1、临床疾病概要临床疾病概要 第一章第一章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病浙江医学高等专科学校浙江医学高等专科学校 第一节第一节 概概 述述学习目的学习目的1.1.熟悉诊断和防治熟悉诊断和防治3.3.熟悉常见疾病的临床表现和辅助检查熟悉常见疾病的临床表现和辅助检查4.4.了解病因了解病因一一.解剖特点和作用解剖特点和作用 呼吸道鼻咽 上呼吸道 喉气管 下呼吸道支气管支气管支气管右主支气管 短而粗、方向较垂直左主支气管 较细长，方向较水平 作用提供气体交换，吸入O2 ，排除CO2。具有防御、免疫和内分泌、代谢等功能。二二. .病因病因 大气污染和吸烟 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、尘肺 吸入性致敏
2、原的增加 鼻炎、支气管哮喘 感染病原学的变异和耐药性增加 肺结核、肺炎三三. .诊断诊断 病史采集：个人史、家族史、职业、接触史、过敏史、吸烟史等 症状 体征：呼吸音、啰音 辅助检查 主要症状主要症状1. 咳嗽、咳痰 诱因、性质、持续时间 黄脓痰 支气管扩张、肺脓肿 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎 粉红色泡沫痰急性肺水肿 恶臭痰厌氧菌 主要症状主要症状2. 咯血 持续时间、咯血量 咯血量： 少量：24h500ml或一次300ml 常见疾病：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎 主要症状主要症状3. 呼吸困难 呼吸频率、节律、深度的改变 吸气性：喉炎、喉头水肿、异物、肿瘤 呼气性：支气管哮喘、慢性支气管炎、肺
3、气肿 混合性：大量胸腔积液、重症肺炎、气胸 主要症状主要症状4.胸痛 壁层胸膜受累 常见疾病：肺炎、胸膜炎、气胸 心绞痛、反流性食管炎 12胸膜胸膜 胸膜是一层光滑的浆膜，覆于肺的表面、胸腔内面 分脏、壁两层四四.防治防治 戒烟、减少环境污染 传染病的管理和治疗 定期体检 抗生素等药物肺部体格检查肺部体格检查（一）视诊：（一）视诊：1.呼吸运动2.呼吸频率：16-20次/分3.呼吸节律：均匀整齐（二）触诊：（二）触诊：1.胸廓扩张度2.语音震颤3.胸膜摩擦感肺部体格检查肺部体格检查（三）叩诊（三）叩诊清音，浊音，实音，鼓音，过清音肺部体格检查肺部体格检查（四）听诊（四）听诊1.正常呼吸音2.异
4、常呼吸音3.啰音：干啰音，湿罗音4.语音共振5.胸膜摩擦音（四）听诊（四）听诊 慢性支气管炎慢性支气管炎学习目的:1.掌握临床表现、并发症、诊断标准2.熟悉病因和治疗3.了解发病机制和病理改变 慢性支气管炎慢性支气管炎概念： 感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。老年人多见。 反复咳嗽、咳痰或伴喘息 一一.病因和发病机制病因和发病机制1.外因：吸烟、感染、过敏、理化、气候2.内因：呼吸道局部防御及机体免疫功能降低；自主神经功能紊乱 二二.临床表现临床表现 症状：1.咳嗽：长期、反复、逐渐加重2.咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰3.喘息： 体征：急性发作时散在干湿罗音
5、 肺气肿体征 分期：急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期 三三.并发症并发症 阻塞性肺气肿：最常见 支气管肺炎 支气管扩张 四四.诊断标准诊断标准 慢性、反复发作咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月或以上，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）引起的慢性咳嗽、咳痰。 如不足3月，有客观检查依据（X线、肺功能）。 五五. .治疗治疗1.急性发作期和慢性迁延期： 控制感染，祛痰止咳，解痉平喘2.缓解期： 避免诱因，增强体质 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿学习目的:1.掌握临床表现、诊断依据2.熟悉并发症和治疗3.了解病因和发病机制 慢性阻塞性肺气
6、肿慢性阻塞性肺气肿概念： 小气道阻塞的基础上，终末细支气管远端过度充气、膨胀、肺组织弹性回缩力降低、肺容积增大的病理状态。 病理诊断病理诊断 一一.临床表现临床表现 症状1.慢性咳嗽2.咳痰3.呼吸困难：进行性加重4.喘息和胸闷 体征：视：桶状胸、呼吸运动减弱，肋间隙增宽 触：触觉语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不 易叩出 听：呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远 一一.临床表现临床表现合并感染时肺部可有湿罗音。桶状胸：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，胸骨下角增宽。 二二.并发症并发症1.慢性呼吸衰竭：缺氧、高碳酸血症 I型呼吸衰竭：PO260mmHg，PCO2不高 II型呼吸衰竭：PO25
7、0mmHg2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病 三三.诊断依据诊断依据1.原发病史：慢支、哮喘、支气管扩张等2.肺气肿表现3.X线检查：两肺透亮度增加、肺纹理稀疏紊乱4.肺功能：残气量占肺总量的百分比增加40%诊断肺气肿 肺功能检查肺功能检查 四四. .治疗治疗1.急性发作期： 控制感染，祛痰止咳，解痉平喘，吸氧2.缓解期： 避免诱因，增强体质，加强营养，呼吸功能锻炼 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）定义： 是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。 肺功能检查对确诊有重要意义。 慢性
8、阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）临床表现：症状：1.慢性咳嗽、咳痰 2.进行性加重的呼吸困难标志 3.喘息或胸闷体征： 视：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不 易叩出 听：呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远 干湿罗音 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD） 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）诊断：1.肺功能：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC40%4.肺气肿的体征 桶状胸、呼吸运动减弱，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音、
9、肺下界下移、心界缩小或不易叩出，呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，干湿罗音5.COPD的定义 是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒的异常慢性炎症反应有关 重点复习重点复习6.COPD的主要临床表现： 进行性加重的呼吸困难7.COPD的肺功能诊断标准 肺功能：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC20%，可诊断BPT阳性。 三三.辅助检查辅助检查 肺功能：3、支气管舒张试验（BDT） 用以测定气流受限的可逆性。 吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，
10、可诊断BDT阳性 三三.辅助检查辅助检查 肺功能：4、PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。 若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 三三.辅助检查辅助检查 三三.辅助检查辅助检查 动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。 胸部X线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。 2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。 3、缓解期：无异常。 特异性变应原的检测 四四.诊断标准诊断标准1.
11、反复发作的哮喘史2.发作时两肺广泛哮鸣音和呼气性呼吸困难（最主要依据）3.可自行缓解或治疗后缓解4.排除其他原因引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽5.症状不典型者，至少具备下列之一：支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性昼夜呼气峰流速变异20% 符合1-4或4、5者 五五.临床分期临床分期1、急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。2、慢性持续期： 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。 根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持
12、续。3、缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。六六.鉴别诊断鉴别诊断 心源性哮喘1、见于左心衰2、多有冠心病、风心病、高血压史3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音六六.鉴别诊断鉴别诊断 COPD1、发病年龄以中老年多见2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征3、肺功能检查有不可逆气流受限 支气管肺癌1、无诱因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌细胞4、胸部X检查异常 七七.治疗治疗目的：控制症状，尽可能保持肺功能正常，避免治疗副作用，防治不可逆气流受限。一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法二、药物：控制药物：长期每天使用的药物（糖皮
13、质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱等）缓解药物：按需使用的药物（速效吸入2受体激动剂、全身激素、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱等） 七七.治疗治疗 2受体激动剂 舒张支气管平滑肌，缓解症状的首选 短效(SABA):沙丁胺醇、特布他林 长效（LABA）：沙美特罗、福莫特罗 糖皮质激素 最强最有效的抗炎药物 吸入：倍氯米松、布地奈德 口服或静脉：强的松、甲基强的松龙 七七.治疗治疗 茶碱类 舒张支气管平滑肌 氨茶碱、缓释茶碱，静脉或口服 每日不超过1.0g 抗胆碱能药物 舒张支气管 白三烯调节剂 抗炎作用，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和过敏性鼻炎哮喘 其他：色甘酸钠、组胺、中药等
14、自发性气胸自发性气胸学习目的:1.掌握临床表现和类型2.熟悉诊断、并发症和治疗3.了解病因和发病机制 自发性气胸自发性气胸概念：气胸：气体进入胸膜腔造成的积气状态分类：自发性（原发、继发） 外伤性 医源性 一一.分类和临床表现分类和临床表现按破口情况及对胸腔内压力的影响分类：1.闭合性（单纯性）气胸：最多见2.张力性（高压性）气胸：3.交通性（开放性）气胸： 一一.分类和临床表现分类和临床表现 症状： 1.胸痛：最常见，单侧2.呼吸困难：进行性加重3.咳嗽：刺激性干咳4.休克：张力性气胸多见 体征：取决于积气量和是否有胸腔积液 大量：气管和心脏向健侧移位，肋间隙增宽，胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩
15、诊鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失 二二.并发症：并发症：1.脓气胸2.血气胸3.纵膈气肿、皮下气肿 三三.诊断：诊断：1.临床表现2.X线或CT检查： 气胸线3.CT：肺大泡四四.治疗治疗1.保守治疗： 少于20%，症状轻，无明显缺氧的首次发生的闭合性气胸患者。 卧床休息，镇静、镇痛2.排气治疗 胸腔穿刺抽气 人工气胸器排气 胸腔闭式引流排气3.并发症治疗四四.治疗治疗 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭学习目的:1.掌握诊断标准、临床表现和治疗2.熟悉分类3.了解病因和发病机制 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭概念： 各种原因引起的肺通气和或换气功能障碍，以致静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧或伴二氧化
16、碳潴留，引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 呼吸困难、发绀 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭肺通气：肺与外界环境之间的气体交换过程。呼吸道是沟通肺泡与外界的通道；肺泡是肺泡气与血液气进行交换的主要场所；胸廓的节律性呼吸运动则是实现通气的动力。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭肺换气：指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。诊断标准： 动脉血氧分压PaO250mmHg分类： I型 PaO260mmHg，PaCO2正常或降低 II型PaO250mmHg一一.病因和发病机制病因和发病机制1.呼吸道阻塞2.肺组织病变3.胸廓和胸膜病变4.其他：神经肌肉病变等 二二.临床表现临床表现 症状： 1.呼吸困难
17、2.发绀：缺氧3.神经精神症状：肺性脑病肺心病的主要死因4.循环系统表现：右心衰竭、休克、心律失常5.消化和泌尿系统表现 三三.实验室检查：实验室检查：动脉血气分析主要1.动脉血氧分压2.动脉血二氧化碳分压3.血液酸碱值肺功能检查影像学四四.治疗治疗1.保持呼吸道通畅：最基本、最重要2.氧疗：II型呼衰要低流量吸氧3.改善通气4.控制感染5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱6.防治并发症7.营养支持 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病概念： 由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺循环阻力增高，引起肺动脉高压和右心室结构、功能改变的疾病. 一一.病因和发病机制病因和发病机制1.病因：支气管-肺疾病：CO
18、PD 胸廓运动障碍 肺血管疾病2.发病机制： 肺动脉高压形成 心脏病变和心力衰竭 二二.临床表现临床表现 心肺功能代偿期：1.症状：咳嗽、咳痰、气促、乏力 ，活动后明显2.体征：紫绀、肺气肿、P2亢进 二二.临床表现临床表现 心肺功能失代偿期：1.呼吸衰竭： 症状：呼吸困难、头痛、烦躁或表情淡漠，甚 至昏迷 体征：紫绀、肌肉震颤或抽搐、腱反射消失2.右心衰竭： 症状：心悸、气急、腹胀、少尿、胃口差 体征：紫绀、心率快，心律失常，肝肿大，颈静脉怒张、肝颈反流征阳性，下肢水肿，腹水 三三.并发症并发症1.肺性脑病：首要死因2.酸碱失衡、电解质紊乱3.心律失常4.休克5.其他：消化道出血、DIC 四四.辅助检查辅助检查1.实验室检查： 血液学：血常规、电解质、肝肾功能 血气分析2.X线检查：肺动脉高压征3.心电图：右心室肥大4.超声心动图 五五.诊断诊断 有慢性肺、胸廓疾病，出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，结合胸片、心电图、超声心动图等，同时排除其他心脏病六六.治疗治疗急性发作期： 1.控制感染 2.治疗呼吸衰竭 3.心力衰竭治疗： 利尿剂，正性肌力药，血管扩张剂 4.控制心律失常缓解期：防治感染，治疗原发病
