆4.鼻与肾鼻与肾所属关系：督脉循行于鼻
21、柱到鼻头，肾脉交会所属关系：督脉循行于鼻柱到鼻头，肾脉交会 于督脉；于督脉； 鼻为肺之窍，肺肾同源，金水相生。鼻为肺之窍，肺肾同源，金水相生。生理关系：肾（气之根）精充养肺（气之主），生理关系：肾（气之根）精充养肺（气之主）， 肺之气津濡养鼻。肺之气津濡养鼻。病理关系：肾气虚，肺失温煦，风寒犯肺致鼻鼽。病理关系：肾气虚，肺失温煦，风寒犯肺致鼻鼽。治疗关系：治疗关系： 滋肾阴滋肾阴 补肾阳补肾阳鼻病治肾鼻病治肾5.鼻与心鼻与心 所属关系：鼻之山根部属心，鼻为心肺之所属关系：鼻之山根部属心，鼻为心肺之门户。门户。 心肺同居上焦心肺同居上焦 心主血，肺主气心主血，肺主气 气血运气血运化化 气为血帅，
22、血为气母气为血帅，血为气母生理关系：心主神明、主嗅；鼻主嗅觉；生理关系：心主神明、主嗅；鼻主嗅觉； 心气充沛，鼻功正常。心气充沛，鼻功正常。病理关系：心肺病致鼻病病理关系：心肺病致鼻病鼻衄、鼻不利。鼻衄、鼻不利。 治疗关系：治疗关系： 清心泻火清心泻火 鼻病治心鼻病治心 补益心脾补益心脾 活血祛瘀活血祛瘀咽喉与脏腑的关系 咽：前连口腔，下通胃腑，为胃系咽：前连口腔，下通胃腑，为胃系 司饮食吞咽司饮食吞咽 ,助言语助言语 ,御外邪御外邪; 喉：上通口鼻，下接肺，为肺之系喉：上通口鼻，下接肺，为肺之系 行呼吸，发声音行呼吸，发声音 ，护气道。，护气道。 肺肺 经脉循行要冲经脉循行要冲 脾、胃脾、胃
23、 饮食、呼吸门户饮食、呼吸门户 肝肝 肾肾 咽喉咽喉1.喉与肺喉与肺 所属关系所属关系 ：喉通肺，属肺系。：喉通肺，属肺系。 肺经入肺脏循咽喉。肺经入肺脏循咽喉。 生理关系：肺气充沛，喉呼吸通顺，语言宏亮生理关系：肺气充沛，喉呼吸通顺，语言宏亮 病理关系：病理关系： 肺失宣降，邪滞咽喉；肺失宣降，邪滞咽喉； 肺经热盛，上攻咽喉；肺经热盛，上攻咽喉； 肺阴受损，咽喉失濡，虚火攻喉肺阴受损，咽喉失濡，虚火攻喉 治疗关系：治疗关系：喉喉病从肺论治病从肺论治 风邪袭肺风邪袭肺 疏风宣肺疏风宣肺 肺经热盛肺经热盛 清热解毒清热解毒 肺气虚弱肺气虚弱 补肺敛气补肺敛气 阴虚肺燥阴虚肺燥 养阴清肺养阴清肺喉
24、病治肺喉病治肺2.咽与脾胃咽与脾胃所属关系：咽下接食道，与胃相通，属胃系。所属关系：咽下接食道，与胃相通，属胃系。 脾脉络循咽喉，与胃互为表里。脾脉络循咽喉，与胃互为表里。 生理关系：咽司饮食吞咽，为胃之通道。生理关系：咽司饮食吞咽，为胃之通道。 脾输布精微，咽喉健旺。脾输布精微，咽喉健旺。 咽喉功能健旺，饮食呼吸调畅，脾胃正常。咽喉功能健旺，饮食呼吸调畅，脾胃正常。 病理关系：胃腑热盛，上灼咽喉。病理关系：胃腑热盛，上灼咽喉。 脾不化津，咽喉失濡。脾不化津，咽喉失濡。 诊断关系：脾胃生病，咽喉反映。诊断关系：脾胃生病，咽喉反映。 治疗关系：治疗关系： 利膈通便利膈通便 清胃泻火清胃泻火 补中
25、益气补中益气 养胃生津养胃生津咽喉病治脾胃咽喉病治脾胃3.咽喉与肾咽喉与肾所属关系：肾脉入肺，循喉咙。所属关系：肾脉入肺，循喉咙。生理关系：生理关系： 呼吸均匀呼吸均匀 肾精充沛，咽喉得养肾精充沛，咽喉得养 声音宏亮声音宏亮 邪毒不犯邪毒不犯 病理关系：病理关系： 肾阴虚，虚火上炎肾阴虚，虚火上炎 肾阳虚，虚阳上越肾阳虚，虚阳上越 治疗关系：治疗关系： 滋养肾阴滋养肾阴 咽喉病治肾咽喉病治肾 温补肾阳温补肾阳 引火归原引火归原 循经上犯于咽喉而为病循经上犯于咽喉而为病 4.咽喉与肝咽喉与肝所属关系：肝脉循喉咙入颃颡（所属关系：肝脉循喉咙入颃颡（hngsng，即鼻咽部）。即鼻咽部）。生理关系：肝
26、疏泄正常，气机调畅，咽喉通利。生理关系：肝疏泄正常，气机调畅，咽喉通利。病理关系：病理关系： 肝气郁结，肝气上逆肝气郁结，肝气上逆 肝郁脾滞，痰气互结肝郁脾滞，痰气互结 肝郁化火，上炎咽喉肝郁化火，上炎咽喉 咽喉疼痛咽喉疼痛治疗关系：治疗关系： 疏肝解郁疏肝解郁 咽喉病治肝咽喉病治肝 行气化痰行气化痰 清肝泻火清肝泻火咽喉不利咽喉不利 第二节 耳鼻咽喉与经络的关系一、耳与经络的关系一、耳与经络的关系 耳是经脉聚会之处，直接循行于耳的经耳是经脉聚会之处，直接循行于耳的经脉多属阳经：脉多属阳经：足少阳胆经从耳后分出，入耳中，走耳前。足少阳胆经从耳后分出，入耳中，走耳前。手少阳三焦经从耳后分出，入耳
27、中，走耳前。手少阳三焦经从耳后分出，入耳中，走耳前。足阳明胃经，环绕口唇，下交承浆，经大迎，足阳明胃经，环绕口唇，下交承浆，经大迎，循颊车，上耳前。循颊车，上耳前。手太阳小肠经分支从缺盆沿颈上颊，至目锐眦，手太阳小肠经分支从缺盆沿颈上颊，至目锐眦，入耳中。入耳中。足太阳膀胱经从巅分出，向二侧下行至耳上角。足太阳膀胱经从巅分出，向二侧下行至耳上角。二、鼻与经络的关系鼻是血脉多聚、清阳交会之处。循行鼻部和鼻鼻是血脉多聚、清阳交会之处。循行鼻部和鼻旁（包括鼻窦）的脉络多属阳经，亦有阴经络旁（包括鼻窦）的脉络多属阳经，亦有阴经络于鼻窍。直接循行于鼻的经脉有：于鼻窍。直接循行于鼻的经脉有：阳明大肠经，其
28、支脉从缺盆上颈，通过颊部，阳明大肠经，其支脉从缺盆上颈，通过颊部，入下齿龈中，循出绕上唇，左右交叉于人中，入下齿龈中，循出绕上唇，左右交叉于人中，分布于鼻孔二侧。分布于鼻孔二侧。阳明胃经，起于鼻之二旁，向上行，左右相交阳明胃经，起于鼻之二旁，向上行，左右相交于鼻根，旁纳足太阳的经脉，向下沿鼻外侧，于鼻根，旁纳足太阳的经脉，向下沿鼻外侧，入于齿龈内。入于齿龈内。太阳小肠经，支脉从颊部至眼眶的下部到鼻。太阳小肠经，支脉从颊部至眼眶的下部到鼻。太阳膀胱经，起于鼻旁目内眦。太阳膀胱经，起于鼻旁目内眦。少阳胆经，支脉从目外眦，下行至大迎，折行于出页。（出页：眼眶下沿至鼻旁及上牙床的骨，相当于上颌窦的部位
29、。）少阴心经支脉挟咽，经面部，沿鼻旁上联目系。督脉，由巅顶沿前额下行鼻柱，至鼻尖到上唇。任脉，环绕口唇，上至龈交，分左右循鼻旁到二目下。阳跷脉，从颈外侧、上挟口角，循鼻外侧到达目内眦。三、咽喉与经络的关系 咽喉是人体的要冲、经脉循行交会之处，咽喉是人体的要冲、经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经、足太阳膀胱在十二经脉中，除手厥阴心包经、足太阳膀胱经、带脉、督脉间接通于咽喉外，其余经脉皆经、带脉、督脉间接通于咽喉外，其余经脉皆直接通达。直接通达。手太阴肺经，入肺脏，上循咽中。手太阴肺经，入肺脏，上循咽中。足太阴脾经，从脾脏上络于胃，横过膈，上行足太阴脾经，从脾脏上络于胃，横过膈，上行挟
30、于食道两旁，经咽喉连于舌根。挟于食道两旁，经咽喉连于舌根。手少阴心经，其支者从心系，挟食道上循咽喉。手少阴心经，其支者从心系，挟食道上循咽喉。足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。张仲景把病咽喉者皆冠以循喉咙。张仲景把病咽喉者皆冠以“少阴病少阴病”足厥阴肝经，属肝、络胆，上贯膈，分布于胁足厥阴肝经，属肝、络胆，上贯膈，分布于胁肋，循喉咙入颃颡。肋，循喉咙入颃颡。手少阳三焦经，从肩上走颈，过咽喉，经耳上手少阳三焦经，从肩上走颈，过咽喉，经耳上角到颊部。角到颊部。足少阳胆经，从耳后，循颈过咽，下肩至缺盆；足少阳胆经，从耳后，循颈过咽，下肩至缺盆
31、；其支者，从颊车，下走颈经咽喉至缺盆。其支者，从颊车，下走颈经咽喉至缺盆。手阳明大肠经，从缺盆上走颈部，挟口入下齿手阳明大肠经，从缺盆上走颈部，挟口入下齿中。中。足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，循喉足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙入缺盆。咙入缺盆。手太阳小肠经，其支者从缺盆循颈经咽喉上颊。手太阳小肠经，其支者从缺盆循颈经咽喉上颊。 任脉、冲脉，均循经胸中、颈部过喉。任脉、冲脉，均循经胸中、颈部过喉。阳跷脉，从肩部，循颈过咽上挟口角。阳跷脉，从肩部，循颈过咽上挟口角。阴维脉，从胁部上行至咽喉。阴维脉，从胁部上行至咽喉。第三章 耳鼻咽喉病因病机概述第一节第一节 耳鼻咽喉的主要病因耳鼻
32、咽喉的主要病因 耳鼻咽喉皆为孔窍，外在体表，内连脏腑，耳鼻咽喉皆为孔窍，外在体表，内连脏腑，故内、外因素均可致病。故内、外因素均可致病。 外感邪毒外感邪毒 外因外因 外伤外伤 异物异物 七情所伤七情所伤 饮食饮食 劳倦劳倦 官窍间病互传官窍间病互传 内因内因 一、外因一、外因1外感邪毒：外感邪毒：（1）风邪：风寒、风湿、风热从肌肤或口鼻合犯。）风邪：风寒、风湿、风热从肌肤或口鼻合犯。（2）寒邪：寒伤肌表，阻遏阳气，郁而化热。）寒邪：寒伤肌表，阻遏阳气，郁而化热。（3）热邪：火热之邪上犯清窍，常以风热为主。）热邪：火热之邪上犯清窍，常以风热为主。 若素体阳盛，外热引动内热，使病情加若素体阳盛，外
33、热引动内热，使病情加重。重。 火热夹湿致耳窍糜烂红肿，如挖耳损伤、火热夹湿致耳窍糜烂红肿，如挖耳损伤、污水浸渍。污水浸渍。 火热外邪伤津耗液，致脏腑功能失调。火热外邪伤津耗液，致脏腑功能失调。 （4）湿邪：湿邪外袭耳、鼻致耳周、耳窍，）湿邪：湿邪外袭耳、鼻致耳周、耳窍，鼻前孔皮肤红肿、赤烂、痒痛、黄水淋漓；湿鼻前孔皮肤红肿、赤烂、痒痛、黄水淋漓；湿邪内困于脾，致耳脓，浊涕量多。邪内困于脾，致耳脓，浊涕量多。 （5）燥邪：燥伤肺津，肺失宣肃，致鼻病、）燥邪：燥伤肺津，肺失宣肃，致鼻病、咽喉病。咽喉病。 （6）疫疠：强烈传染性，多从口鼻而入。发）疫疠：强烈传染性，多从口鼻而入。发病急、传播快、毒性
34、强、病情重。如白喉、疫病急、传播快、毒性强、病情重。如白喉、疫喉痧等。喉痧等。 （7）异气：污浊气体，经口鼻而致鼻、咽喉）异气：污浊气体，经口鼻而致鼻、咽喉疾病。疾病。2外伤：外伤：3异物：异物：二二.内因内因: 1饮食所伤：饮食不节，脾胃受伤饮食所伤：饮食不节，脾胃受伤致耳鼻咽喉疾病。致耳鼻咽喉疾病。2劳倦内伤：过劳、久病耗伤气血津液，劳倦内伤：过劳、久病耗伤气血津液，脏腑虚损而致病。脏腑虚损而致病。 用声不当，声带受伤功能失健致声嘶。用声不当，声带受伤功能失健致声嘶。3情志致病：忧、思、悲、恐、惊使内情志致病：忧、思、悲、恐、惊使内脏气机紊乱而致病。脏气机紊乱而致病。4官窍疾病相传：一窍有
35、病，不治及时，官窍疾病相传：一窍有病，不治及时，或病毒势猛传与他窍。或病毒势猛传与他窍。第二节 耳鼻咽喉疾病的主要病机 一、实证一、实证 外邪侵袭外邪侵袭 多见于多见于 脏腑火热脏腑火热 初期、中期初期、中期 痰湿困结痰湿困结 气滞血瘀气滞血瘀1、外邪侵袭外邪侵袭外感六淫邪毒或时行疫疠之邪可致耳鼻咽喉诸症。外感六淫邪毒或时行疫疠之邪可致耳鼻咽喉诸症。 风寒、风热风寒、风热耳胀、鼻塞、喉痹、喉痈耳胀、鼻塞、喉痹、喉痈 风热夹湿风热夹湿 旋耳疮、鼻疳旋耳疮、鼻疳 燥邪犯肺燥邪犯肺 鼻槁鼻槁 疫疠侵喉疫疠侵喉 白喉白喉2、脏腑火热、脏腑火热 肺、胃、肝、胆、心等脏腑火热上肺、胃、肝、胆、心等脏腑火热
36、上炎，熏灼清窍，导致多种耳鼻咽喉疾病。炎，熏灼清窍，导致多种耳鼻咽喉疾病。 肺经蕴热肺经蕴热鼻疳、鼻衄、鼻鼽鼻疳、鼻衄、鼻鼽 胃腑积热胃腑积热喉痹、乳娥、喉痈喉痹、乳娥、喉痈 肝胆火热上炎、湿热熏蒸肝胆火热上炎、湿热熏蒸耳节、耳节、耳疮、耳胀、脓耳、耳鸣耳聋、鼻渊、耳疮、耳胀、脓耳、耳鸣耳聋、鼻渊、鼻衄鼻衄 心火上炎心火上炎鼻衄鼻衄 热入心包热入心包黄耳伤寒黄耳伤寒3、痰湿困结、痰湿困结 肺、脾、肾功能失调，痰湿内生，困结体内，致肺、脾、肾功能失调，痰湿内生，困结体内，致耳鼻咽喉疾病。耳鼻咽喉疾病。 痰湿凝滞，困结于耳痰湿凝滞，困结于耳耳廓痰包耳廓痰包 困结于鼻困结于鼻鼻痰包、鼻菌鼻痰包、鼻菌
37、 痰气互结咽喉痰气互结咽喉梅核气梅核气 痰浊结聚咽喉、颃颡痰浊结聚咽喉、颃颡咽喉瘤、咽喉菌、鼻咽癌咽喉瘤、咽喉菌、鼻咽癌4、气滞血瘀、气滞血瘀 外伤血瘀，久病气滞血瘀，清窍脉络不通。外伤血瘀，久病气滞血瘀，清窍脉络不通。 耳闭、耳鸣、耳聋耳闭、耳鸣、耳聋 鼻窒、鼻咽癌鼻窒、鼻咽癌 喉喑、咽喉瘤、咽喉菌、喉喑、咽喉瘤、咽喉菌、二、虚证二、虚证多见于疾病后期和慢性病中。肺、脾、肾虚损常见。多见于疾病后期和慢性病中。肺、脾、肾虚损常见。1肺脏虚损肺脏虚损 肺气虚损，多见于肺气虚、肺阴虚。肺气虚损，多见于肺气虚、肺阴虚。 气虚卫外不固气虚卫外不固鼻鼽鼻鼽 气虚无力鼓动声门气虚无力鼓动声门喉喑喉喑 阴虚
38、失濡阴虚失濡鼻槁、喉痹、乳娥、喉癣鼻槁、喉痹、乳娥、喉癣2脾气虚弱脾气虚弱 脾虚运化失职，生化乏源，官窍失养，发生耳脾虚运化失职，生化乏源，官窍失养，发生耳鼻咽喉疾病。鼻咽喉疾病。 清阳不升清阳不升耳鸣、耳聋、耳眩晕耳鸣、耳聋、耳眩晕 宗气生成不足，无力鼓动声门宗气生成不足，无力鼓动声门喉喑喉喑 气不摄血气不摄血鼻衄鼻衄 化生不足，鼻窍失养化生不足，鼻窍失养鼻鼽鼻鼽2脾气虚弱脾气虚弱脾虚运化失职，生化乏源，官窍失脾虚运化失职，生化乏源，官窍失养，发生耳鼻咽喉疾病。养，发生耳鼻咽喉疾病。清阳不升清阳不升耳鸣、耳聋、耳眩晕耳鸣、耳聋、耳眩晕 宗气生成不足，无力鼓动声门宗气生成不足，无力鼓动声门喉喑
39、喉喑气不摄血气不摄血鼻衄鼻衄化生不足，鼻窍失养化生不足，鼻窍失养鼻鼽鼻鼽3肾脏亏虚肾脏亏虚肾精化气、生髓、充养官窍。肾精化气、生髓、充养官窍。 耳窍失养耳窍失养耳鸣、耳聋、耳眩晕耳鸣、耳聋、耳眩晕 肾阴亏虚肾阴亏虚 鼻窍失养鼻窍失养鼻槁鼻槁 虚火上炎虚火上炎鼻衄、喉痹、喉喑、喉癣鼻衄、喉痹、喉喑、喉癣 寒水上泛寒水上泛耳眩晕耳眩晕 鼻失温养鼻失温养鼻鼽鼻鼽 三、虚实夹杂证三、虚实夹杂证 “邪气盛则实邪气盛则实”，“精气夺则精气夺则虚虚”，虚实夹杂证，即正气亏虚邪，虚实夹杂证，即正气亏虚邪气滞留。气滞留。 肺脾气虚，邪滞鼻窍肺脾气虚，邪滞鼻窍鼻窒鼻窒 脾虚湿困脾虚湿困耳闭、脓耳、鼻渊耳闭、脓耳、
40、鼻渊 气虚血瘀气虚血瘀耳面瘫耳面瘫 气阴耗损气阴耗损喉痈溃脓后期喉痈溃脓后期 正虚毒滞正虚毒滞鼻咽癌鼻咽癌 第四章第四章 耳鼻咽喉病的诊断要点耳鼻咽喉病的诊断要点 第一节第一节 耳鼻咽喉病的诊病方法耳鼻咽喉病的诊病方法一、耳鼻咽喉科诊室的基本条件及要一、耳鼻咽喉科诊室的基本条件及要求（略）求（略）二、耳鼻咽喉局部四诊（结合视频资料）二、耳鼻咽喉局部四诊（结合视频资料） 耳局部四诊耳局部四诊1. 望诊望诊（1）耳廓、耳周：）耳廓、耳周： 耳廓的形态、大小，位置，两侧是否耳廓的形态、大小，位置，两侧是否对称，有无畸形；对称，有无畸形； 局部皮肤有无红肿、增厚、瘘口、赘局部皮肤有无红肿、增厚、瘘口、
41、赘生物、瘀斑、疤痕、破损、溃疡、生物、瘀斑、疤痕、破损、溃疡、 糜烂、糜烂、渗液、结痂。渗液、结痂。（2）外耳道：无红肿、疖肿、瘘口、新）外耳道：无红肿、疖肿、瘘口、新生物、耵聍、异物、分泌物等；是否狭窄、生物、耵聍、异物、分泌物等；是否狭窄、塌陷。塌陷。（3）鼓膜：辨识鼓膜的正常标志，如锤骨柄、）鼓膜：辨识鼓膜的正常标志，如锤骨柄、鼓脐、光锥、锤骨小头，分清紧张部与松驰部。鼓脐、光锥、锤骨小头，分清紧张部与松驰部。 形态改变形态改变外凸或内陷、液平、气泡、瘢痕、外凸或内陷、液平、气泡、瘢痕、疱疹、肉芽；疱疹、肉芽； 穿孔位置、大小，形状。穿孔位置、大小，形状。 色泽改变色泽改变红赤、白斑、蓝
42、斑、混浊；红赤、白斑、蓝斑、混浊； 活动度活动度鼓气耳镜观察。鼓气耳镜观察。 利用影像学手段，观察中耳乳突情况；利用影像学手段，观察中耳乳突情况； 眩晕者应观察眼震是否存在、强度、方向及眩晕者应观察眼震是否存在、强度、方向及节律。节律。2. 闻诊：闻诊：（1）嗅诊：嗅耳道内分泌物的气味。臭）嗅诊：嗅耳道内分泌物的气味。臭味提示耳道异物日久变质、耳胆脂瘤或味提示耳道异物日久变质、耳胆脂瘤或耳菌所致恶臭脓液。耳菌所致恶臭脓液。（2）听诊：一般耳鸣为自觉声响而无相）听诊：一般耳鸣为自觉声响而无相应声源，如检查者可听到的耳鸣为他觉应声源，如检查者可听到的耳鸣为他觉性耳鸣，行咽管吹张术，可通过听诊管性耳
43、鸣，行咽管吹张术，可通过听诊管听到鼓气声，或咽鼓管不同程度开放的听到鼓气声，或咽鼓管不同程度开放的通气声；利用纯音测听、声导抗测听了通气声；利用纯音测听、声导抗测听了解听力损失的程度、性质及中耳功能状解听力损失的程度、性质及中耳功能状态。态。3. 问诊：问诊：（1）问耳聋：起病情况，如突发、渐发；）问耳聋：起病情况，如突发、渐发；耳聋的时间长短；是否有对听力损伤的刺激，耳聋的时间长短；是否有对听力损伤的刺激，如噪声、耳毒性药物等；有无与耳聋相关的全如噪声、耳毒性药物等；有无与耳聋相关的全身性疾病，如糖尿病、肾病。身性疾病，如糖尿病、肾病。（2）问耳鸣：发作时间，如持续性或间歇）问耳鸣：发作时间
44、，如持续性或间歇性；耳鸣的响度；频调的高低；诱发或加重的性；耳鸣的响度；频调的高低；诱发或加重的因素以及听力情况。因素以及听力情况。（3）问眩晕：发作时是否为旋转性眩晕及）问眩晕：发作时是否为旋转性眩晕及伴恶心、呕吐，意识清晰与否；是否伴耳鸣、伴恶心、呕吐，意识清晰与否；是否伴耳鸣、耳聋、发作史等。耳聋、发作史等。（4)问耳痛：时间、性质，是否伴有耳漏，问耳痛：时间、性质，是否伴有耳漏，有无挖耳史或污水入耳史等。有无挖耳史或污水入耳史等。4、切诊：、切诊： 主要针对耳廓、耳周及耳道进行触诊。主要针对耳廓、耳周及耳道进行触诊。牵拉耳廓、压按耳屏、耳廓及耳周，通牵拉耳廓、压按耳屏、耳廓及耳周，通过
45、触觉发现有无肿胀。耳道内可用卷棉过触觉发现有无肿胀。耳道内可用卷棉子触压病变部位的软硬、松脆程度，有子触压病变部位的软硬、松脆程度，有无出血、肉芽及异物、新生物的活动度。无出血、肉芽及异物、新生物的活动度。鼻局部四诊鼻局部四诊1. 望诊望诊 主要观察外鼻、鼻腔、及鼻涕、鼻出主要观察外鼻、鼻腔、及鼻涕、鼻出血等。血等。（1）外鼻、鼻前庭望诊：）外鼻、鼻前庭望诊： 外鼻是否有红肿、畸形、歪斜；外鼻是否有红肿、畸形、歪斜； 鼻翼是否煽动；鼻翼是否煽动； 鼻窦表面区域是否红肿、隆起；鼻窦表面区域是否红肿、隆起； 鼻前庭有无充血肿胀、糜烂、溃疡、鼻前庭有无充血肿胀、糜烂、溃疡、皲裂、结痂；皲裂、结痂；
46、鼻毛是否脱落。鼻毛是否脱落。（2）鼻腔望诊：借助前鼻镜、后鼻镜观察。）鼻腔望诊：借助前鼻镜、后鼻镜观察。 鼻粘膜色泽、形态；鼻粘膜色泽、形态； 鼻甲是否肿胀、肥大、萎缩，息肉样变；鼻甲是否肿胀、肥大、萎缩，息肉样变；鼻中隔是否偏曲、充血、糜烂、穿孔、鼻中隔是否偏曲、充血、糜烂、穿孔、出血；出血； 鼻道异物、息肉、肿物，积留的分泌物；鼻道异物、息肉、肿物，积留的分泌物； 鼻窦要借助鼻窦要借助CT、X线。线。（3）鼻涕望诊：色泽、性质、多少、）鼻涕望诊：色泽、性质、多少、来源、潴留部位。来源、潴留部位。（4）鼻血望诊：部位、色泽、出血）鼻血望诊：部位、色泽、出血量、缓急。量、缓急。2. 闻诊：闻诊
47、：（1）听：听鼻息的声音：闭塞性鼻）听：听鼻息的声音：闭塞性鼻音、开放性鼻音、鼾声、喷嚏。音、开放性鼻音、鼾声、喷嚏。（2）嗅：鼻渊、鼻槁、鼻内肿物溃）嗅：鼻渊、鼻槁、鼻内肿物溃烂、鼻腔异物留滞腐败散发腐败臭烂、鼻腔异物留滞腐败散发腐败臭气或腥臭气味。气或腥臭气味。3. 问诊问诊（1）鼻塞：时间）鼻塞：时间间歇或持续间歇或持续 特点特点单侧、双侧或交替单侧、双侧或交替 缓解或加重原因缓解或加重原因（2）鼻涕：流涕时间长、短；涕量的多少；涕）鼻涕：流涕时间长、短；涕量的多少；涕质的稀稠、色泽，有无异味、有无血丝。质的稀稠、色泽，有无异味、有无血丝。（3）嗅觉：嗅觉障碍发生的时间长短和诱发因）嗅觉
48、：嗅觉障碍发生的时间长短和诱发因素；有无嗅幻觉、倒错。素；有无嗅幻觉、倒错。（4）鼻疼痛、头痛：鼻疼痛部位）鼻疼痛、头痛：鼻疼痛部位鼻根部、鼻根部、额、颧、后枕部，额、颧、后枕部， 鼻疼痛性质鼻疼痛性质灼热性、胀闷性、空痛、灼热性、胀闷性、空痛、剧痛、刺痛、跳痛；疼痛剧痛、刺痛、跳痛；疼痛4. 切诊切诊(1)外鼻部：外鼻部： 触压颧、额、鼻根、眼内眦两侧，观察有触压颧、额、鼻根、眼内眦两侧，观察有无压痛；无压痛； 触扪鼻根、鼻背部有无骨擦音或凹陷；触扪鼻根、鼻背部有无骨擦音或凹陷； 触压鼻尖部检查鼻前庭部有无疖肿、囊肿、触压鼻尖部检查鼻前庭部有无疖肿、囊肿、硬结。硬结。（2）鼻腔内：探查肿大鼻
49、甲是否有弹性；发现）鼻腔内：探查肿大鼻甲是否有弹性；发现鼻腔新生物，用卷棉子触压，了解软硬程度、鼻腔新生物，用卷棉子触压，了解软硬程度、活动度。活动度。第二节 耳鼻喉病常见症状及体征的辨病 与辨证(病与证的关系,辨证与辨病的关系) 一.耳病常见症状及体征的辨病与辨证 1.耳痛（1）辨耳痛 要点： 要注重区分不同病位， 耳痛所涉及的耳病: 耳疖.耳疮 (外耳道炎 ,耳疖) 耳胀 (急性卡他性中耳炎) 脓耳 (急性化脓性中耳炎.慢性中耳乳突炎) 脓耳变证 (中耳炎的颅内外并发症 耳带状疱疹.耳神经痛,疱疹性鼓膜炎,耳异物等2.耳流脓 脓性分析: 黄稠浊带血为热 清稀薄色淡为湿寒3.耳聋耳鸣 问诊与
50、望诊的结合(相应的检查方法) 4.眩晕 诊断与鉴别诊断 5.鼓膜异常 结合临床 辨病重要二.鼻病常见症状及体征的辨病与辨证 1.鼻甲异常(黏膜).鼻塞 2.流涕 3.头痛 常与鼻塞的程度有关 4.鼻衄 (血量,出血时间,部位,整体情况) 5.嗅觉 与鼻塞的程度有关三.咽喉病常见症状及体征的辨病与辨证 1.咽喉红肿疼痛 (溃烂) 2.咽干痒,异物感 (结合检查) 3.声音异常 4.咽喉病危候第五章耳鼻咽喉病的治疗概要 第一节第一节 耳鼻咽喉病的常用内治法耳鼻咽喉病的常用内治法【概述概述】 内治法是耳鼻咽喉病的主要治疗方法，最内治法是耳鼻咽喉病的主要治疗方法，最能体现中医特色。在运用内治法时，必须
