1、呼吸功能监测 1PPT课件监测的目的对呼吸功能状态作出评价对呼吸障碍的类型和程度作出诊断掌握病人呼吸功能的动态变化对呼吸治疗的效果作出评价2PPT课件 第一节 临床观察第二节 呼吸功能监测第三节 呼吸道管理 3PPT课件（一）意识状况（一）意识状况 轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等；轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等；而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。 严重严重COCO中毒者常导致昏睡、昏迷，如伴有代谢性碱中中毒者常导致昏睡、昏迷，如伴有代谢性碱中毒则也可出现兴奋躁狂。毒则也可出现兴奋躁狂。 （二）皮肤粘膜颜色（二）皮肤粘膜颜
2、色 急性急性COCO2 2蓄积可表现为皮肤粘膜充血、潮红，蓄积可表现为皮肤粘膜充血、潮红， 缺氧则可见皮肤粘膜发绀。发绀的形成在于还原型血红缺氧则可见皮肤粘膜发绀。发绀的形成在于还原型血红蛋白增加，因此足够的血红蛋白是形成发绀的必要条件。当蛋白增加，因此足够的血红蛋白是形成发绀的必要条件。当患者严重贫血，例如血红蛋白患者严重贫血，例如血红蛋白50g/L50g/L时，即使存在严重缺氧时，即使存在严重缺氧也可能无发绀体征。也可能无发绀体征。 在在COCO中毒时，不但无发绀，而且粘膜呈樱桃红色。中毒时，不但无发绀，而且粘膜呈樱桃红色。 皮肤粘膜表现缺乏特异性，影响因素颇多，因此需结合皮肤粘膜表现缺乏
3、特异性，影响因素颇多，因此需结合其他指标综合判断病情。其他指标综合判断病情。 4PPT课件（三）呼吸运动（三）呼吸运动呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm新生儿新生儿40bpm40bpm1 1岁儿童岁儿童25bpm25bpm8 8岁儿童岁儿童1818bpmbpm呼吸运动的幅度、节律、呼吸周期比率5PPT课件呼吸方式观察呼吸方式观察男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主，胸廓上部男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主，胸廓上部和上腹部活动较明显，形成所谓腹式呼吸。和上腹部活动较明显，形成所谓腹式呼吸。女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成所谓胸式女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成
4、所谓胸式呼吸，实际上这两种呼吸单独存在的机会少。呼吸，实际上这两种呼吸单独存在的机会少。6PPT课件 呼吸状态的观察呼吸状态的观察 上呼吸道的梗阻：三凹征上呼吸道的梗阻：三凹征-吸气相出现胸骨上窝，吸气相出现胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙向内凹陷锁骨上窝，肋间隙向内凹陷 下呼吸道梗阻：呼出气流不畅，呼气用力，呼气时下呼吸道梗阻：呼出气流不畅，呼气用力，呼气时间延长。间延长。7PPT课件 听诊 叩诊 触诊8PPT课件 （四）胸部听诊 呼吸音的监测：呼吸音强度、音调、时相、性呼吸音的监测：呼吸音强度、音调、时相、性质改变。质改变。（五）胸部的叩诊与触诊 有助于气胸、胸腔积液、肺气量的多有助于气胸、胸腔
5、积液、肺气量的多少、胸膜病变等的鉴别。少、胸膜病变等的鉴别。 9PPT课件第二节 呼吸功能监测 通气功能监测 换气功能监测 呼吸力学监测 围术期呼吸抑制 10PPT课件一、通气功能监测静态肺容量动态肺容量小气道功能监测11PPT课件肺功能测定12PPT课件肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量13PPT课件静态肺容量监测 （1）潮气量（tidal volume，VT） 平静呼吸时一次吸入或呼出的气体量 ，810ml/kg （2）补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV） 平静呼吸后再用力吸气所能吸入的最大气体量。
6、成人男性约2100ml，女性约1500ml。 （ 3 ） 补 呼 气 量 （ e x p i r a t o r y r e s e r v e volume ,ERV） 平静呼气后再用力呼气所能呼出的最大气体量。成人男性约900ml，女性约600ml。 （4）深吸气量（inspiratory capacity，IC） 平静呼气后所能吸入的最大气量。正常值：男性约2660ml，女性约1900ml。 14PPT课件静态肺容量监测 （5）肺活量（vital capacity，VC） 最大吸气后能呼出的肺内最大气体容积。为深吸气量与补呼气量之和。正常值：男性约3560ml，女性约2500ml。 （6
7、）肺总量（total lung capacity, TLC） 深吸气后肺内所含的气量，即肺活量加残气量。正常值：男性约5020ml, 女性约3460ml。肺气肿时TLC增加；肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸等情况下TLC减少。（7）残气量（residual volume，RV） 最大呼气后肺内残留的气体容积。 （8）功能残气量（function residual capacity，FRC） 平静呼气后肺内所含的气体量。包括补呼气量和残气量两部分。男3000ml,女2500ml15PPT课件静态肺容量监测 潮气量 潮气量过低见于中枢、肺、胸廓、呼吸肌、气道等病变所致的通气量不足。麻醉用药、麻醉技
8、术、患者体位和二氧化碳气腹等因素均可使VT下降，术中持续观察VT改变有助于及时发现通气量不足，如VT5ml/kg须行控制或辅助呼吸。潮气量过高见于呼吸性或代谢性酸中毒、颅内压增高等。功能残气量 功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体的缓冲作用，即防止每次吸气后新鲜空气进入肺泡所引起的肺泡气体浓度的过大变化，有利于肺换气。 FRC过度减少或增大均使换气效率降低。麻醉手术中使FRC降低的因素有：由直立位变为仰卧位FRC下降约500100ml；全身麻醉诱导后和使用肌肉松弛药使膈肌向头端移动；浅快呼吸和浅麻醉导致的过度呼气；吸入高浓度氧导致的吸收性肺不张。 16PPT课件静态肺容量监测 肺活量 肺活量由潮
9、气量、补吸气量和补呼气量组成。肺活量降低见于肺、胸廓的扩张受限，气道阻塞和呼吸肌力下降等。麻醉手术后所有患者肺活量均降低。手术部位越靠近膈肌肺活量下降越显著，尤以上腹部和胸部手术为甚。肺活量下降可影响患者的咳嗽和深呼吸能力，降低呼吸储备。17PPT课件动态肺容量 （1）生理死腔：肺通气包括肺泡通气和死腔通气。“死腔通气”中的“死腔”（VD）包括解剖死腔和肺泡死腔两部分。解剖死腔：存在于终末细支气管以上气道内的气体容积，即潮气量中在呼气初期不发生改变就被呼出的那部分气体。因为这部分通气没有参加肺泡内的气体交换，故称之为解剖死腔通气。正常成人约120150ml。 肺泡死腔量：由于没有血流灌注，某些
10、肺泡虽有通气，但不能进行正常的气体交换。正常情况下，肺泡死腔量极小，可忽略不计。 死腔率（dead space fraction，VD/VT）：指生理死腔量（VD）占潮气量（VT）的百分比。用呼吸功能监测仪直接测定，也可根据Bohr公式计算。VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2。正常值为0.20.35。 18PPT课件动态肺容量 （2）每分钟通气量（minute ventilation, MV或VE） 平静状态下每分钟吸入或呼出的气体量，即潮气量呼吸频率。成人VE低于3L表示通气不足，超过10L为通气过度。 （3）最大分钟通气量（maximum ventilation volum
11、e，MVV） 一分钟内所能吸入或呼出气体的最大量。能反映机体的通气储备能力，其大小取决于三个因素：胸廓的完整性和呼吸肌的力量；肺组织的弹性；呼吸道的阻力，其中以气道阻力影响最大。正常值：男性约104L，女性85L左右。故为阻塞性通气功能障碍的特点。MVV降低见于：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸道阻力增加：肺水肿、肺实变、肺纤维化、胸廓及神经肌肉疾病。MVV常用于胸外科患者手术前的肺功能评价，通常根据实测值占预计值% %进行测定， 80%80%为异常, ,MVV80%FEV1.0/ FVC80% ,FEV194%，300mmHg,，PaO2/FiO2降低提示有肺换气功能障碍，如200mm
12、Hg是ARDS的诊断标准之一。一氧化碳弥散量（DLCO） DLCO正常为26.532.9ml/(min.mmHg)。DLCO反映气体通过肺泡毛细血管界面的能力。在以血红蛋白水平校正后，弥散量小于预计值的80%，即提示弥散缺陷。 30PPT课件三、呼吸力学监测 气道阻力（airway resistance，Raw）气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，即单位流速所需要的压力差，Raw正常值约为1-3cmH2O/(L.S),可表示为 Raw=(Palv-Pm)/V（cmH2O/L.S）肺顺应性（compliance，CL）单位压力改变时所引起相应肺容积变化，即CL肺容量的改变/经肺压。经肺压肺泡压胸内
13、压。肺顺应性反映肺组织的弹性，可为静态顺应性（static compliance，Cst）和动态顺应性（dynamic compliance，Cdyn）。 Cst指在呼吸周期中，气流暂时阻断时所得的肺顺应性，相当于肺组织的弹性。Cdyn则指呼气和吸气末，立即测定的单位压力下肺容量的变化，同时还受气道阻力的影响。正常Cdyn为 0.230.35L/cmH2O，Cst为0.1660.246 L/cmH2O 呼吸功 呼吸运动所做的功。生理状态下的呼吸功也称生理呼吸功，主要用于克服胸肺的弹性阻力和气道的黏滞阻力，正常值约为0.30.6J/L。 31PPT课件四、围术期呼吸抑制中枢性呼吸抑制 1. 病因
14、 （1）麻醉药所致的呼吸抑制 （2）颅内病变所致呼吸抑制 （3）围术期体温过低 （4）过度通气和肺膨胀所致呼吸抑制 2诊断：中枢性呼吸抑制的诊断主要依靠患者的病史、临床表现、围术期用药情况和体格检查。 3治疗 ：（1）首先应使呼吸道保持通畅以利于给氧及辅助或控制呼吸。 （2）进行有效的氧疗和人工通气，纠正缺氧及高碳酸血症。 （3）停用可能产生呼吸抑制的药物。 （4）针对病因的特异治疗 32PPT课件四、围术期呼吸抑制外周性呼吸抑制 1病因 ：（1）呼吸受限所致 ，（2）各种原因所致的呼吸肌无力 ，肌松药，（3）肺功能降低所致呼吸抑制 4治疗：对于由通气受限引起者，重点是术中、术后注意观察，根据
15、病因及时调整患者体位、胸腹带松紧度，必要时行引流以利于呼吸运动。肌松剂残余作用是术后呼吸抑制的常见原因，一旦确诊，首先行辅助或控制呼吸改善氧合及排除二氧化碳，根据患者自主呼吸恢复情况和肌松监测指标决定是否使用拮抗剂。33PPT课件第三节 呼吸道管理人工气道的建立 根据病情的轻重缓急和呼吸辅助治疗时间的长短，人工气道可选择简易口、鼻咽通气管，气管内插管和气管切开 34PPT课件（一）建立人工气道的指征1上呼吸道梗阻 2气道保护性机制受损 3气道分泌物潴留 4实施机械通气 35PPT课件（二）气管插管与气管切开的选择1依据患者病情和治疗时程，短期维持可气管插管，超过1周最好气管切开，非必要的气管切
16、开尽量不作。 2当患者窒息、心跳呼吸停止、或发生严重呼吸衰竭需长期机械通气作为气管切开的过渡措施时，首先选择经口腔插管。 3对呼吸衰竭患者何时采取预防性人工气道是很难的。 4新生儿和婴儿气管切开并发症多，拔管困难，因此宜选用气管插管。尽管可以根据病情反复插管，但插管保留时间最好不超过10d。5重症患者的低氧血症、组织缺氧，对氧疗反应较差多因为肺部的基础病变所致（例如：肺纤维化、哮喘、肺水肿、大量气道分泌物、创伤等）。在急诊抢救时，应选择一项术者熟悉的插管途径，缩短插管时间及插管次数。如果开始口腔或鼻腔插管未成功，就必须实施气管切开术。36PPT课件二、人工气道的维护1人工气道的定位与固定人工气
17、道建立后，应按患者身高确定进管深度，以气管插管或导管开口距离隆突12cm为宜。初步判断进管是否过深的方法可采用左、右胸部听诊，若一侧呼吸音明显减弱，则应怀疑尽管过深。临床上即使采用常规的进管深度计算法，也难免有一定误差，必须予以床旁X胸片判断。 37PPT课件 2保持气道通畅（1）有效清除气道内分泌物 ：做好呼吸道湿化，稀释痰液并及时吸除。对长期无力咳嗽的患者，应定时翻身拍背，作好体位引流。 （2）防治气道阻塞：造成气道阻塞的原因有呼吸机管道受压、扭曲，气管插管打折、咬闭、食物返流入气管，干燥痰痂积于导管口，气管粘膜剥脱和血块封堵。 （3）定期更换气管导管，因此必须每周更换1次 38PPT课件
18、 3气道的湿化和保温人体呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化的功能。生理状态下，吸入气体经过呼吸道的逐渐加温、湿化，至达肺泡时，气体温度达到37，相对湿度可达100由于建立人工气道等原因，上呼吸道的加温、湿化功能被破坏。长时间吸人干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降。大量分泌物积聚还会造成通气血流比例失调，甚至堵塞气道造成肺不张，引起或加重缺氧。39PPT课件40PPT课件41PPT课件42PPT课件 蒸气加湿 雾化加湿 气管内直接滴注 43PPT课件 4预防感染人工气道的建立，为病原菌的侵入创造了条件，气道分泌物又是良好的培养基，若无有效的预防措施，必然引发呼吸
19、道感染。针对性措施有：采用吸入气过滤装置，简单的双层加湿纱布，也能抵挡大部分的微生物侵入；严格无菌操作，吸痰用具定期消毒；及时吸除气道内分泌物；定期作培养和药敏试验，合理选用抗生素；定时更换、清洗气管导管；气管内给予抗生素液灌洗；加强口腔护理，经常检查气囊，以防误吸。44PPT课件三、呼吸道并发症及其处理1人工气道阻塞：诊断一经做出，就应立即拔出和更换气管导管。 2支气管痉挛：可用解痉剂 ，为预防支气管痉挛的发生，可采用给予适量地塞米松、利多卡因和氨茶碱等措施 3分泌物过多：对此东莨菪碱和6542肌肉注射有一定的疗效。 4肺不张：可依次采取加强吸痰，呼吸道湿化，翻身拍背体位引流，纤维支气管镜下吸痰等措施。 5大出血：治疗原则应尽早停用机械通气，对无法撤机的患者，应即时吸尽血块，选用冰盐水加去加肾上腺素反复多次灌洗气管；对明确出血部位的患者可采取患侧卧位，保证健侧通气，同时静脉给予立止血等止血药。 6拔管后再梗阻：原因有气管粘膜水肿，声带水肿，气管切开处肉牙组织内翻，气管粘膜压迫坏死，疤痕挛缩等 45PPT课件 谢谢大家！46PPT课件
