1、呼吸衰竭病例分析重医附一院呼吸内科 樊丽平病例介绍-1姓名：吴崇文姓名：吴崇文 年龄：年龄：7272岁岁 床号：床号：1 1床床 住院号：住院号：797146797146职业：退休职业：退休 入院时间：入院时间：20122012年年9 9月月1212日日主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰1313年，伴活动后气促、心累年，伴活动后气促、心累5 5年，复发年，复发10+10+天天现病史：现病史：1313年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提示示“双肺空洞性肺结核双肺空洞性肺结核”，予以，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、
2、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，5 5年年前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后可缓解。可缓解。10+10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起重视。重视。1 1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热，天前咳嗽症状加重、咳
3、大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热，体温最高达体温最高达38.538.5，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日来院进一步治疗。来院进一步治疗。患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常，患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常，体重无明显减轻。体重无明显减轻。病例介绍体格检查体格检查T T：38.5 P38.5 P：120120次分次分 R R：3030次分次分 BPBP：14014070mmHg
4、70mmHg 发育正常，消瘦，体重发育正常，消瘦，体重50kg50kg，身高，身高175cm175cm，端坐呼，端坐呼吸，神清，双瞳孔等大等圆，约吸，神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏，颈，对光反射灵敏，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（静脉怒张、肝颈静脉回流征（+ +），气管右移，双侧胸廓呈），气管右移，双侧胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺桶状，肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，叩诊鼓音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢轻度水肿。双下肢轻度水肿。辅助检查辅助检查血常规：
5、血常规：WBC 29.6WBC 29.610109 9 L L，N 93.8% HGB 173gN 93.8% HGB 173gL L， PLT 393PLT 39310109 9 L L动脉血气（未吸氧）：动脉血气（未吸氧）：PH 7.39PH 7.39，PaCO2 38mmHgPaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHgPaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmolHCO3 23.0mmolL L，SPO2 SPO2 79%79%提问一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检要进一步询问哪些情况，还
6、需做哪些检查？查？二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施提问一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？查？ 一、护理评估： 还需评估的内容有： 既往史：患者13年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血
7、史。预防接种史不详。 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及异地长期旅居史。吸烟史20+年，每天1包（20支），13年前已戒，有30年饮酒史，每天100150ml，3年前已戒。患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。 婚育史：已婚，育2女，体健。 家族史：无特殊 还需完善的检查有： 胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加，左 侧气胸 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚 肺功能检查：FEV1/FVC% 51 肝功能检查：白蛋白30gL，肾功能正常 痰培养及药敏：肺
8、炎链球菌，对青霉素、头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感提问二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 （AECOPD） 诊断依据有哪些？ 诊断依据： 老年男性，病程长，13年反复咳嗽、咳痰症状 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低， 可闻及少量细湿啰音体征 吸烟史20多年，每天20支 血常规WBC 29.6109 L，N 93.8% ，HGB 173gL 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 肺功能检查：FEV1/FVC% 51% 2、型呼吸衰竭 根据动脉血气结果（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg，
9、PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmolL，SPO2 79% 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些？ 诊断依据： 老年男性，病程长，有慢性咳嗽、咳痰史13 年，活动后气促、心累症状5年病史。 有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，有双下 肢水肿的体征。 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚。 4、左侧气胸 诊断依据有哪些？诊断依据： COPD病史 体格检查：气管向右侧移位，左上肺叩诊 鼓音 胸片显示：左侧气胸提问三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？1、保持呼吸道通畅2、给氧，必要时呼吸机辅助呼吸。3、积极控制感染4、胸腔穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。5
10、、适当使用利尿剂，注意电解质情况。6、营养支持提问四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施措施1、气体交换受损：与通气不足，肺泡面积减少 有关。主要护理措施： 病人绝对卧床休息，采取半卧位或坐位，避免 用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。 吸氧：采取较高浓度的吸氧，保证SpO2在90%以上，观察氧疗效果。 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药，观察疗效 和副作用。 病情观察：观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度， 用药后有无改善。监测动脉血气分析。 病情好转后，指导呼吸肌功能锻炼。 2、清理呼吸道无效：与痰液量多，粘稠，咳痰无力有关。THANK YOUSUCCESS202
11、2-4-12可编辑主要护理措施：（1）保持病室安静、整洁、舒适，温度1820，湿度 50%60%。（2）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜 色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。（3）遵医嘱使用抗生素和祛痰药，观察疗效和副作用。（4）保持呼吸道通畅：（5）鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食，避免进 食含糖高的食物，避免产气食物，如豆类，汽水等。 保持呼吸道通畅的措施： 指导病人适量饮水。 遵医嘱每天进行超声雾化吸人，可加入化痰药。 指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起、就寝前。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳痰
12、的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注意口腔护理。 护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流。 必要时机械吸痰。3、体温过高：与肺部感染有关。（1）遵医嘱采用适当的方法降温。（2）卧床休息，减少活动，保持室内空气新鲜，每日开窗 通风2次，每次15-30min，并注意保暖。（3）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质食物，鼓励少量多餐，鼓励病人适量饮水。（4）保持清洁与舒适：加强口腔护理，在晨起、餐后、 睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，加强皮肤护理： 防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。（5）病情观察：观察体温，一般每日测体温4次，并观察 其热型及临床过程，伴随症状、
13、治疗效果等。4、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关。主要护理措施：（1）保持环境清洁舒适，增加食欲。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质食物，鼓励少量多餐。（3）遵医嘱静脉使用氨基酸，脂肪乳等静脉营养 药物。（4）协助病人床上适当翻身，促进消化。5、体液过多：与心排血量减少有关。（1）观察并准确记录患者24h出入液量。（2）遵医嘱适当使用利尿剂，观察电解质变化。（3）限制钠盐摄入，每天3g。（4）输液时控制输液量和输液速度，并观察病人 有无心衰的表现。6、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，双下肢水肿有关。（1）保持床单位整洁、平整、干燥。（2）协助病人床上翻身，每2h
14、一次。（3）骨突部位采用3M透明敷贴保护。（4）观察有无受压部位皮肤破损。（5）增加营养。7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 讨论具体措施病例介绍-2 患者男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意识障碍3天。 患者于20年前开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋，每年冬季好发，受凉或感冒后加重。每年咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咳大量白粘痰，间有黄痰，双下肢明显水肿，在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊。 既往自20岁开始吸烟，已戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。 查体：体温37.4，脉搏
15、120次/min，呼吸频率30次/min，血压130/70mmHg。体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作，球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、甲床紫绀明显，颈粗短，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊过清音，双肺散在干湿性罗音。心（-).腹部膨隆，肝脾未扪及。双下肢及身体低垂部位度可凹性水肿，无杵状指（趾）。 实验室检查：血常规：白细胞7.110109 9 L L，中性粒细胞，中性粒细胞0.790.79，血红蛋白，血红蛋白167g/L167g/L，血，血小板小板898910109 9 L.L.血气分析：（吸氧血气分析：（吸氧2L/min2L/min）时）时PH 7.29PH 7.29，PaCO2 106mmHgPaCO2 106mmHg， PaO2 44 mmHgPaO2 44 mmHg。LOGOLOGOhttp:/ 还需完善的检查有：还需完善的检查有：v 胸片检查胸片检查v 心电图检查心电图检查v 肺功能检查肺功能检查v 肝肾功能检查肝肾功能检查v 痰培养及药敏实验痰培养及药敏实验v 中枢神经系统评价中枢神经系统评价LOGOLOGOhttp:/ YOUSUCCESS2022-4-12可编辑
