1、 呼吸内科呼吸内科降低VAP发生率11效果评价持续改进要因分析主要因素现状把握项目意义234562*病人治疗成效增加*降低死亡率*增加满意度*降低住院费用、降低医疗成本3 对我科对我科2015.1.1-2015.6.1住院呼吸内科区及住院呼吸内科区及RICU区住院患者进行气管插管患者进行了跟踪随访，区住院患者进行气管插管患者进行了跟踪随访，结果显示：结果显示：6个月中，共有个月中，共有21人进行气管插管。其人进行气管插管。其中有中有1人出现人出现VAP。4 2015年年6月月15日科室召开讨论会议，科室日科室召开讨论会议，科室8位医位医师共同参加，师共同参加， 结合患者疾病特点、年龄、身体状况
2、、结合患者疾病特点、年龄、身体状况、一般情况、护理相关因素等多方面进行讨论，找出一般情况、护理相关因素等多方面进行讨论，找出我科在控制我科在控制VAP方面的不足。方面的不足。5人工气道医护人员患者管理6医护患者气道管理ICU院感管理制度院感管理制度落实不够落实不够无菌操作不严无菌操作不严机械通气时间长机械通气时间长营养支持不足营养支持不足口腔卫生口腔卫生未做好未做好口腔护理口腔护理频次少频次少对对VAP知识掌握不够知识掌握不够人工气道建立破坏呼吸人工气道建立破坏呼吸道屏障，削弱纤毛清除道屏障，削弱纤毛清除及咳嗽机制及咳嗽机制呼吸机管路呼吸机管路处理不到位处理不到位带机时间长带机时间长误吸误吸隔
3、离措施隔离措施不到位不到位存在严重基础疾病存在严重基础疾病抗菌药使用不合理抗菌药使用不合理手卫生依从性不高手卫生依从性不高7P主要原因：医护人员院感意识不强1、院感科组织院感监测员培训后第一时间在科内进行传达；2、院感监测员对医护人员手卫生情况进行抽查；3、做好MDR患者隔离工作；4、院感监测员加强抗菌素使用日监管D 医护人员院感知识得到加强，对院感控制措施依从性提高。C将手卫生、MDR患者管理及抗生素的合理使用纳入科室工作重点A1、对科室医护人员加强院感培训；2、 院感监控医生加强督导，促进各措施执行依从性提高对策名称：1、加强院感培训 2、落实院感控制措施负责人员：黄海实施时间：2015.
4、7.15-2016.1.151、院感监督8P主要原因：医护人员自身学习不够1、科室每周五周会完后对气管插管及VAP相关知识进行集中学习；2、周六晨会交班后对前一天学习内容进行考试。3、科主任、护士长不定时对医护人员进行抽查考试。D 医护人员主动学习意识及对VAP的认知及重视程度加强。C 将VAP知识的学习及考试纳入科室日常学习计划A1、对科室医护人员，尤其是RICU人员加强集体学习呼；2、定时考试；3、不定时抽查对知识点掌握情况。对策名称：1、组织全员培训； 2、质控人员加大考核力度。负责人员：兰雄实施时间：2015.7.15-2016.1.152、加强学习9P主要原因：气道护理存在不足1、做
5、好积水处理；2、按时更换管路（采用全套一次性管路）；3、使用呼吸机过滤器；4、做好呼吸机终末处理；5、使用密闭式吸痰管；6、使用带有声门上吸引装置的气管导管，严格无菌操作。D 护理人员对气道管理能力加强C 将改进的护理措施落实到日常工作中A科室护理人员改进护理措施，加强气道护理对策名称：1、夯实护理常规； 2、加强呼吸机管路管理。负责人员：刘晓青实施时间：2015.7.15-2016.1.153、气道护理10医疗安全不良事件医疗安全不良事件六、效果评价项目改善前改善后备注调查日期2015年1月1日-2015年6月1日2015年7月15日2016年1月15资料来源科室统计数据科室统计数据调查人数21人次23人次VAPVAP发生例数1011医疗安全不良事件医疗安全不良事件收获知识学习减轻痛苦住院费用病人满意度 减轻痛苦：患者因VAP发生而导致气管插管时间延长或气管切开情况明显减少。持续改进带来的收获 住院费用：因VAP发生而延长住院日进而增加住院费用的情况明显减少。 病人满意度：VAP的减少，纠纷数量减少，更大限度地提高患方的满意度。 知识学习：医护人员对VAP、院感方面的知识得到巩固与提高。1213
