1、 老年人常见呼吸系统疾病及处理目 录老年人呼吸系统结构与功能的变化1老年人呼吸系统疾病的特点 2老年人常见的呼吸系统疾病及处理 3呼吸系统生理、病理变化12岁 人的肺进入生长发育期，肺泡数增加，各项肺功能增强25岁 发育成熟 ，肺功能达到峰值30岁 呼吸系统开始老化，结构出现退行性变，功能也随年龄的增加而逐步减退60岁 呼吸系统结构与功能老化日趋明显 鼻、咽、喉v 鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽气道防御功能下降v 咽黏膜和淋巴组织萎缩加湿作用减弱，易患呼吸道感染v 咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失调吸入性肺炎多见v 喉粘膜变薄、喉上皮角化、甲状软骨骨化发音的洪亮度减弱老年人
2、呼吸系统解剖学变化气管与支气管老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支气管炎。老年人呼吸系统解剖学变化v肺组织呈灰黑色v肺组织萎缩，体积变小，重量减轻v呼吸性细支气管和肺泡管扩大v肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大v肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少肺“老年人肺”老年人呼吸系统解剖学变化胸廓与呼吸肌v 老年人的胸廓由扁圆形变为桶形桶状胸。v 肋软骨钙化呼吸费力。v 呼吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组织增多 v 老年人的肺功能降低，吸气动力明显减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出，可至呼吸道阻塞。老年人呼吸
3、系统解剖学变化老年人肺功能变化肺功能下降换气功能下降弥散功能通气/血流比值失调肺容积改变肺活量 (VC) 功能残气量 (FRC) 残气量 (RV) RVTLC 血气改变逐年 PaO2 SaO2 通气功能下降MVV FEV1 MMEF 1、肺及胸廓的顺应性 降低 2、气道反应性 增加 3、气道阻力 增加 4、运动试验 耐受性降低 5、呼吸中枢驱动力 下降 6、呼吸肌力量和耐力 降低老年人呼吸力学变化老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化加温加湿功能减弱粘液纤毛清除能力降低咳嗽反射减弱体液免疫和细胞免疫均降低呼吸系统防御能力和免疫功能下降老年人呼吸系统疾病的特点（1） v 疾病的种类：肺部感染、慢性支
4、气管炎、肺癌及肺间质纤维化等发病率明显增加v 临床表现不典型 v 合并症和并发症多 v 病情重、病程长、死亡率高 v老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用。v肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量。v若无禁忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。老年人呼吸系统疾病的特点（2） 老年人常见呼吸系统疾病v 流行性感冒v 肺炎v 慢性阻塞性肺疾病v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征v 呼吸衰竭老年人常见呼吸系统疾病v 流行性感冒v 肺炎v 慢性阻塞性肺疾病v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征v 呼吸衰竭 主要传
5、染源：病人、隐性感染者 传播途径：飞沫传播 秋冬季节高发 临床表现： 全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛 呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏 并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等 老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤重症流感的判断标准出现下列1项或1项以上情况者为重症流感：v 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。v 呼吸困难和/或呼吸频率加快：30次/min。v 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。v 少尿：成人尿量400ml/24hr，或出现急性肾功能衰竭。v 动脉血压90/60 mmHg。v 动脉血氧分压(PaO2)60 mmHg或氧合指数(PaO2/ FiO2)10109L或
6、4 X 109L，伴或不伴核左移。v 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等老年CAP的临床特点 (1)v 起病隐匿，临床症状不典型表现为非特异性的健康状态恶化常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。v肺炎链球菌是老年CAP的主要病原体。v对于伴有基础疾病的老年患者，要考虑肠杆菌科细
7、菌感染的可能，应进一步评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素。v有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。老年CAP的临床特点 (2)老年CAP的临床特点 (3)v 老年CAP治疗失败率为615，常见原因为伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。v 心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加的原因之一。v 吸人性肺炎，约占老年CAP的71%。吸入性肺炎随不同年龄的变化吸入性肺炎的病死率可达40%60%吸入性肺炎v误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。引起老年吸入性肺炎的因素v神经源性功能异常v意识
8、障碍v口腔定植菌v机体免疫状况下降v吞咽困难v胃食管反流v气管插管、机械通气v鼻饲饮食及胃造瘘上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径v卧位：上叶后段或下叶背段v立位：下叶基底段为主的炎症阴影v右叶较左叶好发老年吸入性肺炎的特点（1）老年吸入性肺炎的特点（2）v 老年肺炎易延迟吸收入院时28天后90天老年吸入性肺炎的特点（2）v老年吸入性肺炎易反复v老年吸入性肺炎基础病和并发症多v老年吸入肺炎病原学多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体。吸入性肺炎的抗菌药物治疗v经验性治疗：根据患者病情严重程度选择阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性
9、的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素；v目标性治疗：根据痰培养及药敏试验结果进行针对性目标治疗。吸入性肺炎的预防v 康复训练：吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等v 口腔卫生：减少致病微生物的定植v 管饲饮食v 药物：辣椒素、叶酸、ACEI、减少镇静剂、避免不必要的应用抗生素v 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防v 机械通气患者吸入性肺炎的预防 v 感染控制：洗手 v 疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 老年人常见呼吸系统疾病v 流行性感冒v 肺炎v 慢性阻塞性肺疾病v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征v 呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（COPD）vCOPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以
10、预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。v肺功能是重要的诊断工具慢阻肺病因v吸烟 v室外污染v职业暴露v室内生物燃料污染v遗传性-1抗胰蛋白酶缺乏v慢阻肺诊断慢阻肺的肺功能评估GOLD指南提出对慢阻肺应进行全面评估症状评估风险评估肺功能评估合并症评估通过MRC/CAT问卷进行症状评估通过气流受限分级进行肺功能评估过去一年的急性加重次数和肺功能的级别，过去1年加重2次者慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人，这些患者常常有各种与吸烟或老龄化相关疾病综合评估41慢阻肺综合评估慢阻肺治疗v稳定期 患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微v急性加重期 患者出
11、现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常规用药者 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现控制性氧疗 药物治疗 其他治疗出入量、电解质监测营养治疗痰液引流治疗伴随疾病、并发症氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基础治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素慢阻肺急性加重期治疗1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-1144ICS + LABA或或LAMAICS + LABA或或/和和 LAMASAMA prn或或 SABA prnLABA 或或 LAMA
12、CDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1 2 10mMRC 0-1CAT 10 mMRC 2CAT 10 每年急性加重发生次数慢阻肺稳定期治疗药物治疗45慢阻肺稳定期治疗非药物治疗上肢锻炼下肢锻炼呼吸肌锻炼 腹式呼吸和缩唇呼吸 阻力呼吸训练：吹气球（哨子）老年人常见呼吸系统疾病v 流行性感冒v 肺炎v 慢性阻塞性肺疾病v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征v 呼吸衰竭阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起头痛、头晕和口咽干燥等一系列症候群。OSAHS
13、相关术语定义v 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。v 中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)：口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由呼吸中枢神经功能调节异常引起，呼吸中枢神经不能发出有效指令，呼吸运动消失，口鼻气流停止。v 混合性睡眠呼吸暂停(MSA)：即1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。v 低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30并伴SpO2下降4，持续时间10 s；或者是口鼻气流较基线水平降低50并伴SpO2下降3%，
14、持续时间10 s。v OSAHS：每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI5次/h。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。OSASH危险因素v 肥胖v 年龄：随年龄增长患病率增加v 性别：女性绝经前发病率显著低于男性v 上气道解剖异常v 具有OSAHS家族史v 长期大量饮酒和或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物v 长期吸烟v 其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。OSAHS临床特点v 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多v 晨起头
15、痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；v 可能合并高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性肺源性心脏病、卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗、肾功能损害以及非酒精性肝损害等v 可有进行性体重增加。OSAHS诊断v病史、体征v睡眠初筛便携式诊断仪v多导睡眠监测（PSG）OSAHS治疗v病因治疗v一般性治疗v戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物v侧卧位睡眠v无创气道正压通气v口腔矫治器v外科手术v合并症的治疗老年人常见呼吸系统疾病v 流行性感冒v 肺炎v 慢性阻塞性肺疾病v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征v 呼吸衰竭呼吸衰竭定义v 各种原因引起的肺
16、通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。v 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO2 50mmHgv 排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素组织中枢肺外呼吸外呼吸extrinsic respiration内呼吸内呼吸intrinsic respiration肺通气肺通气肺换气肺换气组织换气组织换气组织的氧利用组织的氧利用气体在血液中气体在血液中的运输的运输呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2完整的呼吸过程包括内呼吸、外呼吸呼吸衰竭56（数字区）凡可严
17、重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭呼吸衰竭的病因57呼吸衰竭分类v 按动脉血气改变： 型（缺氧性呼吸衰竭） 型（高碳酸性呼吸衰竭）v 按病情急缓： 急性 慢性 慢性呼吸衰竭急性加重v 按病理生理改变： 肺衰竭（典型血气改变为低氧血症） 泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）呼吸衰竭的临床表现v引起急、慢性呼衰的原发病的表现v呼吸衰竭常见的临床表现 呼吸困难 发绀 神经精神症状 循环系统症状 消化和泌尿系统症状 弥漫性血管内凝血(DIC) 呼吸衰竭的诊断基础疾病+症状+体征+血气分析v 血气分析： 型呼衰：单纯PaO260mmHg 型呼衰：PaO250mmHgv 肺功能v 肺部影
18、像学：了解呼衰的病因。急性和慢性呼吸衰竭的处理紧急处理改善通气改善换气原发病处理改善通气改善换气治疗原发病保存现有肺功能61呼吸衰竭的治疗原则v控制或解除引起呼吸衰竭的病因和诱因v改善肺通气和换气功能 I型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高PaO2大于60mmHg II型呼衰：持续低浓度(60mmHg, SaO290%v增加通气量、改善CO2潴留- 呼吸兴奋剂- 机械通气v病因治疗v营养支持v合并症治疗小 结v 老年呼吸系统疾病症状多不典型，出现“老年病人”的一般临床症状应考虑呼吸系统疾病可能；v 建议定期胸片或者螺旋CT检查；v 肺部阴影性质不明，同一部位反复出现炎症时，需考虑肿瘤的可能； v 老年人免疫功能差，病情变化较快，治疗应趁早； v 谨慎选择药物，注意剂量的调整； v 预防为主；v 注意老年呼吸疾病的临床心理治疗、康复治疗。65
